淚道置管防脫落盤的臨床應(yīng)用

張雅冰 張曉俊 薛信君

淚道阻塞性疾病是眼科的常見病，其病因可能有多種，如局部或全身的藥物毒副作用、眼瞼或結(jié)膜的慢性炎癥等[1]，因其主要癥狀為溢淚、溢膿，對患者的日常生活帶來很多不適感，且溢膿是內(nèi)眼手術(shù)的絕對禁忌證，故而需要手術(shù)解除淚道阻塞并常予以置管，防止淚道黏膜的粘連，保持淚道的長期通暢[2]，常用的手術(shù)方式之一是淚道內(nèi)鏡下淚道探通+淚道置管術(shù)，通過內(nèi)鏡可直接觀察到淚道情況，將淚道阻塞探通后，根據(jù)淚道阻塞部位不同，需要放置不同類型的淚道置管，對于前段淚道(淚小管及淚總管)的阻塞，最常選用的是U型淚道引流管，然而，臨床經(jīng)常發(fā)生以下兩個問題：(1)因術(shù)后患者護理不當而將淚道引流管自淚點拉出。據(jù)統(tǒng)計淚道置管提前脫出的發(fā)生率約為2.8%[3]。淚道置管拉出后處理困難，且因?qū)⒚摮龅闹霉芩突氐倪^程可能對淚道黏膜再次創(chuàng)傷而影響手術(shù)效果。(2)拔管時觀察到淚道置管滑脫至后鼻腔或口咽部，無法自行擤出，勾取淚道置管困難，損傷鼻腔黏膜造成出血，并給患者帶來疼痛不適感。針對這兩個問題，我們設(shè)計一種用鞏膜外墊壓的硅膠加壓帶制作的淚道防脫落裝置(專利號 ZL2019 2 0636629.3)：將淚道置管相對固定于鼻腔，進行臨床觀察，通過對2020年4～ 12月33例(40只眼)淚道阻塞性患者的術(shù)后情況進行分析?，F(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、對象

回顧性系列病例研究。2020年4～12月于南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科門診確診為淚道阻塞，并需要進行淚道內(nèi)鏡下淚道成形+置管術(shù)病例33例(40只眼)，平均年齡(56.72±5.36)歲。男性17例(21只眼)，女性16例(19只眼)。

二、方法

1．入選標準：門診診斷為淚小管或淚總管阻塞，并在我院性淚道內(nèi)窺鏡下淚道成形+置管術(shù)(U型淚道引流管)的病例。

診斷標準為：(1)患者主訴溢淚，即具有淚道阻塞的典型臨床癥狀；(2)淚道沖洗時，自上淚點沖洗，沖洗液原路返流或自下淚點返流，且無膿性分泌物溢出者。

2.排除標準：(1)排除淚小管炎、淚點膜閉，慢性淚囊炎及單純鼻淚管阻塞的患者；(2)排除術(shù)前因反復(fù)淚道沖洗、淚點擴張導(dǎo)致淚點、淚道撕裂的患者；(3)排除鼻竇CT發(fā)現(xiàn)有嚴重鼻中隔偏曲，外傷性淚道阻塞，鼻淚管骨性狹窄，鼻息肉等導(dǎo)致淚道阻塞的患者；(4)排除有眼瞼外翻，瞼球粘連，結(jié)膜炎、倒睫等疾病引起的溢淚癥的患者；(5)排除嚴重的心肺疾病、凝血功能異常、霉菌性鼻炎等手術(shù)禁忌證；(6)術(shù)中淚道探查出現(xiàn)假道或淚道引流管未能順利置入的患者予以排除。

3.器械設(shè)備：(1)淚道內(nèi)鏡系統(tǒng)：ENDOGNOST內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，型號PD-ZS-0084，德國POLYDIAGNOST公司。(2)淚道微型鉆：專業(yè)高速微型鉆系統(tǒng)。(3)淚道置入物：由山東福瑞達醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)制作的淚小管引流管。(4)防脫落盤：由硅膠墊制成直徑約5 mm的小圓盤。防脫落盤的直徑為5 mm，厚度為1 mm，且具有固定硅膠管的兩個孔道(圖1，2)。

