輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)用于上尿路結(jié)石的療效觀察

年文博 楊 靜 甘肅省華亭市第一人民醫(yī)院 744100

上尿路結(jié)石是泌尿外科常見疾病，即腎和輸尿管結(jié)石[1]。經(jīng)調(diào)查，該病病因復(fù)雜，發(fā)病率偏高，且患者多系中壯年[2]。近年，輸尿管軟鏡技術(shù)不斷進(jìn)步，配套碎石設(shè)備日益完善，發(fā)展出輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)，促使上尿路結(jié)石微創(chuàng)治療再登新臺階。輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)具有術(shù)野清晰、創(chuàng)傷輕微、碎石效果佳等優(yōu)勢，但關(guān)于其適用范圍尚存爭議，較少嘗試用此術(shù)式治療直徑>2cm的上尿路結(jié)石患者[3]。本文將輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)用于上尿路結(jié)石中，以探討該手術(shù)的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2018年11月—2020年11月在本院行手術(shù)治療的上尿路結(jié)石患者100例，依據(jù)手術(shù)方式不同分成兩組。A組54例，男29例，女25例；年齡25～60歲，平均年齡(46.74±5.98)歲；結(jié)石直徑2.2～6.3cm，平均結(jié)石直徑(3.6±0.6)cm；結(jié)石位置：左側(cè)24例，右側(cè)30例。B組46例，男26例，女20例；年齡25～59歲，平均年齡(45.42±5.74)歲；結(jié)石直徑2.1～6.5cm，平均結(jié)石直徑(3.8±0.5)cm；結(jié)石位置：左側(cè)21例，右側(cè)25例。兩組以上臨床資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)檢查證實存在單側(cè)上尿路結(jié)石，結(jié)石直徑>2cm；②凝血功能正常；③符合手術(shù)指征；④患者依從性良好，均能配合完成臨床治療與隨訪。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在脊柱畸形、輸尿管狹窄等情況；②心、肝等功能不全；③患有精神疾患或存在認(rèn)知障礙、溝通障礙；④曾患有尿路結(jié)石、腎結(jié)石等。

1.3 方法 A組行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)。操作步驟：(1)給予持續(xù)硬膜外麻醉，患者均取截石位。(2)取輸尿管導(dǎo)管，于患側(cè)輸尿管準(zhǔn)確置入，改變體位至俯臥位，取高度適宜的小枕置于患者上腹部。(3)行超聲引導(dǎo)，穿刺目標(biāo)腎盞，穿刺成功后置入導(dǎo)絲，進(jìn)行穿刺通道擴張，退針并留置管鞘，建立經(jīng)皮腎鏡通道。(4)取輸尿管硬鏡，沿著導(dǎo)絲謹(jǐn)慎置入，探查結(jié)石位置，準(zhǔn)確定位后連接鈥激光碎石儀，開始碎石，設(shè)置功率<20W，與此同時需要配合使用NaCl溶液進(jìn)行持續(xù)沖洗，完全取出已粉碎的結(jié)石，經(jīng)檢查不存在結(jié)石殘留。(5)退鏡、鏡鞘，需要留置雙J管。B組行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)。操作步驟：(1)全麻，患者均取截石位(注意：術(shù)前1～2周已逆行留置雙J管的患者需要先退出雙J管)。(2)置入輸尿管硬鏡，確定輸尿管開口。(3)置入導(dǎo)絲(德國Urovision)，并沿其置入F14輸尿管導(dǎo)引鞘(美國COOK)，退出內(nèi)芯，置入P5纖維輸尿管軟鏡(日本Olympus)，行細(xì)致探查，準(zhǔn)確找到目標(biāo)結(jié)石，連接鈥激光碎石儀，低能量(0.8～1.0J)、高頻率(20～25Hz)碎石，碎石過程中行手工灌注法(由助手輕柔沖水灌注)以維持術(shù)野清晰，碎石后，大塊結(jié)石用COOK鎳鈦合金一次性套石籃取出，仔細(xì)查視，確保不存在結(jié)石殘留。(4)退鏡、鏡鞘，需要留置雙J管。兩組患者術(shù)后均給予抗感染、補液等，遵照醫(yī)囑定期復(fù)查尿路平片，適時退雙J管。

1.4 觀察指標(biāo) (1)比較一次性結(jié)石清除率、再次手術(shù)率。于術(shù)后次日行腎—輸尿管—膀胱攝影與CT檢查，統(tǒng)計一次性結(jié)石清除率。結(jié)石清除標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)查結(jié)果提示無碎石殘留，或殘留結(jié)石直徑<4mm，且無任何癥狀。(2)比較手術(shù)情況。統(tǒng)計各組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間。(3)比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率。記錄兩組感染、造瘺口出血、發(fā)熱、石街等發(fā)生情況。(4)比較術(shù)后不同時間布氏舒適評分(BCS)及視覺模擬評分(VAS)。于術(shù)后4h、術(shù)后3d各評價1次，患者BCS得分越高，舒適度越高；VAS得分越高，疼痛感越明顯。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析使用SPSS23.0軟件處理。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗；計數(shù)資料用[n(%)]表示，行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一次性結(jié)石清除率、再次手術(shù)率比較 兩組一次性結(jié)石清除率、再次手術(shù)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.532，P=0.466>0.05)。見表1。

表1 兩組一次性結(jié)石清除率、再次手術(shù)率比較[n(%)]

