腹腔鏡順行雙保前列腺癌根治術(shù)對(duì)前列腺癌患者效果及血清激素水平的影響

付 偉 佳木斯大學(xué)宏大醫(yī)院泌尿外科，黑龍江省佳木斯市 154002

前列腺癌是常見(jiàn)男性泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，發(fā)生于前列腺上皮組織。研究顯示，前列腺癌進(jìn)展較為緩慢，初期無(wú)具體癥狀，多數(shù)患者難以察覺(jué)。等到前列腺癌快速發(fā)展時(shí)，病情可能已經(jīng)進(jìn)展至較為嚴(yán)重階段[1]。根據(jù)腫瘤細(xì)胞起源，能夠?qū)⑶傲邢侔┓譃榍傲邢傧侔┮约捌渌Ｇ傲邢傧侔┲钙鹪从谙偕掀ぜ?xì)胞，該類在前列腺癌癥占比中可達(dá)95%。其他類型癌具體指移行上皮細(xì)胞癌(包括鱗癌、導(dǎo)管腺癌等)，占前列腺惡性腫瘤的5%[2]。目前來(lái)看，前列腺癌致病原因還未研究透徹，與多數(shù)惡性腫瘤相同，年齡、遺傳、環(huán)境、飲食、激素均可誘導(dǎo)發(fā)病。近年來(lái)，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平不斷發(fā)展，人們飲食習(xí)慣發(fā)生改變，前列腺癌發(fā)病率有所上升。臨床治療前列腺癌多以外科手術(shù)為首選方案，可通過(guò)手術(shù)切除前列腺、精囊，重建排尿通路，切除病灶淋巴組織等[3]。但傳統(tǒng)前列腺癌根治術(shù)創(chuàng)口大，對(duì)患者腸胃功能損害大，且極易引發(fā)術(shù)后尿道并發(fā)癥。腹腔鏡順行雙保前列腺癌根治術(shù)(LabNSRP)作為近年來(lái)新型治療手段，對(duì)機(jī)體功能有較好保障作用。本文以103例前列腺癌患者為觀察對(duì)象，探討LabNSRP應(yīng)用于前列腺癌治療對(duì)效果及血清激素水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年12月—2020年12月收治的前列腺癌患者103例，按簡(jiǎn)單隨機(jī)法分為對(duì)照組51例和觀察組52例。觀察組年齡39～85歲，平均年齡(62.19±8.98)歲；前列腺體積23～33cm3平均體積(27.60±2.30)cm3；腫瘤分期T2a24例、T2b19例、T2c9例；前列腺Gleason評(píng)分處于2～4分20例、5～7分25例、7分以上7例。對(duì)照組年齡39～83歲，平均年齡(62.59±8.70)歲；前列腺體積21～34cm3平均體積(27.41±2.47)cm3；腫瘤分期T2a22例、T2b17例、T2c12例；前列腺Gleason評(píng)分處于2～4分20例、5～7分26例、7分以上5例。兩組年齡、前列腺體積、腫瘤分期、前列腺Gleason評(píng)分等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷，入院經(jīng)活檢確診前列腺癌；②年齡處于30～85歲；③未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移；④屬前列腺腺癌；⑤預(yù)期壽命>5年；⑥手術(shù)指征明顯，無(wú)手術(shù)禁忌證；⑦選擇研究所用方案為治療方案；⑧了解研究利弊，屬知情參與，已簽署同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝腎功能異常、凝血功能障礙、嚴(yán)重精神疾病、其他惡性腫瘤；②影像學(xué)提示前列腺局部粘連嚴(yán)重；③伴隨其他泌尿生殖系統(tǒng)感染；④有既往前列腺手術(shù)史或近3個(gè)月內(nèi)有開(kāi)放性手術(shù)史；⑤屬神經(jīng)源性膀胱；⑥臨床資料缺失、檢查結(jié)果不清晰；⑦依從性差，拒絕術(shù)后1年電話、微信、門診隨訪。

