基于賦能理論的健康教育對(duì)甲狀腺癌術(shù)后患者用藥依從性的影響

李云玲，宮葉琴

(牡丹江醫(yī)學(xué)院，黑龍江 牡丹江 157011)

甲狀腺癌是我國(guó)發(fā)病率增長(zhǎng)較快的惡性腫瘤。手術(shù)聯(lián)合放射性131I治療及甲狀腺激素抑制治療是目前最標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高、易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，故患者需終身服藥以維持甲狀腺的功能，預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)[1]。研究顯示[2]，甲狀腺癌術(shù)后患者用藥依從性仍不容樂(lè)觀。目前，國(guó)內(nèi)外提高其用藥依從性的措施主要集中在諸如傳統(tǒng)健康宣教、延續(xù)護(hù)理以及心理護(hù)理等方面[3]。這些干預(yù)措施將患者置于被動(dòng)接受的地位，忽視了患者用藥的主觀能動(dòng)性。賦能教育是一種通過(guò)激發(fā)受教育者的內(nèi)在動(dòng)力來(lái)達(dá)到健康行為改變的健康教育模式[4]。研究表明[5]，賦能教育能夠通過(guò)提高乳腺癌患者的自我效能，提高其用藥依從性。因此，本文旨在探討基于賦能理論的健康教育對(duì)甲狀腺癌術(shù)后患者自我效能和用藥依從性的影響，為今后的相關(guān)研究提供借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取2020年10月至2021年10月間在黑龍江省某三甲醫(yī)院普外科行甲狀腺切除術(shù)的患者94人。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；確診為甲狀腺癌且已行手術(shù)治療(其診斷標(biāo)準(zhǔn)以2015NCCN《甲狀腺癌治療指南》為指導(dǎo))；術(shù)后首次服用左甲狀腺素行TSH抑制治療；知曉病情，自愿參加并能有效溝通者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全、糖尿病、其他癌癥及精神障礙者；不配合研究者或不能按時(shí)隨訪復(fù)查者；參與其他醫(yī)學(xué)研究或中途退出者。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者簽署了知情同意書。

1.2 研究方法組建課題小組：共4人，包含外科護(hù)理專家1名、普外科護(hù)士長(zhǎng)1名、普外科高年資護(hù)士1名和研究生1名。外科護(hù)理專家負(fù)責(zé)把控整個(gè)研究的質(zhì)量，普外科護(hù)士長(zhǎng)及普外科高年資護(hù)士協(xié)助研究者進(jìn)行資料收集，為研究者的干預(yù)提供指導(dǎo)，研究者負(fù)責(zé)問(wèn)卷調(diào)查以及干預(yù)的全過(guò)程。在預(yù)調(diào)查過(guò)程中共函詢7名普外科護(hù)理專家，包含院內(nèi)專家2名，院外專家5名。通過(guò)專家函詢，制訂賦能教育手冊(cè)和訪談提綱。