圖1 防脫落盤的結(jié)構(gòu)，硅膠片上預(yù)留兩個道孔

4.手術(shù)方式：(1)術(shù)前準備：入院后完善相關(guān)術(shù)前檢查，包括心電圖、胸部CT、鼻竇CT、生化全套、凝血常規(guī)、輸血常規(guī)、血尿糞常規(guī)，術(shù)前請耳鼻喉科會診檢查鼻腔情況，排除嚴重的鼻中隔偏曲、鼻息肉等手術(shù)禁忌證，詳細詢問病史，排除有淚道系統(tǒng)外傷史、淚道手術(shù)史，年輕女性患者需排除生理期。

術(shù)前手術(shù)部位的準備：術(shù)前3 d用可樂必妥滴眼液滴眼4次/d以清潔結(jié)膜囊; 鹽酸羥甲唑啉噴霧劑噴鼻2次/d以收縮鼻黏膜及血管。術(shù)前1 d剪鼻毛，清潔鼻腔。術(shù)前30 min丁卡因+麻黃堿混合液的棉簽收縮同時麻醉鼻黏膜。

(2)淚道內(nèi)鏡下行淚道探通: 常規(guī)消毒鋪巾,2%利多卡因篩前、眶下神經(jīng)阻滯麻醉，淚點擴張器擴大上下淚點,淚道內(nèi)鏡從已擴張的淚小點垂直進入,沿著淚小管方向邊行進邊觀察,動態(tài)下觀察淚道黏膜情況,發(fā)現(xiàn)因非特異性炎癥導(dǎo)致纖維化的疤痕組織[4]，使用淚環(huán)鉆打通淚道阻塞部位。打通后繼續(xù)觀察，全段通暢后推注器注入生理鹽水，患者自覺有液體流入咽部。

(3)置入U型淚道引流管(我科室獨創(chuàng)的雙套環(huán)置管術(shù)[5])：用帶記憶鋼絲的探針沿淚道走行自上淚小點進入鼻淚管后，向下推送記憶鋼絲至鼻腔。導(dǎo)絲鉤垂直進入鼻腔，滑入下鼻道勾出記憶鋼絲，將單股引導(dǎo)線對折傳入記憶導(dǎo)絲兩股之間，再將記憶鋼絲向上拉回，鋼絲完全拉入探針后，再將探針拉出淚道，此時連同雙股牽引線一并拉出。將淚點處牽引線和鼻腔處牽引線固定在一起防止從淚道內(nèi)滑脫。同法將牽引下自下淚點拉出。將淚道引流管分別套入上下淚點處的牽引線內(nèi)，涂抹泰利必妥眼藥膏潤滑淚道引流管后，牽拉鼻腔處的牽引線，將淚道引流管自淚道順行拉入，最后自鼻腔拉出。

(4)固定淚道引流管：利用帶記憶鋼絲的探針將用雙股牽引線分別從脫落盤的兩孔處穿出，使防脫落盤上留有兩根雙股牽引線套環(huán)。將鼻腔中的淚道引線管的兩頭分別穿入兩根雙股牽引線的套環(huán)中，利用套環(huán)分別將淚道引流管的兩頭穿入防脫落盤。調(diào)整防脫落盤的位置置于鼻腔，詢問患者鼻腔有無明顯不適感及摩擦感，調(diào)整好內(nèi)眥處U型置管的位置和松緊度，將淚道引線管兩頭縫扎，剪去多余的引流管，將尾端置入鼻腔內(nèi)(圖2)。

相較于常規(guī)護理干預(yù),對預(yù)防接種兒童采取綜合性護理干預(yù)能有效提升接種質(zhì)量。綜合護理干預(yù)通過建檔、健康宣教、仔細核查信息、提供良好接種環(huán)境等各種措施,為接種患兒提供綜合性、整體性的護理服務(wù)[4-5]。

(5)術(shù)后處理及隨訪：術(shù)后常規(guī)告知不可用力擤鼻、保護內(nèi)眥處的淚道置管，禁止拉扯內(nèi)眥處的硅膠管，局部應(yīng)用可樂必妥滴眼液4次/d，鹽酸羥甲唑啉噴霧劑噴鼻2次/d，術(shù)后沖洗淚道2周/1次,術(shù)后3個月可考慮拔管,堵塞嚴重者可延至6個月拔管。拔管后繼續(xù)沖洗淚道1個月/次,持續(xù)1個月。拔管后隨訪3～6個月。術(shù)后隨訪觀察有無鼻腔出血、鼻腔異味、淚道置管的位置，淚道沖洗是否通暢。