1.3 方法 觀察組采用LabNSRP治療：氣管全麻，取仰臥位，足部高于頭部15°，下肢略微分開(kāi)。做一2.5cm縱行切口于臍下，將5mm Troca分別置入切口下方2cm以及腹直肌外側(cè)緣左右兩側(cè)，將8mm金屬套置入切口，建立人工氣腹，將壓力設(shè)為15mmHg(1mmHg=0.133kPa)。將5mm Troca放入左右兩側(cè)髂前上棘內(nèi)上方，后入路游離前列腺，精囊動(dòng)脈電凝處理，輸精管橫斷處理，使前列腺、直腸間間隙游離。前入路游離前列腺，免縫扎背深靜脈復(fù)合體(DVC)，將恥骨前列腺韌帶以及兩側(cè)筋膜暴露，剝離前列腺，保留神經(jīng)，保留前列腺表面11點(diǎn)～1點(diǎn)位置結(jié)締組織，分離前列腺后外方至膀胱結(jié)締組織，剝離前列腺與周圍組織，保留其周圍結(jié)構(gòu)。電凝切斷膀胱頸，牽拉尿管后切開(kāi)尿道壁。使前列腺兩側(cè)壁游離，前列腺血管蒂及包膜動(dòng)脈用超聲刀橫斷處理。使前列腺尖部游離，切斷軸端直腸尿道肌，采用可吸收線縫合膀胱尿道，檢測(cè)是否滲漏后留置導(dǎo)管引流。對(duì)照組采用腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)治療：氣管全麻，取平臥位，足部向上傾斜15°～30°，保證其高于頭部，下肢略微分開(kāi)。氣腹建立同上，后入路游離前列腺，精囊動(dòng)脈電凝處理，輸精管橫斷處理，使前列腺、直腸間間隙游離。前入路游離前列腺，縫扎DVC。于分離前列腺尖部時(shí)將背深靜脈復(fù)合體切斷，其余操作同上。

1.4 觀察指標(biāo) (1)臨床指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間。(2)術(shù)后1年復(fù)發(fā)概率：對(duì)所有患者進(jìn)行1年術(shù)后隨訪，記錄患者復(fù)發(fā)概率血清 PSA≥0.4μg/L記為復(fù)發(fā)。(3)性功能：術(shù)后1年以國(guó)際勃起功能評(píng)分(IIEF-5)評(píng)估患者性功能，含五項(xiàng)，每項(xiàng)最高得分為5分，總分25分。0～7分為重度功能障礙、8～11分為中度功能障礙、12～21分為輕度功能障礙、21分以上為無(wú)障礙。(4)血清激素水平：含促卵泡激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雙氫睪酮(DHT)、游離睪酮(FT)。于術(shù)前及術(shù)后5個(gè)月清晨空腹時(shí)靜脈采血2ml，常規(guī)分離血清后以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)FSH、LH、DHT、FT表達(dá)水平。(5)并發(fā)癥發(fā)生率：記錄術(shù)后患者出現(xiàn)尿路感染、尿漏、尿失禁、膀胱損傷的概率。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組腸功能恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，住院時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)后1年復(fù)發(fā)率比較 術(shù)后1年對(duì)照組有5例(9.8%)復(fù)發(fā)，觀察組有3例(5.8%)復(fù)發(fā)，兩組復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組IIEF-5評(píng)分比較 術(shù)前兩組IIEF-5評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1年，兩組IIEF-5評(píng)分均有升高，且觀察組升高程度更明顯(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組IIEF-5評(píng)分比較分)

2.4 兩組血清激素水平比較 術(shù)前兩組FSH、LH、DHT、FT表達(dá)水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后5個(gè)月，兩組FSH、LH、DHT、FT表達(dá)水平均升高，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組血清激素水平比較

