經(jīng)頸內(nèi)靜脈輸液港植入術(shù)中導(dǎo)管置入深度與身高的相關(guān)性分析

劉 維 天津市腫瘤醫(yī)院空港醫(yī)院乳腺腫瘤外科 300060

植入式靜脈輸液港(Implantable venous access port，IVAP)技術(shù)又稱Port植入式給藥裝置，通過將導(dǎo)管和藥盒埋植于患者皮下組織，把復(fù)雜的深靜脈、腹腔或脊柱的藥物輸注變?yōu)楹唵蔚钠は麓┐蘙1]。因其安全、簡便、更高的生活便利性等優(yōu)勢，在采血、抗生素治療、輸血、腸外營養(yǎng)及腫瘤化療等領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，是長期血管通路的最佳選擇。但靜脈港導(dǎo)管留置期間導(dǎo)管破裂、移位、外滲、血管栓塞、感染等并發(fā)癥的發(fā)生，限制了此項技術(shù)的推廣[2]。有些患者甚至可能出現(xiàn)心臟穿孔、心包填塞等致命性并發(fā)癥，危及生命。有研究[3]表明，靜脈港并發(fā)癥的發(fā)生雖受多種因素影響，但與導(dǎo)管末端置入位置密切相關(guān)。目前臨床普遍推薦上腔靜脈與右心房交界為導(dǎo)管尖端的理想置入位置，術(shù)中采用C臂機透視調(diào)整IVAP導(dǎo)管尖端至理想深度，但C臂機透視會延長手術(shù)時間，增加患者的感染概率[4]。因此，需找到更加簡便的導(dǎo)管植入深度預(yù)測方法，本文以患者身高、體質(zhì)量、BMI為切入點，探討其與置入深度的相關(guān)性，并總結(jié)出理想的置管深度簡易計算公式，為IVAP工作提供參考。

1 對象與方法

1.1 觀察對象 回顧性分析我院2017年7月—2018年10月成功行頸內(nèi)靜脈IVAP的108例患者的臨床資料，年齡(47.78±9.32) 歲，TNM分期Ⅰ期19例、Ⅱ期47例、Ⅲ期26例、Ⅳ期16例。納入標準: 年齡>18歲；無明顯營養(yǎng)不良；經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入途徑，符合IVAP適應(yīng)證。排除標準: 經(jīng)鎖骨下IVAP患者，IVAP導(dǎo)管未1次置管成功者，術(shù)后未采用胸部X光片確認導(dǎo)管位置者?；颊咝g(shù)前簽署知情同意書，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 采用巴德IVAP及穿刺套件，囑咐患者采取仰臥位，頭偏向左側(cè)，麻醉后在型號Sonosite 1020 plus超聲引導(dǎo)下行頸內(nèi)靜脈穿刺；以患者胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭與鎖骨上緣三角頂點為穿刺點；從穿刺口做一橫切口，達到皮下組織層，放置皮膚擴張器后置入注滿肝素鹽水的導(dǎo)管，醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗確定導(dǎo)管深度；取患者鎖骨下2～3cm位置進行囊袋制作；測試囊袋深度、張力及時調(diào)整大?。粚?dǎo)管經(jīng)皮下隧道連接底座。IVAP植入完成后行胸部正位片明確導(dǎo)管尖端位置，有無導(dǎo)管異位、氣胸。本研究導(dǎo)管尖端均經(jīng)X線證實在第6～8后肋。

1.3 數(shù)據(jù)收集 (1)記錄患者身高[H(cm)]，以穿刺點計患者IVAP導(dǎo)管植入深度A，術(shù)后胸部X線測量IVAP導(dǎo)管頭端與患者氣管隆突之間的距離a(cm)，導(dǎo)管頭端低于隆突計為正值，高于時計為負值，IVAP導(dǎo)管理想植入深度B(cm)=A(cm)-a(cm)+2，分析實際植入以及通過傳統(tǒng)身高公式1(L=H/10)、預(yù)測公式2(L=0.88×H+1.8)、預(yù)測公式3(L=0.06×H+4),導(dǎo)管置入深度在理想范圍內(nèi)的比例。(2)采用回顧性分析，將納入的62例患者的臨床資料，詳細記錄患者性別、年齡、身高、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、診斷、置入深度以及臥位胸部X線正位片，并對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，總結(jié)出理想的置管深度簡易計算公式。

