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    剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓的超聲診斷和相關(guān)臨床表現(xiàn)分析

    2022-07-13 01:24:50姚世發(fā)牛建梅
    腫瘤影像學(xué) 2022年3期
    關(guān)鍵詞:肌間小腿管腔

    李 亮,姚世發(fā),牛建梅

    上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院超聲科,上海 200030

    下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)為常見血管疾病,臨床難以治療,且可能引起肺栓塞(pulmonary embolism,PE),甚至導(dǎo)致生命危險,也是圍生期婦女死亡的主要原因之一,約10%孕產(chǎn)婦死于PE[1],孕產(chǎn)婦發(fā)生DVT的危險性是同齡非孕婦的4~5倍[2],且剖宮產(chǎn)婦DVT的發(fā)生率明顯高于陰道分娩;我國剖宮產(chǎn)率在不斷上升,剖宮產(chǎn)術(shù)后DVT的發(fā)生率也有升高趨勢,有研究[3]顯示剖宮產(chǎn)術(shù)后DVT發(fā)生率達3.6%~10.9%,因此及早發(fā)現(xiàn)或排除剖宮產(chǎn)后DVT非常重要,對其早診斷和合理治療有重要意義。超聲檢查具備無創(chuàng)性、便捷及對孕產(chǎn)婦無輻射等優(yōu)點,并且對DVT有較高的檢出率,已成為圍生期孕婦DVT最廣泛使用的、首選的檢測方法。本研究擬回顧總結(jié)近3年來在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院剖宮產(chǎn)術(shù)后超聲檢查診斷為DVT的患者資料,研究其超聲特征,并分析其發(fā)病特點、臨床癥狀和血漿D-二聚體參數(shù)的變化,旨在提高剖宮產(chǎn)術(shù)后DVT的彩色多普勒超聲檢查診斷水平。

    1 資料和方法

    1.1 研究對象

    研究對象為2018年1月—2021年5月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院行剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng)超聲診斷為DVT的患者63例。患者均在我院行規(guī)律產(chǎn)檢,病歷資料完整可供分析,產(chǎn)前無靜脈血栓史,無血液疾病或凝血功能障礙,近期無手術(shù)或外傷史。所有經(jīng)超聲診斷為DVT的患者,均行心臟彩超檢查和肺動脈計算機體層成像(computed tomography,CT)血管造影。

    1.2 儀器與方法

    1.2.1 超聲檢查

    采用荷蘭Philips公司的EPIQ 7彩色多普勒超聲儀器,使用頻率為7.5~10.0 MHz高頻探頭及頻率為2.0~5.0 MHz凸陣探頭?;颊呷∨P位或側(cè)臥位,暴露腹股溝區(qū)和下肢。① 股靜脈或髂靜脈:取平臥位,下肢輕度外旋、外展;② 腘靜脈:取俯臥或側(cè)臥位,膝關(guān)節(jié)微屈;③ 脛后、腓靜脈及肌間靜脈:取臥位或側(cè)臥位。探頭沿血管走行方向由近及遠,橫切、縱切等多切面掃查。超聲診斷方法:下肢血管加壓超聲檢查是目前用于檢測DVT的最主要手段,觀察管腔內(nèi)有無實質(zhì)性回聲,靜脈血管能否被壓癟,血栓處彩色多普勒血流成像(color Doppler flow imaging,CDFI)和脈沖多普勒超聲檢查缺乏自主或激惹性血流。股靜脈有血栓時,再向上逆行檢查髂靜脈,并記錄血栓的位置、回聲、范圍、所在血管腔是否能被壓癟及血流情況,檢查前詢問病史,有無剖宮產(chǎn)或流產(chǎn)史、妊娠糖尿病、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、輔助生殖技術(shù)、妊娠高血壓、多胎妊娠、產(chǎn)后出血、盆腔炎、重度子癇前期、羊水過少、中央性前置胎盤、宮頸手術(shù)等DVT的高危因素,并獲取下肢癥狀和體征如下肢腫脹、疼痛及Homans征(足背屈時牽拉腓腸肌引起疼痛)等臨床資料。