1.2.1 對(duì)照組 甲狀腺切除術(shù)常規(guī)用藥指導(dǎo)。(1)入院1～2 d向患者介紹疾病診療的相關(guān)知識(shí)，使其了解術(shù)后用藥的目的和意義，引導(dǎo)患者樹立正確的服藥觀；(2)術(shù)后5～6 d向患者詳細(xì)講解服藥的相關(guān)知識(shí)，包括藥物的用法、作用、不良反應(yīng)及處理措施，告知患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥的重要性；與此同時(shí)向患者發(fā)放書面材料，指導(dǎo)其完成問(wèn)卷填寫；(3)隨訪指導(dǎo)：出院后，1次/2周電話隨訪，每次3～5 min，詢問(wèn)患者用藥情況。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，實(shí)施基于賦能理論的健康教育。干預(yù)過(guò)程分5個(gè)步驟，3個(gè)階段，在普外科示教室進(jìn)行，每個(gè)階段時(shí)長(zhǎng)10～15 min，均為一對(duì)一的健康教育，具體如下：(1)確立問(wèn)題，表達(dá)情感 術(shù)后3～4 d：①確立問(wèn)題：根據(jù)訪談提綱和甲狀腺癌用藥知識(shí)問(wèn)卷對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一的深入訪談以明確影響患者用藥依從性的負(fù)面因素(如疾病相關(guān)知識(shí)知曉度較低、記憶力較差以及心理壓力較大等)和促進(jìn)因素(家庭及社會(huì)支持度高、經(jīng)濟(jì)及文化水平較高等)；②表達(dá)情感：通過(guò)傾聽、開放式提問(wèn),共情等手段幫助患者宣泄情感，緩解其負(fù)性情緒。向患者講授常用的宣泄情感的手段如：聽音樂(lè)、看電影、戶外活動(dòng)、大笑、深呼吸、寫日記以及整理房間等；(2)設(shè)立目標(biāo)，制訂計(jì)劃 術(shù)后5～6 d：①設(shè)立目標(biāo)：以患者為中心，引導(dǎo)其根據(jù)自身存在的問(wèn)題，設(shè)定切實(shí)可行的目標(biāo)。在此過(guò)程中，要充分考慮患者的實(shí)際情況，引導(dǎo)患者將長(zhǎng)期目標(biāo)分解成能夠高效完成的短期目標(biāo)，以增強(qiáng)患者終身用藥的信心；②制訂計(jì)劃：首先，向患者提供提高依從性的方法，如設(shè)置鬧鈴、制作服藥日歷以及將服藥行為與日常生活習(xí)慣建立聯(lián)系(如洗漱后即刻服藥或睡前服藥)等。引導(dǎo)患者根據(jù)自己的意愿選擇合適的方法，制定服藥計(jì)劃。其次，引導(dǎo)患者考慮計(jì)劃實(shí)施過(guò)程中可能遇到的困難，協(xié)助其預(yù)設(shè)解決方法。如工作繁忙，設(shè)置鬧鐘無(wú)效時(shí)，可以請(qǐng)求家人或同事幫忙提醒用藥；(3)效果評(píng)估 包括階段性評(píng)估和最終評(píng)估。階段性評(píng)估：通過(guò)微信等即時(shí)通信工具或電話隨訪評(píng)估患者的用藥情況。對(duì)于依從性較好的患者，給予鼓勵(lì)；對(duì)未能完成目標(biāo)的患者，引導(dǎo)其分析原因，重新制定目標(biāo)和計(jì)劃。在上述評(píng)估基礎(chǔ)上，根據(jù)患者用藥的具體情況，適當(dāng)增減干預(yù)的頻率。最終評(píng)估：評(píng)估干預(yù)3個(gè)月后患者自我效能及用藥依從性得分情況。

1.3 評(píng)價(jià)工具

1.3.1 一般資料調(diào)查表 自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括：患者的年齡、性別、民族、文化程度、職業(yè)、宗教信仰、居住地、婚姻狀況、醫(yī)療支付方式，家庭人均月收入、手術(shù)方式和病理類型等。

1.3.2 Morisky服藥依從性量表 本研究采用崔淑節(jié)等漢化的服藥依從性量表評(píng)估患者的服藥情況；該量表信效度良好，Cronbach's α系數(shù)為 0.736，各條目及問(wèn)卷總分的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)0.817～0.995[6]。量表共8個(gè)條目，滿分8分，8分為依從性高，6～8分為中等，小于6分為依從性低。

1.3.3 健康促進(jìn)策略量表 該量表是由錢會(huì)娟等[7]漢化的用于評(píng)價(jià)癌癥患者的自我效能，該量表信效度良好，Cronbach's α系數(shù)和Guttman折半信度分別為0.970和0.925。量表包含3個(gè)維度，28個(gè)條目，采用5級(jí)評(píng)分法，總分28～140分， 56分以下為低水平，57～112分為中等水平，113～140分為高水平。

1.4 資料收集方法一般資料調(diào)查表和量表由研究者本人現(xiàn)場(chǎng)一對(duì)一進(jìn)行資料收集，研究對(duì)象以自行填寫的方式完成問(wèn)卷。問(wèn)卷回收時(shí)進(jìn)行初步審核，及時(shí)向研究對(duì)象求證，進(jìn)行填補(bǔ)或修改，確保問(wèn)卷的完整性和高效性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示,通過(guò)t檢驗(yàn)和重復(fù)測(cè)量方差分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；分類計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，通過(guò)卡方檢驗(yàn)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料得分比較兩組患者的一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究結(jié)果具有可比性(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組一般資料情況[n(%)]

2.2 自我效能得分比較干預(yù)前兩組患者自我效能得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。干預(yù)3個(gè)月后，觀察組患者自我效能得分高于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表3。

表2 干預(yù)前兩組患者自我效能得分對(duì)照表

表3 干預(yù)三個(gè)月后兩組患者自我效能得分對(duì)照表

2.3 用藥依從性得分比較干預(yù)前兩組患者用藥依從性得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)3個(gè)月后，觀察組用藥依從性得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表4。