1.4 數(shù)據(jù)質(zhì)量控制 (1)調(diào)查對象選取嚴格遵從納入標準；(2)患者導(dǎo)管置入深度、身高測量均由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)、擁有專業(yè)知識背景的護士，掌握測量技巧，且熟悉每個測量環(huán)節(jié)，嚴格按照測量標準進行；(3)調(diào)查數(shù)據(jù)由課題組的護士進行雙人錄入，并在數(shù)據(jù)錄入后核查，及時發(fā)現(xiàn)問題數(shù)據(jù)并查對原始數(shù)據(jù)后修改，確保數(shù)據(jù)庫中錄入的數(shù)據(jù)和原始數(shù)據(jù)一致；(4)數(shù)據(jù)分析，采用合理統(tǒng)計分析方法。

2 結(jié)果

2.1 傳統(tǒng)身高公式與實際導(dǎo)管置入深度驗證 通過傳統(tǒng)身高公式1、預(yù)測公式2、預(yù)測公式3,導(dǎo)管置入深度在理想范圍內(nèi)比例為75%、72.22%、62.96%，實際植入深度在理想范圍內(nèi)比例為91.67%，有統(tǒng)計學(xué)意義差異(P<0.05)。見表1。

表1 實際導(dǎo)管置入深度與傳統(tǒng)公式驗證比較

2.2 導(dǎo)管置入深度與患者身高的回歸分析 經(jīng)頸內(nèi)靜脈IVAP的導(dǎo)管深度與患者身高呈正相關(guān)(t=6.344，P=0.000)。見表2。

表2 導(dǎo)管置入深度與患者身高的回歸分析

2.3 相關(guān)性散點圖 圖表納入身高因素，以導(dǎo)管置入深度為因變量，經(jīng)左側(cè)、右側(cè)頸內(nèi)靜脈分別繪制散點圖，結(jié)果顯示左側(cè)頸內(nèi)靜脈IVAP置管深度與患者身高存在線性關(guān)系，兩變量皮爾遜相關(guān)系數(shù)為0.841；經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈IVAP置管深度與患者身高亦存在線性關(guān)系，兩變量皮爾遜相關(guān)系數(shù)為0.786(P<0.01)，故變量間相關(guān)性顯著。見圖1～2。

圖1 經(jīng)右頸內(nèi)靜脈IVAP置入導(dǎo)管長度與身高的散點圖

圖2 經(jīng)左頸內(nèi)靜脈IVAP置入導(dǎo)管長度與身高的散點圖

2.4 直線回歸方程 進一步分析建立直線回歸方程，計算得到經(jīng)右頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管置入深度(cm)=0.05×H(cm)+6.79，經(jīng)左頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管置入深度(cm)=0.06×H(cm)+6.18，采用模型法檢驗各系數(shù)r=0.841、0.786(P<0.001)，說明回歸方程有意義。

在基于身高這一生理數(shù)據(jù)前提下，對于行頸內(nèi)靜脈IVAP的患者通過上述公式預(yù)估計算出輸液港末端的大概位置，患者手術(shù)結(jié)束，再行胸片定位，得到結(jié)果導(dǎo)管末端處于上腔靜脈理想位置，見圖3。

行右頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管置入深度(cm)= 0.05×H(cm)+6.79。圖3a、b患者預(yù)估計算出輸液港末端置入深度分別為14.69,14.89，約15cm，為第7～8后肋間。術(shù)后行胸片定位顯示輸液港遠端均位于上腔靜脈內(nèi)。

圖3 IVAP術(shù)后胸部正位片

圖3c、d患者行右側(cè)輸液港植入術(shù)導(dǎo)管植入深度為15.04、15.29，預(yù)估計算出輸液港末端置入深度為第7～8后肋間。術(shù)后行胸片定位顯示輸液港遠端均位于上腔靜脈內(nèi)。

3 討論

3.1 靜脈輸液港導(dǎo)管的臨床應(yīng)用優(yōu)勢 國外使用輸液港較為普遍，IVAP帶有三向瓣膜結(jié)構(gòu)，可有效防止藥物返流，起始端及末端封閉，隱蔽性強，易維護，較外置的CVC及中心靜脈導(dǎo)管(PICC)優(yōu)點更明顯，具體表現(xiàn)為感染率低，日常生活不受影響，大大提高了患者的生活質(zhì)量，主要表現(xiàn)在不易感染，留置時間、沖管間隔時間長；減少對血管多次重復(fù)穿刺；患者可以洗澡及戶外劇烈活動，便于家庭護理，具有更高的生活便利性，更佳的生活質(zhì)量，非常適宜惡性腫瘤、腸外營養(yǎng)的長期及反復(fù)治療[5-6]。