    1.2.2 血漿D-二聚體檢測

    采用法國Diagnostica Stago公司的STACompact分析儀,采用經(jīng)典免疫散射比濁法,D-二聚體的參考范圍為<3.05 mg/L[4]。D-二聚體的檢測時間為產(chǎn)后第1天至超聲診斷下肢血栓的時間,D-二聚體升高者須2~4 d內(nèi)復(fù)測,復(fù)測的D-二聚體值下降程度達50%以上為變化正常,下降程度小于50%為下降緩慢,下降緩慢或不降反升的為D-二聚體變化異常。

    1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

    2 結(jié) 果

    2.1 臨床病理學(xué)特征

    63例剖宮產(chǎn)婦,年齡25~43歲,平均年齡(35.1±4.4)歲,其中高齡(≥35歲)39例,剖宮產(chǎn)史18例,流產(chǎn)史17例,妊娠期糖尿病14例,BMI≥24 kg/m213例,輔助生殖技術(shù)9例,妊娠期高血壓5例,雙胎妊娠4例,產(chǎn)后出血3例,盆腔炎3例,重度子癇前期2例,羊水過少2例,中央性前置胎盤1例,宮頸手術(shù)1例;其中1例伴7項高危因素,2例伴6項高危因素,6例伴5項高危因素,11例伴4項高危因素,19例伴3項高危因素,13例伴2項高危因素,11例伴1項高危因素,約82.5%患者伴有2項以上高危因素。

    2.2 超聲檢查結(jié)果

    超聲診斷DVT共63例(圖1),62例術(shù)后7 d內(nèi)診斷、1例在術(shù)后第13天診斷,平均診斷時間第3天,DVT主要累及左下肢(74.6%,47/63),小腿肌間靜脈占93.7%(59/63);分別有左下肢肌間靜脈血栓34例,右下肢肌間靜脈血栓16例,雙下肢肌間靜脈血栓9例,左側(cè)腓靜脈1例,左脛后靜脈血栓3例,其中右側(cè)肌間靜脈合并右側(cè)脛后及腓靜脈血栓3例,雙側(cè)肌間靜脈合并脛后及腓靜脈血栓3例,左側(cè)髂外靜脈至小腿DVT 1例,右股淺靜脈至小腿DVT 1例;超聲二維灰階圖像顯示血管管腔內(nèi)有大小不等的血栓,呈弱回聲或低回聲區(qū),有團狀、條形或梭形等,最小范圍約4.0 mm×2.8 mm,最大者為髂血管至小腿深靜脈充滿血栓,管腔不能壓癟或不能完全壓癟,CDFI未見血流信號充盈。

    圖1 DVT超聲圖像

    2.3 血漿D-二聚體檢測結(jié)果

    63例D-二聚體值均大于0.5 mg/L,其中有45例大于3.05 mg/L,18例正常范圍,產(chǎn)后血漿D-二聚體平均值3.86(1.99,6.02)mg/L,其中增高的45例中變化異常的有35例,變化正常的有10例(有3例第1天診斷的D-二聚體增高者沒有復(fù)查歸屬此類)。

    2.4 DVT其他伴發(fā)癥狀

    51例有臨床癥狀主要表現(xiàn)為下肢脹痛、壓痛或Homans征陽性等,2例累及股靜脈或髂靜脈,出現(xiàn)大腿脹痛的癥狀,余49例僅有小腿的癥狀,41例孤立性小腿肌間靜脈血栓表現(xiàn)小腿脹痛或伴Homans征陽性;21例伴有不同程度的肺動脈血栓,1例中央型及20例周圍型,均為低危型患者,2例伴輕度肺動脈高壓;3例無臨床癥狀且D-二聚體處于正常范圍。

