微視野計(jì)在白內(nèi)障中的臨床應(yīng)用研究進(jìn)展

陳萱 武志峰

微視野是在評(píng)估視網(wǎng)膜敏感度的同時(shí)也能直接檢查眼底的快速、安全、無(wú)創(chuàng)的心理物理學(xué)檢查方法。微視野計(jì)可以將視網(wǎng)膜形態(tài)與功能結(jié)合分析,并且其眼位追蹤系統(tǒng)可提高偏心固視及固視不穩(wěn)定患者的測(cè)量穩(wěn)定性,是視力、視野等其他視功能指標(biāo)的良好補(bǔ)充。隨著研究的不斷深入,其已應(yīng)用于年齡相關(guān)性白內(nèi)障、年齡相關(guān)性黃斑變性(age-related macular degeneration，AMD)、糖尿病視網(wǎng)膜病變、孔源性視網(wǎng)膜脫離、黃斑裂孔、視網(wǎng)膜色素變性、中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變、Stargardt病等眼底疾病并發(fā)揮出一定作用,但其臨床應(yīng)用價(jià)值還有待進(jìn)一步探討。本綜述主要針對(duì)微視野計(jì)在年齡相關(guān)性白內(nèi)障中的臨床應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行闡述。

一、微視野的技術(shù)演變

第一臺(tái)微視野計(jì)SLO 101(德國(guó)Rodenstock公司)以紅外線作為光源檢查眼底，克服光線對(duì)功能檢查的干擾，將視網(wǎng)膜眼底結(jié)構(gòu)和功能相關(guān)聯(lián)[1，2]。但由于該檢查是一種半自動(dòng)視野檢查，并且缺乏眼位追蹤系統(tǒng)，所以目前已經(jīng)不再使用。因此，MP-1(意大利Nidek Technologies公司)在這兩個(gè)方面進(jìn)行了改進(jìn)，可對(duì)固視不穩(wěn)定或偏心固視的患者進(jìn)行快速有效的功能性眼底檢查，并且具有較好的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性[3-5]。MP-3則具有更寬的動(dòng)態(tài)范圍，可以測(cè)量0～34 dB之間的視敏度[6]。Optos OCT/SLO(英國(guó)Optos公司)將相干光層析成像術(shù)(optical coherence tomography angiography, OCT)與微視野相結(jié)合，具有將視網(wǎng)膜功能障礙與相應(yīng)的超微結(jié)構(gòu)相關(guān)聯(lián)的優(yōu)點(diǎn)[7]。黃斑功能評(píng)估儀((macular Intergrity Assessment，MAIA)(意大利CenterVue公司)不僅可以檢測(cè)到MP-1無(wú)法檢測(cè)到的微小變化，具有較好的靈敏，而且具有較大動(dòng)態(tài)范圍(20～36 dB)，可以用于AMD的早期檢測(cè)[8]。MAIA眼底成像方法已經(jīng)從傳統(tǒng)的紅外攝像機(jī)轉(zhuǎn)變?yōu)楣步咕€掃描系統(tǒng)[9]，進(jìn)一步提高了眼底圖像的分辨率。為了獲得更準(zhǔn)確的跟蹤區(qū)域，MAIA的分辨率已經(jīng)由MP-1的128×128像素進(jìn)階至1024×1024像素[10，11]。MAIA的這些性質(zhì)使其可用作評(píng)價(jià)眼科疾病視功能的有力工具。微視野技術(shù)仍在不斷地有效演變。

二、微視野在白內(nèi)障中的臨床應(yīng)用

(一)不同類(lèi)型白內(nèi)障的評(píng)估結(jié)果

Richter-Mueksch等[12]將白內(nèi)障患者分為四組：核性白內(nèi)障、皮質(zhì)性白內(nèi)障、后囊膜下白內(nèi)障(posterior subcapsular cataract，PSC)和混合性白內(nèi)障，然后對(duì)患者進(jìn)行微視野檢查(此研究使用MP-1微視野計(jì))，微視野檢查是評(píng)估視網(wǎng)膜病變敏感度閾值的有效手段。本研究的目的最終是調(diào)查三組白內(nèi)障，即皮質(zhì)型、核型或后囊膜下型白內(nèi)障是否會(huì)對(duì)微視野檢查的評(píng)估有所影響。最后研究發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障密度與黃斑敏感度高度相關(guān)：后囊下白內(nèi)障患者的對(duì)比敏感度、眩光和閱讀能力的改變比核性和皮質(zhì)性白內(nèi)障患者更嚴(yán)重；每增加一次后囊混濁(posterior capsular opacity，PCO)評(píng)分，這些患者的微視野可減少1 dB。Varga等[13]還發(fā)現(xiàn)PCO評(píng)分與PCO引起的最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)下降和PCO引起的黃斑敏感度喪失有很好的相關(guān)性。然而，在Richter-Mueksch等研究的后囊下白內(nèi)障患者中，微視野檢查結(jié)果優(yōu)于BCVA估計(jì)的結(jié)果。這可能與后囊下白內(nèi)障的不均勻混濁有關(guān)，這些混濁通常在中央非常明顯，但在周邊變淺。