3.2 精確地計算靜脈輸液港導(dǎo)管置入深度的迫切性 靜脈輸液港置管方法雖然優(yōu)點明顯，但隨著臨床應(yīng)用的增多，也出現(xiàn)了諸多并發(fā)癥，可致導(dǎo)管阻塞、手術(shù)取港或輸液外滲等不良后果。導(dǎo)管尖端置入是否達到理想位置，是后期出現(xiàn)并發(fā)癥的重要原因。若IVAP導(dǎo)管置入深度不足，尖端緊貼患者的上腔靜脈側(cè)壁，會因患者體位發(fā)生改變或心臟搏動致使尖端持續(xù)移位，對血管壁造成損傷，增加血栓形成概率[7-8]。Pittiruti等[9]回顧性分析5 400例多種途徑置管的患者，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管置入太深，如達到冠狀動脈，可能誘發(fā)心律失常，影響心臟功能。有研究[10]表明，導(dǎo)管尖端較為理想的置入位置為上腔靜脈與心房交界處，不良反應(yīng)最小。另有文獻報道，經(jīng)頸靜脈IVAP導(dǎo)管頭端置于患者的右心房入口處為最佳位置，可降低導(dǎo)管頭端輸注對上腔靜脈的損害。因此在進行IVAP植入時，需要在操作前更加精確地計算置管深度。目前有動態(tài)X線透視、B超、X線胸片、體表定位法等幫助判斷中心靜脈導(dǎo)管位置。但由于檢查有創(chuàng)性、增加感染風(fēng)險、輻射、技術(shù)有限性的限制，上述方法很難成為IVAP導(dǎo)管植入的常規(guī)定位方法[11]。因此，臨床上需要更加便捷又準確的置入深度的經(jīng)驗公式，為臨床醫(yī)生提供合適參考。

3.3 靜脈輸液港導(dǎo)管置入深度與身高相關(guān)性及簡易公式的設(shè)計 公式1、2、3是目前國內(nèi)報道較多的置入導(dǎo)管長度計算公式[12]。本文通過驗證后顯示，公式1、2、3仍有25%、27.78%、37.04%的患者未達到理想深度，且與本研究醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗植入的效果差異顯著，故通過傳統(tǒng)身高公式預(yù)測IVAP導(dǎo)管植入深度存在一定的局限性。本文通過統(tǒng)計學(xué)分析，明確了經(jīng)頸內(nèi)靜脈IVAP的導(dǎo)管深度與患者身高呈正相關(guān)(P=0.000)。同時，左側(cè)與右側(cè)置管深度與身高的線性關(guān)系不同，其原因可能與右頸內(nèi)靜脈解剖結(jié)構(gòu)筆直，與頭臂以及上腔靜脈幾乎成一直線；而左側(cè)頸內(nèi)靜脈比較迂曲，行程較長，因此其置管長度與身高相關(guān)性存在差異。有研究[13]報道，根據(jù)經(jīng)驗右頸內(nèi)靜脈IVAP平均置管深度為12.8 (12～15)cm為宜。另一研究報道顯示，IVAP從穿刺點處置入導(dǎo)管深度右側(cè)為12～14cm為佳，左側(cè)為14～16cm，亦顯示左右兩側(cè)IVAP置管深度存在差異。此外，本文中，筆者對置管深度與身高進行直線性回歸分析，得到了經(jīng)兩側(cè)導(dǎo)管深度的最優(yōu)方程，經(jīng)右頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管置入深度(cm)=0.05×H(cm)+6.79，經(jīng)左頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管置入深度(cm)=0.06×H(cm)+6.18，采用模型法檢驗各系數(shù)r=0.841、0.786(P<0.001)，說明回歸方程有意義。因而術(shù)前可根據(jù)患者的身高，更準確估算出IVAP置管深度。

考慮與本研究納入樣本數(shù)不多、少數(shù)患者個體差異有關(guān)，今后將進行多中心大樣本研究，以期為臨床提供更全面的參考和指導(dǎo)意見。