    3 討 論

    3.1 剖宮產(chǎn)術(shù)后DVT發(fā)病特點

    剖宮產(chǎn)是圍產(chǎn)期DVT的危險因素,剖宮產(chǎn)術(shù)后臥床時間較長,下肢靜脈處于低剪切速率和低流率狀態(tài),局部凝血酶聚集;手術(shù)麻醉會擴張周圍靜脈,使其血流緩慢,術(shù)中創(chuàng)傷、損傷組織,從而導(dǎo)致大量的凝血因子釋放;孕期子宮壓迫靜脈,靜脈血流緩慢,孕期血粘度增高等特點易導(dǎo)致DVT的發(fā)生。國內(nèi)研究[5-6]顯示,高齡也是圍產(chǎn)期下肢DVT的危險因素之一,高齡孕婦受孕率相對較低,妊娠后對胎兒的重視程度高,保胎孕婦所占比例較大,日常活動減少,肌張力下降,血流減緩,血液黏度增加,使DVT的發(fā)生風(fēng)險增高。本研究也發(fā)現(xiàn),剖宮產(chǎn)術(shù)后DVT高齡產(chǎn)婦多見,約占62%,并且多數(shù)合并其他高危因素,約82.5%的患者合并2項以上高危因素,可能與高齡孕產(chǎn)婦子宮或?qū)m腔手術(shù)史、生殖系統(tǒng)感染史、妊娠糖尿病、高血壓、肥胖等發(fā)生率增加有關(guān)[7]。因此對剖宮產(chǎn)術(shù)后并有多種高危因素者更應(yīng)該重視監(jiān)測管理,盡最大努力預(yù)防血栓性疾病的發(fā)生。

    本研究結(jié)果顯示,剖宮產(chǎn)術(shù)后DVT以小腿肌間靜脈好發(fā),其發(fā)生率為93.6%,孤立性小腿肌間靜脈血栓發(fā)生率為81%,33.3%伴有肺動脈血栓,孤立性小腿肌間靜脈血栓伴肺動脈血栓占比約27%。國內(nèi)外學(xué)者[8-10]認為,小腿肌間靜脈不同于其他深靜脈,其分支血管交織成網(wǎng),管腔細且瓣膜少,是DVT發(fā)生的高危部位,小腿肌間靜脈血栓可直接脫落至肺動脈形成肺栓塞,是肺栓塞主要來源之一。還有學(xué)者[11-12]認為,孤立性小腿肌間靜脈血栓若不及時治療,1周內(nèi)會蔓延至近端靜脈,約25%的患者會引起下肢深靜脈主干血栓,更易導(dǎo)致肺栓塞。雖然原發(fā)于小腿肌間靜脈的血栓不至于影響血液回流,或者有的范圍小,其臨床表現(xiàn)不明顯,但是容易蔓延至近端靜脈及引起肺栓塞,所以對小腿肌間靜脈血栓進行排查很有必要,檢查時不僅要檢查腘靜脈水平以上血管,還應(yīng)該認真掃查小腿肌間靜脈。本研究顯示,剖宮產(chǎn)術(shù)后DVT以左下肢多見,累及左下肢占74.6%,可能和以下因素有關(guān):左側(cè)卵巢靜脈回流至左腎靜脈,左側(cè)盆腔靜脈曲張較為多見,左側(cè)髂總靜脈被右側(cè)髂總動脈跨越而受壓,血液在此流速緩慢,影響左側(cè)髂股靜脈的回流。

    3.2 剖宮產(chǎn)術(shù)后DVT超聲表現(xiàn)

    超聲診斷DVT的主要依據(jù)是在管腔內(nèi)直接看到血栓回聲,血栓所處的靜脈管腔不能壓癟,缺乏自主或激惹性血流。超聲描述中,血栓回聲是以所檢查的靜脈血管周圍的骨骼肌回聲作為參照,高于骨骼肌回聲為高回聲,低于骨骼肌回聲為低回聲[13],急性期(數(shù)小時至數(shù)天)血栓可為弱回聲到低回聲區(qū)。本組患者DVT的超聲表現(xiàn)為管腔內(nèi)見弱-低回聲區(qū),最小者4 mm×2.8 mm,大者充滿整支或數(shù)支血管,最寬管徑約12 mm;管腔不能壓癟或不能完全壓癟,不見血流充盈信號,因為在血栓形成的急性期,血栓形成初期血小板小梁、紅細胞結(jié)構(gòu)疏松,故超聲顯示血栓為弱-低回聲;管腔內(nèi)徑增寬,完全栓塞者不能完全壓癟,CDFI檢查沒有血流充盈信號,不完全栓塞者不能完全壓癟,血流信號充盈缺損,脈沖多普勒超聲檢查沒有血流信號。靜脈能否壓癟是鑒別存在血栓的靜脈與正常靜脈最可靠的標(biāo)志,因此靜脈加壓超聲檢查是首選的檢查方法。