Richter-Mueksch等沒(méi)有進(jìn)行白內(nèi)障摘除后的測(cè)量，因此Stefan Palkovits等[14]在此研究的基礎(chǔ)上，也將白內(nèi)障患者分為3組：核性白內(nèi)障、皮質(zhì)性白內(nèi)障或后囊膜下白內(nèi)障，目的在于評(píng)估視網(wǎng)膜敏感度手術(shù)前后的變化(此研究使用MP-3微視野計(jì))。結(jié)果顯示：白內(nèi)障摘除后視網(wǎng)膜敏感度增加，尤其是PSC組。

綜上所述，這些研究表明白內(nèi)障的存在和不同類(lèi)型對(duì)視網(wǎng)膜中央敏感度有很大的影響。尤其是在評(píng)價(jià)黃斑手術(shù)效果時(shí)，這些因素必須牢記在心。如果白內(nèi)障對(duì)AMD患者的這些測(cè)量結(jié)果有影響，則會(huì)導(dǎo)致微視野結(jié)果的不準(zhǔn)確。因此，在不知道白內(nèi)障會(huì)對(duì)檢查結(jié)果產(chǎn)生影響的情況下，若仍建議患者使用低視力輔助器進(jìn)行視力康復(fù)可能是完全不正確的治療方式。

(二)白內(nèi)障手術(shù)前的黃斑評(píng)估

手術(shù)是唯一根治白內(nèi)障的方法，其目的是改善視力。白內(nèi)障評(píng)估的關(guān)鍵部分之一就是視網(wǎng)膜檢查，因?yàn)橐暰W(wǎng)膜疾病的存在會(huì)對(duì)患者整體的視覺(jué)效果產(chǎn)生影響。限制白內(nèi)障手術(shù)后總體視覺(jué)效果的眼底疾病，例如黃斑前膜，黃斑水腫，全層黃斑裂孔或糖尿病性視網(wǎng)膜病變。白內(nèi)障手術(shù)后，上述的這些眼底疾病可能會(huì)進(jìn)一步惡化，這很有可能使患者以為是白內(nèi)障手術(shù)引起了視網(wǎng)膜的問(wèn)題。然而，隨著白內(nèi)障患者的晶狀體越來(lái)越混濁，更是很難通過(guò)生物顯微鏡檢測(cè)到細(xì)微的黃斑異常。另外，AMD和視網(wǎng)膜前膜(epiretinalmembrane，ERM)等細(xì)微的視網(wǎng)膜疾病對(duì)于考慮使用更為先進(jìn)的人工晶狀體的患者尤其重要[15，16]，未能識(shí)別出的視網(wǎng)膜疾病可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生做出錯(cuò)誤的決定，使原本期望值很高的患者產(chǎn)生疑惑，引發(fā)醫(yī)患矛盾。

傳統(tǒng)的檢查如對(duì)比敏感度、中心視野、視覺(jué)電生理都不能很好地反應(yīng)黃斑的功能狀態(tài)，相干光層析成像術(shù)(optical coherence tomograhpy,OCT)只能從解剖上解釋黃斑的功能狀態(tài)。目前，一直用于評(píng)估白內(nèi)障患者手術(shù)前黃斑結(jié)構(gòu)的是OCT，這是一種非侵入性、耐受性好，現(xiàn)階段廣泛應(yīng)用的技術(shù)，但最近文獻(xiàn)中有不少關(guān)于在計(jì)劃白內(nèi)障摘除的患者中，是否應(yīng)該常規(guī)使用OCT的爭(zhēng)議。研究主要集中于探討OCT在發(fā)現(xiàn)臨床上無(wú)法檢測(cè)到的黃斑疾病方面的效果。OCT可發(fā)現(xiàn)AMD的病變，但部分患者OCT發(fā)現(xiàn)的病變可能沒(méi)有功能上的意義。