結(jié) 果

一、淚道置管脫出及是否需要二次手術(shù)復(fù)位硅膠管

發(fā)生淚道置管脫出3只眼(7.5%)，無需要二次手術(shù)病例?；颊咝g(shù)后淚道置管仍有脫出，但臨床觀察發(fā)現(xiàn)，患者淚道置管脫出的長度(圖3)明顯較未放置防脫落盤的患者(圖4)短，當硅膠管脫出后，患者擤鼻后，鼻腔內(nèi)可見淚道置管的尾端，牽拉尾端即可將淚道置管還原正常位置(圖5)。而未放置防脫落盤的患者脫出長度較長，尾端打結(jié)處被拉至淚囊內(nèi)，無法將置管擤出，鼻腔內(nèi)也無法看到淚道置管的尾端，需二次手術(shù)還納置管。

圖3 放置防脫落盤只有部分硅膠管脫出 圖4 放置防脫落盤復(fù)位硅膠管操作簡單 圖5 未放置防脫落盤硅膠管完全拉出

說明淚道置管防脫落盤可以有效防止淚道置管脫出后牽拉過長，避免二次手術(shù)復(fù)位硅膠管。

二、鼻腔出血

術(shù)后有個別患者發(fā)生鼻腔出血3只眼(7.5%)，發(fā)生鼻出血的時間均為術(shù)后前3 d，考慮主要原因為手術(shù)創(chuàng)傷，經(jīng)止血藥物應(yīng)用后出血逐漸停止。無持續(xù)出血的患者，無1例患者有鼻腔嚴重異物感的主訴，防脫落盤置于鼻腔并未對鼻腔黏膜有損傷作用。

三、拔管困難

無撥管困難病例。因防脫落盤具有一定體積，避免因用力吸鼻將淚道引流管吸入后鼻腔，拔管時鉤子可輕松觸碰到體積較大的防脫落盤，順勢可將置管脫出鼻腔。

發(fā)生淚道切割1只眼(2.5%)。淚道切割的原因分析：(1)患者淚點彈性差，術(shù)中擴張淚點時引起淚點黏膜撕裂，下鼻甲肥大擠壓淚道置管逐漸收緊，對淚道有切割作用。(2)術(shù)中調(diào)節(jié)淚道置管過緊，淚道置管機械切割淚道。(3)在術(shù)中如探針未達淚囊部位，便過早垂直下推探針，容易造成淚點的損傷。術(shù)后門診復(fù)診時，不正確的淚道沖洗手法會引起淚點劈裂，建議避免使用較細、前段較短的淚道探針[6]。

五、治愈率

根據(jù)術(shù)后淚道沖洗結(jié)果， 術(shù)后治愈率達92.5%，共3只眼患者拔管后仍有溢淚，淚道沖洗仍有沖洗液返流。硅膠管的置入可能引起肉芽組織的增生[7]，淚道堵塞部位的不同，影響淚道環(huán)鉆探通淚道阻塞+淚道引流管置入術(shù)的成功率，遠端單管堵塞癥狀緩解程度最高，其次是遠端雙管梗阻、常見梗阻和近端梗阻[8]。手術(shù)淚道阻塞手術(shù)的主要原因是假道的形成，與手術(shù)過程中換鉆損傷淚道管壁所致，術(shù)中必須在窺鏡下觀察下沿原管道推進[9]。

討 論

U型淚道引流管的置入廣泛應(yīng)用于前段淚小管(包括淚點膜閉、淚小管及淚總管的堵塞)的淚道微創(chuàng)手術(shù)中，它可以充分擴張淚道，硅膠材質(zhì)刺激性小,組織相容性好，可以防止術(shù)后新產(chǎn)生的創(chuàng)面形成疤痕組織，防止淚道管壁黏連或重新堵塞，有利于淚道被探通后重新形成光滑的黏膜通道[10]。術(shù)后需帶管3～6個月，這個時期臨床工作中經(jīng)常有患者不能配合妥善忽略淚道引流管，常見的原因：術(shù)區(qū)不適感逐漸減輕消失，流淚癥狀緩解，忽視了引流管的存在；睡夢中、飲酒后意識狀態(tài)不清，揉眼不慎將引流管揉出；因此術(shù)后應(yīng)反復(fù)對患者進行保護淚道置管的宣教。