    3.3 剖宮產(chǎn)術(shù)后DVT的臨床癥狀

    患肢腫脹、疼痛是DVT最常見的癥狀,患肢靜脈張力高,呈非指壓性水腫、皮膚泛紅、皮溫升高等表現(xiàn);血栓部位不同,其腫脹的部位也不同,若較高的位置形成血栓,如髂股靜脈血栓形成導(dǎo)致整個下肢深靜脈系統(tǒng)回流受阻,引起整個患肢腫脹,甚至出現(xiàn)“股青腫”(下肢明顯腫脹、疼痛,皮膚暗紫色),小腿DVT腫脹僅局限在小腿,小腿肌間靜脈血栓可伴有Homans征,不同部位的血栓有不同的臨床癥狀,引導(dǎo)我們仔細排查重點部位。本組有81.0%伴有下肢疼痛、腫脹或Homans征陽性等臨床表現(xiàn),其中僅3.2%累及股靜脈或髂靜脈,表現(xiàn)出大腿脹痛的癥狀,77.8%僅有小腿的癥狀,約65.1%孤立性小腿肌間靜脈血栓表現(xiàn)小腿脹痛或Homans征陽性,總體以輕癥表現(xiàn)為主,大多數(shù)是小腿肌間靜脈血栓引起的小腿的癥狀,其原因可能是近年來醫(yī)患雙方對剖宮產(chǎn)術(shù)后血栓的預(yù)防及診治工作的重視,以及超聲儀器的分辨率和醫(yī)師診斷水平的提高,一旦發(fā)現(xiàn)臨床癥狀或者D-二聚體變化異常及有發(fā)生血栓的危險因素,便及時行超聲檢查以排除血栓,所以本組剖宮產(chǎn)術(shù)后DVT患者多數(shù)為血栓形成初期或者以輕癥為主。

    3.4 剖宮產(chǎn)術(shù)后DVT的D-二聚體檢測

    健康非孕人群中,D-二聚體值增高是診斷DVT的高特異性指標(biāo),但是剖宮產(chǎn)后DVT的診斷中,D-二聚體的變化趨勢可能比數(shù)值本身更具臨床價值。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在經(jīng)過纖維蛋白溶解酶水解后產(chǎn)生的一種特異性分子標(biāo)志物,由于其在血栓形成時增高,被常規(guī)用作可疑急性血栓形成早期評估的臨床指標(biāo)[14],常用于DVT與PE的診斷,健康非孕人群D-二聚體值升高(>0.5 mg/L)可以基本診斷血栓性疾病,除血栓外,惡性腫瘤、創(chuàng)傷、妊娠等也可引起D-二聚體升高,妊娠期女性血液處于高凝狀態(tài),D-二聚體值會隨著孕周增加呈生理性升高。研究[15-17]顯示,產(chǎn)褥早期血漿D-二聚體值較孕晚期顯著升高,剖宮產(chǎn)后血漿D-二聚體值較順產(chǎn)后顯著升高,說明剖宮產(chǎn)后早期D-二聚體可能呈高水平值,目前產(chǎn)后血漿D-二聚體的正常值范圍還未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),而且剖宮產(chǎn)婦女大多數(shù)還合并一些影響D-二聚體含量的其他高危因素,所以對于剖宮產(chǎn)婦女,單靠D-二聚體值診斷血栓性疾病是不夠的。徐建云等[18]和Tritschler等[19]認為,應(yīng)當(dāng)動態(tài)觀察D-二聚體值的變化,產(chǎn)后D-二聚體值的變化異常是血栓形成的重要預(yù)警信號,并且剖宮產(chǎn)后3~5 d是靜脈血栓栓塞癥的相對高發(fā)時間。本研究顯示,DVT超聲診斷時間多在術(shù)后1周內(nèi),在45例D-二聚體值升高者中,變化異常的占77.8%,和其他學(xué)者研究結(jié)果一致,所以相比D-二聚體數(shù)值本身,它的動態(tài)變化更有臨床價值,對于持續(xù)性D-二聚體變化異常者,要高度警惕DVT發(fā)生的可能性。本研究中D-二聚體值正常者占28.6%,所以,對于剖宮產(chǎn)后D-二聚體陰性者亦不能完全排除DVT發(fā)生的可能,應(yīng)當(dāng)結(jié)合孕婦有無高危因素及產(chǎn)褥早期的臨床體征,綜合考慮有無血栓形成可能。

    總之,剖宮產(chǎn)術(shù)后DVT有一定的超聲表現(xiàn)和臨床特征,超聲檢查對其診斷有十分重要的意義,結(jié)合臨床特征能提高其檢查效率和診斷信心。

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