Klyce等[17]研究發(fā)現(xiàn)微視野(研究中使用的是MAIA微視野)是唯一可以直接測(cè)量黃斑敏感度的測(cè)試，降低閾值百分比、固視穩(wěn)定性和固視漂移是黃斑功能障礙的有力預(yù)測(cè)因子，而不是通過(guò)OCT、眼底照相和超聲波等結(jié)構(gòu)性檢查來(lái)推斷這一點(diǎn)。但這項(xiàng)研究樣本量較少，需要后續(xù)更多的研究將微視野檢查結(jié)果與OCT等結(jié)構(gòu)性的檢查結(jié)果進(jìn)行比較，以確認(rèn)微視野檢查在白內(nèi)障患者篩查中的潛在應(yīng)用。

(三)白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)中人工晶狀體的選擇

白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)選擇傳統(tǒng)的單焦點(diǎn)人工晶狀體植入術(shù)后，許多患者仍需要借助眼鏡。因此，白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合多焦點(diǎn)人工晶狀體植入術(shù)興起，使患者擁有較為理想的遠(yuǎn)中近視力，滿(mǎn)足了患者對(duì)術(shù)后視力恢復(fù)的要求。但是多焦點(diǎn)人工晶狀體也有其相對(duì)禁忌證，最常見(jiàn)的情況即為黃斑變性和視網(wǎng)膜前膜[18]。

微視野檢查的優(yōu)勢(shì)在于可以檢測(cè)出輕度的黃斑功能損害。這有助于在白內(nèi)障手術(shù)前發(fā)現(xiàn)OCT等檢查儀器未發(fā)現(xiàn)的黃斑功能障礙，又或者是在存在異常視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)的情況下顯示正常的黃斑功能。在前者的情況下，例如，多焦點(diǎn)人工晶狀體已被證明會(huì)降低對(duì)比敏感度，當(dāng)這種對(duì)比敏感度再加上由于未發(fā)現(xiàn)的黃斑疾病導(dǎo)致的對(duì)比敏感度降低時(shí)，特別是在弱光的條件下，可能會(huì)導(dǎo)致患者的視覺(jué)功能顯著降低[19，20]。在后者的情況下，例如，由于OCT上顯示的病變，一些患者可能會(huì)被迫放棄選擇多焦點(diǎn)人工晶狀體，但可能這樣的病變?cè)诠δ苌喜⒉恢匾?，也就是說(shuō)，盡管有黃斑病變，但患者仍可能受益于多焦點(diǎn)人工晶狀體。

目前白內(nèi)障手術(shù)后，人們對(duì)視力的提高和常見(jiàn)白內(nèi)障癥狀的消失或顯著減輕的期望很高。這些癥狀很多，包括多云、模糊或昏暗的視力，夜視和夜間駕駛困難增加，對(duì)光線和眩光敏感，看到強(qiáng)光周?chē)摹肮鈺灐?，頻繁更換眼鏡或隱形眼鏡處方，色覺(jué)改變，以及單眼復(fù)視。選擇優(yōu)質(zhì)人工晶狀體的患者有更高的期望值；選擇多焦點(diǎn)人工晶狀體的患者可能希望提高未矯正的遠(yuǎn)、中、近視力。因此，白內(nèi)障手術(shù)后視力沒(méi)有明顯改善的患者感到沮喪是可以理解的。

三、分析白內(nèi)障術(shù)后微視野結(jié)果的改變

(一)分析白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合不同人工晶狀體植入術(shù)后視功能的改變

Salvatore等[21]對(duì)兩種非球面人工晶狀體-Tecnis ZCB00和Acrysof SN60WF進(jìn)行了視覺(jué)性能的比較，其中固視穩(wěn)定性和視網(wǎng)膜敏感度通過(guò)MP-1微視野計(jì)(意大利帕多瓦的Nidek Technologies)進(jìn)行測(cè)量。最終研究表明，在視網(wǎng)膜敏感度和固視穩(wěn)定性方面，Tecnis組和Acrysof組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但TECNIS人工晶狀體的前非球面設(shè)計(jì)使其在中高頻下具有更好的中間對(duì)比敏感度(MetroVISION系統(tǒng)在0.15 cd/m2的中間視光下測(cè)量)。盡管微視野計(jì)測(cè)量的視網(wǎng)膜敏感度和固視穩(wěn)定性在此研究中無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是會(huì)鼓勵(lì)研究者進(jìn)一步研究人工晶狀體的設(shè)計(jì)，例如，對(duì)不同品牌人工晶狀體的研究；對(duì)單焦點(diǎn)、多焦點(diǎn)人工晶狀體的視功能比較等，為患者提供更為優(yōu)秀的人工晶狀體，以改善白內(nèi)障手術(shù)患者的視覺(jué)質(zhì)量，提供更高的術(shù)后滿(mǎn)意度。