在實際工作中我們常遇到的淚道置管脫出的情況有：(1)患者不慎將內(nèi)眥處的硅膠管拖出，導(dǎo)致U型管全部被牽拉出，而U型管的尾端卡頓在淚總管處。更有甚者會將硅膠管拉出段剪去，發(fā)生此類事件處理起來非常棘手。首先，U型管的節(jié)已被拉入淚囊中，無法從鼻腔勾出。其次，因淚道黏膜和硅膠管壁都非常光滑，自淚點將硅膠管原路還納回去也比較困難，即使利用無齒鑷將硅膠管一點一點推送回去，由于淚道置管被過度牽拉，推送回來的硅膠管也堆積在淚囊區(qū)，一方面容易引起淚囊的炎癥，另一方面硅膠管很容易再次脫出，這些情況下時候需要二次手術(shù)將U型管放回。如已將淚道硅膠管拉出斷剪去，將無法通過微創(chuàng)手術(shù)放回，只能暫時保守處理，因淚道引流管殘端長期存在于淚囊處，從而引起淚囊炎，只能進行淚囊鼻腔吻合術(shù)，這樣一來，不但給患者帶來更多的手術(shù)創(chuàng)傷，影響手術(shù)效果，而且還會增加患者額外的治療費用。儲兆東[11]、Chu[12]利用導(dǎo)絲引入雙股絲線，打結(jié)與硅膠管形成互扣環(huán)，然后牽拉絲線，將硅膠管牽拉復(fù)位。對于硅膠管從內(nèi)眥處完全脫出并合并斷裂的患者，采用自硅膠管所在的淚道利用導(dǎo)絲引入“n”行雙股絲線，利用絲線纏繞在斷裂的硅膠管上，套牢后將硅膠管自鼻腔牽拉出來。對于有些患者將硅膠管完全牽拉出，并自淚點處剪去暴露在淚點外的全部硅膠管，這種情況并沒有留給醫(yī)生可保守操作的條件，可處理的辦法有：(1)行外路皮膚切開取出。這種操作既有創(chuàng)傷，并且會留下皮膚疤痕，患者很難接受。(2)姑息將剩余斷端遺留在淚囊中，如后期發(fā)生淚囊炎，需行經(jīng)皮膚做切口的淚囊鼻腔吻合術(shù)，術(shù)中取出斷端。(3)患者用力吸氣或者患有鼻炎、下鼻甲肥大的情況下，U型管尾端的節(jié)可能藏匿于肥厚的下鼻甲處，造成拔管困難，有時借助鼻內(nèi)鏡也未必可以看到U型管的位置，反復(fù)嘗試勾出硅膠管可能導(dǎo)致鼻腔出血。有的患者反復(fù)嘗試仍無法勾出，需耳鼻喉科協(xié)助取管，增加了患者的痛苦和門診費用，增加醫(yī)患糾紛的風險。Shannath L.Merbs[13]在淚小管斷裂術(shù)中，預(yù)留節(jié)扣，防止淚道置管脫落，然而這種方法不適用于淚道阻塞。我們設(shè)計的防脫落盤，厚度為1 mm，直徑為5 mm，因此不會滑入鼻腔深處。硅膠材質(zhì)、邊緣光滑，可實現(xiàn)固定、不脫位、不粘連的作用，患者異物感較弱。淚道引流管置入淚道后，經(jīng)鼻淚管穿出，然后穿出防脫落盤的兩個孔道，最后將淚道引流管兩端打結(jié)固定，如淚道引流管被意外牽引時，防脫落盤被拉倒鼻淚管下端管口處，因防脫落盤直徑大于鼻淚管直徑，故防脫落盤可將淚道引流管的結(jié)扣限制在鼻淚管下端的鼻腔內(nèi)，淚道引流管也就不會完全從內(nèi)眥脫出，即使患者不慎牽拉淚總管，因防脫落盤的限制，淚道引流管的接扣不會被牽拉入淚囊，仍被限制在鼻腔內(nèi)，此時只需勾取鼻腔內(nèi)的淚道引流管，將引流管牽拉回正常位置即可。

綜上所述，利用淚道置管防脫落盤的內(nèi)固定法可以有效防止淚道置管脫落，可以幫助臨床醫(yī)師方便快捷取出硅膠管，同時減少二次手術(shù)創(chuàng)傷的風險，減少患者的費用，值得臨床推廣。