表4 用藥依從性得分對(duì)照表

3 討論

3.1 基于賦能理論的健康教育能夠提高甲狀腺癌術(shù)后患者的自我效能自我效能感是指人們對(duì)自身能否利用所擁有的技能去完成某項(xiàng)工作行為的自信程度[8]。本研究結(jié)果2顯示，賦能教育能顯著提高患者的自我效能，這與李施恩[9]和蔡玉敏[10]等的研究結(jié)果一致，分析原因如下：首先，賦能教育與以往灌注式的宣教形式不同，它以患者為中心，將患者從被動(dòng)接受者改為主動(dòng)參與者，研究者與患者之間由傳統(tǒng)意義上的依從關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)楹献麝P(guān)系。在新型合作關(guān)系中，患者參與疾病管理的興趣和主動(dòng)性能夠被充分調(diào)動(dòng)起來(lái)，進(jìn)而極大地提高了患者的自我效能；其次，賦能教育通過(guò)確立問(wèn)題、表達(dá)情感、設(shè)立目標(biāo)、制訂計(jì)劃和效果評(píng)價(jià)等五個(gè)步驟的循環(huán)重復(fù)，根據(jù)患者存在的健康需求對(duì)患者進(jìn)行回應(yīng)式的針對(duì)性健康宣教提高了患者對(duì)疾病的認(rèn)知能力、緩解負(fù)性情緒的能力以及用藥中相關(guān)問(wèn)題的處理能力，增強(qiáng)患者自我管理的信心，進(jìn)而提高其自我效能；最后，賦能教育強(qiáng)調(diào)患者自我管理的責(zé)任意識(shí)。通過(guò)引導(dǎo)患者發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、協(xié)助其制訂目標(biāo)和計(jì)劃來(lái)幫助患者樹立疾病自我管理的責(zé)任意識(shí)，從而激發(fā)患者的內(nèi)在源動(dòng)力，提高其自我效能。

3.2 基于賦能理論的健康教育能夠提高患者的用藥依從性本研究結(jié)果表明，賦能教育能顯著提高患者的用藥依從性，這與林鵬瑛[11]和賈麗媛[12]等的研究結(jié)果相似。主要原因系賦能理論提高了患者的自我效能，促進(jìn)了患者健康行為的轉(zhuǎn)變，結(jié)果表現(xiàn)為患者用藥依從性的提高，具體分析如下：(1)自我效能的提高增強(qiáng)了患者對(duì)疾病及治療相關(guān)知識(shí)的水平。通過(guò)回應(yīng)式的針對(duì)性宣教，使患者對(duì)疾病及治療相關(guān)知識(shí)有了充分的認(rèn)識(shí)，緩解其焦慮情緒。同時(shí)使患者認(rèn)識(shí)到嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥的重要性，消除其對(duì)服用激素類藥物的擔(dān)憂，增強(qiáng)其堅(jiān)持終身服藥的信心；(2)自我效能的提高增強(qiáng)了患者的服藥信念。服藥信念即個(gè)體對(duì)遵醫(yī)囑用藥帶來(lái)的益處和害處的看法[13]。經(jīng)過(guò)賦能教育，患者能夠充分認(rèn)識(shí)到遵醫(yī)囑用藥的益處和擅自更改用藥方案對(duì)身體帶來(lái)的損害，故使患者的服藥信念得以改善，進(jìn)而提高其用藥依從性；(3)賦能教育在提高患者自我效能的同時(shí)改善了護(hù)患關(guān)系。研究表明[14]，和諧的護(hù)患關(guān)系能夠提高患者的用藥依從性。在賦能教育過(guò)程中，研究者與患者之間建立了相互信任，相互合作的關(guān)系。這種良好的護(hù)患關(guān)系，增進(jìn)了患者與護(hù)理人員之間的交流，便于護(hù)理人員及時(shí)、準(zhǔn)確地了解患者在用藥過(guò)程中存在的問(wèn)題，進(jìn)而協(xié)助患者解決問(wèn)題。此外，這種良好的護(hù)患關(guān)系，增強(qiáng)了患者對(duì)醫(yī)務(wù)工作者的信任，提高了其治療的積極性，進(jìn)而提高其用藥依從性。

4 不足及展望

本研究結(jié)果表明，基于賦能理論的健康教育能顯著改善甲狀腺癌術(shù)后患者的自我效能和用藥依從性。本研究的不足之處在于干預(yù)時(shí)間較短，僅能證明賦能教育的短期效果，未來(lái)應(yīng)進(jìn)一步探討賦能教育的長(zhǎng)期效果。其次，在今后的研究中，可以采用能夠觀測(cè)患者用藥次數(shù)的電子設(shè)備如電子藥盒以便更加客觀準(zhǔn)確地評(píng)估患者的用藥依從性。此外，甲狀腺癌術(shù)后患者的用藥方案較復(fù)雜，但本研究的賦能教育小組沒有藥師參與，未來(lái)可將藥師引入到賦能教育小組中來(lái)，以更好的提高患者的用藥依從性。