2.5 兩組并發(fā)癥比較 103例患者中共計(jì)12例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為11.7%，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(χ2=6.704，P=0.010)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，前列腺癌在中老年男性中發(fā)病概率逐漸上升，80%的前列腺癌病例為65歲以上的男性[4]。數(shù)據(jù)顯示，2018年全球近有35.9萬(wàn)人死于前列腺癌，該病占男性惡性腫瘤死亡率的6.7%。前列腺癌患者早期無(wú)相應(yīng)特異性癥狀，但隨著病情發(fā)展，前列腺體增長(zhǎng)，尿道受到壓迫，出現(xiàn)排尿障礙、尿頻等現(xiàn)象，更有甚者累及血管神經(jīng)、精囊膀胱，出現(xiàn)性功能障礙，嚴(yán)重威脅機(jī)體健康[5]。臨床治療前列腺癌有手術(shù)、激素、化療方式，其中開(kāi)放性恥骨前列腺癌根治術(shù)被譽(yù)為早期前列腺治療金標(biāo)準(zhǔn)。但選擇手術(shù)作為治療方式不僅需要考慮腫瘤進(jìn)展，還需要幫助患者進(jìn)行功能重建。在傳統(tǒng)腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)中，雖然患者病灶可以被較好清除，生存時(shí)間得到一定延長(zhǎng)，但手術(shù)過(guò)程易對(duì)盆底血管神經(jīng)術(shù)造成損害，可導(dǎo)致患者術(shù)后泌尿及性功能出現(xiàn)障礙，生活質(zhì)量下降[6-7]。

隨著臨床技術(shù)不斷發(fā)展，醫(yī)務(wù)工作者對(duì)前列腺癌發(fā)病機(jī)制有了更深層次了解，通過(guò)對(duì)傳統(tǒng)腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)進(jìn)行改良，實(shí)現(xiàn)了可在保障病灶清除的同時(shí)，最大限度保護(hù)患者泌尿及性功能[8]。其中最大特點(diǎn)是保留DVC中血管神經(jīng)束，這意味著盆底筋膜損害減小。DVC位于前列腺尖部，含有陰莖背部靜脈、括約肌纖維等，是與恥骨前列腺韌帶、膀胱前側(cè)等組織功能組成的功能復(fù)合體。該結(jié)構(gòu)對(duì)機(jī)體控尿功能起重要作用。在常規(guī)腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)中，有效縫合DVC可以控制出血量，但因?yàn)樵摻M織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，與周邊牽連較多，對(duì)醫(yī)務(wù)人員手術(shù)能力要求極高，縫合不精準(zhǔn)即可引發(fā)術(shù)后尿失禁等并發(fā)癥，影響手術(shù)療效同時(shí)延長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間[9]。選LabNSRP方式治療時(shí)，因其有免縫合DVC特點(diǎn)，可避免不必要的出血，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)機(jī)體泌尿及性功能的保護(hù)。徐小涵等人[10]對(duì)57例前列腺癌患者行LabNSRP治療方式，發(fā)現(xiàn)其術(shù)中出血量并未有明顯增加，且避免了常規(guī)腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)缺陷。

本文結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均無(wú)顯著差異，且觀察組腸功能恢復(fù)時(shí)間更短。這說(shuō)明LabNSRP手術(shù)方式對(duì)機(jī)體損傷更小，是安全可行的手術(shù)方式。通過(guò)對(duì)患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，LabNSRP可較好地切除病灶組織，避免術(shù)后復(fù)發(fā)。本文結(jié)果顯示，觀察組患者性功能、激素水平改善程度均好于對(duì)照組，可能是因?yàn)長(zhǎng)abNSRP保留了機(jī)體血管神經(jīng)束，避免了提肛筋膜與前列腺包膜損傷，從而最大限度保障了患者性功能。此外,本文結(jié)果還顯示，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，與前期推測(cè)一致。進(jìn)一步證明了LabNSRP實(shí)施免縫合DVC可避免機(jī)體控尿功能失效，降低術(shù)后漏尿、尿失禁發(fā)生率。

綜上所述，LabNSRP可顯著提高前列腺癌患者治療效果，促進(jìn)患者機(jī)體功能恢復(fù)，改善其血清激素水平，降低術(shù)后漏尿、尿失禁發(fā)生概率，值得臨床推廣。