(二)分析超高度近視性白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)后視功能的改變

辜臻晟等[22]將患者根據(jù)眼軸長(zhǎng)度分為3組，即眼軸(axial length，AL)<29 mm，29～31 mm，>31 mm。利用MAIA微視野計(jì)(CenterVueS.p.A.v2.0，Italy)在暗環(huán)境矯正視力狀態(tài)下檢測(cè)的患者術(shù)后3個(gè)月的黃斑功能狀況，最主要的評(píng)價(jià)指標(biāo)是黃斑完整度(macular integrity，MI)、平均光敏感度閾值、固視穩(wěn)定性(fixation stability，F(xiàn)S)。最終研究顯示：3組黃斑完整度、固視穩(wěn)定性正常眼比例與眼軸無(wú)明顯關(guān)系，但平均光敏感度閾值正常眼比例隨著眼軸的延長(zhǎng)而下降。Mara微視野儀使用激光掃描顯微鏡，能夠在直視狀態(tài)下完成黃斑區(qū)解剖和功能的檢查，因此是檢測(cè)超高度近視伴發(fā)白內(nèi)障患者術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量的有效方法。

石婕等[23]也用同樣的微視野計(jì)研究發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜光敏感度(retinal light sensitivity，RS)與AL呈負(fù)相關(guān)，F(xiàn)S指標(biāo)(P1%、P2%、63%BCEA、95%BCEA)均與AL無(wú)相關(guān)性，但MI與AL成正相關(guān)。不過(guò)此研究按照屈光度進(jìn)行分組，即高度近視組(屈光度≤-6.00 D)、中度近視組 (-6.00 D<屈光度≤-3.00 D)、低度近視及正視組(-3.00 D<屈光度≤+0.50 D)3組。

除了高度近視，還有許多其他的研究者對(duì)各類(lèi)眼部疾病患者的白內(nèi)障術(shù)后視功能改變進(jìn)行了分析。利用微視野計(jì)從這中找出不同疾病白內(nèi)障術(shù)前術(shù)后視功能的變化，是很有必要的，讓眼科醫(yī)生對(duì)于患者術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量有清晰地認(rèn)識(shí)，從而使溝通更加準(zhǔn)確，使患者獲得更高的滿(mǎn)意度。

四、展望

微視野計(jì)在白內(nèi)障術(shù)前黃斑評(píng)估方面還可以有進(jìn)一步的發(fā)展，在人工晶狀體的選擇上，考慮它是否比OCT更有意義，還需要更多的研究來(lái)證明微視野檢查可以發(fā)現(xiàn)黃斑的功能異常。

微視野計(jì)的固視檢查能可靠地確定視網(wǎng)膜固視位置和定量分析固視穩(wěn)定性。施娟等[24]各選取120例白內(nèi)障患者分為對(duì)照組和觀察組，均進(jìn)行常規(guī)護(hù)理后觀察組于手術(shù)前15～30 min行固視訓(xùn)練，其方法為遮住患者健側(cè)眼睛，囑患者用術(shù)眼注視正上方紅色紙圈不動(dòng)(即手術(shù)中注視顯微鏡光源位置)，注視時(shí)間每次3 min，休息1 min后再反復(fù)，直至手術(shù)。結(jié)果表明，兩組患者無(wú)需提醒即可主動(dòng)調(diào)整眼位的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這是一個(gè)未使用任何儀器鍛煉患者固視的方法。由此可見(jiàn)，或許我們可以在術(shù)前為需要長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的局麻患者提供微視野固視訓(xùn)練，通過(guò)檢查黃斑功能、優(yōu)選視網(wǎng)膜注視點(diǎn)(preferred retinal fixation，PRL)位置等信息幫助患者選擇新的PRL位置，并進(jìn)行PRL注視訓(xùn)練，使患者形成特殊的眼位觀察，從而使外界圖像投射在PRL區(qū)域，最終引起眼球運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生新的功能穩(wěn)定的PRL注視，使患者擁有更好的固視能力，從而減少手術(shù)過(guò)程中眼位的移動(dòng)，提高主動(dòng)配合能力，減少手術(shù)時(shí)間和感染風(fēng)險(xiǎn)。除了手術(shù)中的應(yīng)用之外，還可用于白內(nèi)障術(shù)后低視力患者的低視力康復(fù)等等。

總之，微視野計(jì)在白內(nèi)障中有更多的臨床應(yīng)用價(jià)值有待進(jìn)一步探討。