2.2 兩組手術(shù)情況比較 B組手術(shù)時間及住院時間短于A組，術(shù)中出血量少于A組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)情況比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 B組并發(fā)癥總發(fā)生率低于A組(χ2=5.638，P=0.018<0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 兩組術(shù)后不同時間BCS評分及VAS評分比較 術(shù)后3d兩組BCS評分均高于術(shù)后4h，VAS評分均低于術(shù)后4h(P<0.05)；且術(shù)后4h、術(shù)后3d，B組BCS評分高于A組，VAS評分均低于A組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后不同時間BCS評分及VAS評分比較分)

3 討論

上尿路結(jié)石患者常見癥狀有血尿、尿痛等，絕大多數(shù)患者經(jīng)病史詢問、影像學(xué)檢查等即可確診，而在治療方面不僅需要盡快消除癥狀、保護(hù)腎臟，還需要準(zhǔn)確找到病因，通過制定干預(yù)策略防止復(fù)發(fā)[4-5]。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)等均是泌尿系結(jié)石的常用治療策略[6]。目前多推薦采用經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療結(jié)石直徑>2cm的上尿路結(jié)石，碎石效果好，術(shù)后結(jié)石殘留率低。輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)現(xiàn)已嘗試用于治療上尿路結(jié)石，然而其成功離不開手術(shù)操作醫(yī)師的技術(shù)與經(jīng)驗，注意事項總結(jié)如下：(1)因輸尿管軟鏡鏡體具有纖細(xì)、柔軟等特點，實際應(yīng)用時需謹(jǐn)慎操作，保持鏡體穩(wěn)定，以便精準(zhǔn)跟蹤到目標(biāo)腎盞。(2)輸尿管軟鏡鞘置入精準(zhǔn)，宜緩慢推進(jìn)，遇到阻力時勿暴力推進(jìn)；探查要細(xì)致、無遺漏。(3)行輸尿管軟鏡探查時，需善于調(diào)整手柄，確保順利進(jìn)鏡。

劉關(guān)羽等[7]回顧性分析了輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療的86例上尿路結(jié)石患者臨床資料，結(jié)果顯示：腎上盞、腎中盞、腎盂單發(fā)結(jié)石術(shù)后4周清除率均達(dá)100.0%，除此之外，腎下盞結(jié)石術(shù)后6周清除率達(dá)87.0%，多個腎盞結(jié)石術(shù)后6周清除率達(dá)83.3%。結(jié)合本文結(jié)果，提示輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)適用于治療上尿路結(jié)石，一次性結(jié)石清除率高，與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的效果較為接近，僅有少數(shù)患者需再次手術(shù)。分析原因可能是，輸尿管軟鏡能安全順利通過人體自然解剖通道，引導(dǎo)鈥激光碎石術(shù)實施，術(shù)野清晰，方便術(shù)者全面觀察結(jié)石分布情況，再利用鈥激光的光熱效應(yīng)精準(zhǔn)、有效擊碎目標(biāo)結(jié)石，碎石效果顯著，較少出現(xiàn)遺漏，故一次性結(jié)石清除率高。

本文結(jié)果表明，輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)用于上尿路結(jié)石臨床治療，手術(shù)時間短，術(shù)中出血少，且患者能盡早出院。分析原因可能是由于，輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)具備微創(chuàng)優(yōu)勢，手術(shù)操作簡化，手術(shù)速度與效率均提高，手術(shù)時間相應(yīng)縮短。狄激光屬于脈沖式激光，除了能有效粉碎(任何成分)結(jié)石外，還能夠精準(zhǔn)切割組織、迅速凝固止血，因此，輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)實施過程中出血量少。此外，由于狄激光組織穿透深度淺(不足0.5ram)，故安全性提升，能明顯降低對腎實質(zhì)與鄰近組織的損傷，基本不影響患者術(shù)后康復(fù)速度，能盡早出院。

本文結(jié)果顯示，B組并發(fā)癥總發(fā)生率低于A組(P<0.05)，提示輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)用于上尿路結(jié)石臨床治療安全性好。張春宏等[8]回顧性分析了接受輸尿管軟鏡鈥激光治療的上尿路結(jié)石患者150例的臨床資料，研究結(jié)果同樣肯定了輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)用于上尿路結(jié)石臨床治療的安全性。然而，受手術(shù)操作醫(yī)師的技術(shù)與經(jīng)驗等影響，患者仍有可能發(fā)生并發(fā)癥，因此，輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)圍術(shù)期可通過采取下述措施預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生：預(yù)先準(zhǔn)備好可能需要的搶救設(shè)備與藥物，如有異常能及時對癥處理，能有效應(yīng)對腔道沖洗液壓力驟然增高引起的發(fā)熱等；根據(jù)每位患者的實際手術(shù)效果擬定輔助治療策略，合理使用抗感染藥物能加快炎癥消除，合理使用輸尿管松弛藥物等能鞏固碎石效果。

本文結(jié)果顯示，術(shù)后4h、術(shù)后3d，B組BCS評分及VAS評分均優(yōu)于A組(P<0.05)，提示行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)，上尿路結(jié)石患者術(shù)后舒適度更高，疼痛感更輕。分析原因可能與輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢有關(guān)，輸尿管軟鏡質(zhì)地柔軟，在手術(shù)實施過程中基本上不會引起患者明顯的生理不適，更易被患者接受。

綜上所述，輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)用于上尿路結(jié)石患者，一次性結(jié)石清除率高，再次手術(shù)率、并發(fā)癥發(fā)生率低，手術(shù)時間、住院時間短，術(shù)中出血少，舒適度高，疼痛感輕。