綜合干預(yù)模式對社區(qū)慢性嚴(yán)重精神障礙患者的效果觀察

陳 雄，黃愛青，陳葉林，楊寶玲，鄭小榮（廣東省廣前糖業(yè)發(fā)展有限公司醫(yī)院，廣東湛江 524533）

大多數(shù)精神障礙的病因和病理機(jī)制目前尚未完全明了，盡管有效的治療方法還包括其他治療手段，如心理治療，但精神藥物治療目前被認(rèn)為是成功治療的基礎(chǔ)[1]。然而，藥物治療的不良反應(yīng)有時會削弱患者的社會功能執(zhí)行能力，如服藥之后出現(xiàn)的錐體外系不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者的操作能力，從而影響患者的康復(fù)[2]。精神科醫(yī)生在康復(fù)實(shí)施過程中，不可一味控制癥狀面忽視患者的功能，應(yīng)在控制癥狀與功能恢復(fù)之間做好“權(quán)衡”[2]。本研究設(shè)計了綜合干預(yù)模式，通過與國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)干預(yù)模式進(jìn)了比較，了解綜合干預(yù)模式對社區(qū)慢性嚴(yán)重精神障礙患者的癥狀控制與社會功能康復(fù)的綜合效果。

1 資料和方法

1.1 對象

隨機(jī)抽取40 例本社區(qū)經(jīng)臨床確診的慢性嚴(yán)重精神障礙患者為研究對象，其診斷均符合《沈漁邨精神病學(xué)》（第6 版）的“慢性嚴(yán)重精神障礙”標(biāo)準(zhǔn)。40 例患者隨機(jī)分為對照組和實(shí)驗(yàn)組，每組20 例。實(shí)驗(yàn)組中，男11 例，女9 例；平均年齡（55.0±12.8）歲；未婚4 例，已婚14 例，離異2 例。對照組中，男7 例，女13 例；平均年齡（53.1±11.1）歲；未婚6 例，已婚12 例，離異2 例。兩組患者性別、年齡、婚史等方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。本研究采用的醫(yī)學(xué)措施在實(shí)驗(yàn)前明確告知患者家屬或其監(jiān)護(hù)人，并取得知情同意。

1.2 方法

對照組實(shí)施基礎(chǔ)干預(yù)模式（國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)，1 次/月）：（1）健康檔案信息管理（由公共衛(wèi)生人員執(zhí)行）；（2）隨訪服務(wù)（面訪/電話/視頻，由公共衛(wèi)生醫(yī)師執(zhí)行）：①危險性評估；②用藥不良反應(yīng)及癥狀觀察；③用藥指導(dǎo)；④康復(fù)指導(dǎo)等。采用的診療和康復(fù)技術(shù)由本研究項目組派出的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)行。實(shí)驗(yàn)組實(shí)施綜合干預(yù)模式（實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｊ剑? 次/15 d）：（1）健康檔案信息管理（由公共衛(wèi)生醫(yī)師執(zhí)行）；（2）面訪個案服務(wù)，主要內(nèi)容：①病情觀察和處方發(fā)藥（精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)行）。②社會功能康復(fù)及指導(dǎo)（精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師+患者+家屬或監(jiān)護(hù)人）：a.服藥訓(xùn)練及指導(dǎo)，由家屬或監(jiān)護(hù)人按醫(yī)囑給藥逐步過渡到患者自主服藥；b.生活技能訓(xùn)練及指導(dǎo)，訓(xùn)練患者洗澡、洗衣和穿衣、打掃衛(wèi)生、做飯等，由家屬或監(jiān)護(hù)人幫助逐步過渡到自主進(jìn)行；c.社交能力訓(xùn)練及指導(dǎo)，訓(xùn)練患者購物、理發(fā)等，由家屬或監(jiān)護(hù)人陪同逐步過渡到自主進(jìn)行；d.職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練及指導(dǎo)，訓(xùn)練患者在社區(qū)做義工、社區(qū)康園中心庇護(hù)工場、農(nóng)療站等參加職業(yè)康復(fù)，由家屬或監(jiān)護(hù)人陪同逐步過渡到自主進(jìn)行。③個案監(jiān)護(hù)指導(dǎo)（由公共衛(wèi)生醫(yī)師執(zhí)行，對象為家屬或監(jiān)護(hù)人）：a.督促監(jiān)護(hù)；b.報告患者異常情況。

本研究歷時3 個月，以每15 d 為一個時點(diǎn)，共7個時點(diǎn)，使用簡明精神量表（BPRS）作為患者精神病癥狀的評價工具；社會功能評估量表（SDSS）作為患者社會功能的評價工具；將BPRS 平均評分與SDSS平均評分疊加作為綜合評分。對比兩組7 個時點(diǎn)的評分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料采用t檢驗(yàn)、單因素方差分析及Dunnett’st檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 BPRS 評分

對照組1～6 時點(diǎn)的BPRS 評分與0 時點(diǎn)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。實(shí)驗(yàn)組1 時點(diǎn)的BPRS 評分與0 時點(diǎn)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），2～6 時點(diǎn)的BPRS 評分低于0 時點(diǎn)（P＜0.05 或0.01）。兩組0、1時點(diǎn)時的BPRS 評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），實(shí)驗(yàn)組2～6 點(diǎn)的BPRS 評分均低于同時點(diǎn)的對照組（P＜0.01），見表1。

表1 兩組7 個觀察時點(diǎn)BPRS 評分的比較 （，n=20）

表1 兩組7 個觀察時點(diǎn)BPRS 評分的比較 （，n=20）

與同組0 時點(diǎn)比較：aP＜0.05，bP＜0.01；與同時點(diǎn)對照組比較：cP＜0.01

2.2 SDSS 評分

對照組1～6 時點(diǎn)的SDSS 評分與0 時點(diǎn)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。實(shí)驗(yàn)組1～6 時點(diǎn)的SDSS評分與0 時點(diǎn)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組0～4 時點(diǎn)時的SDSS 評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），實(shí)驗(yàn)組5、6 點(diǎn)的SDSS 評分均低于同時點(diǎn)的對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組7 個時點(diǎn)SDSS 評分的比較 （，n=20）

表2 兩組7 個時點(diǎn)SDSS 評分的比較 （，n=20）

與同時點(diǎn)對照組比較：aP＜0.05

2.3 綜合評分

對照組1～6 時點(diǎn)的綜合評分與0 時點(diǎn)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。實(shí)驗(yàn)組1、2 時點(diǎn)的綜合評分與0 時點(diǎn)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；3～6 時點(diǎn)的綜合評分低于0 時點(diǎn)（P＜0.05 或0.01）。兩組0、1 時點(diǎn)時的綜合評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），實(shí)驗(yàn)組2～6 點(diǎn)的綜合評分均低于同時點(diǎn)的對照組（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組7 個時點(diǎn)綜合評分的比較 （，n=20）

表3 兩組7 個時點(diǎn)綜合評分的比較 （，n=20）

與同組0 時點(diǎn)比較：aP＜0.05，bP＜0.01；與同時點(diǎn)對照組比較：cP＜0.01

3 討論

我國大多數(shù)精神障礙患者基本在精神病醫(yī)院或精神病療養(yǎng)院內(nèi)進(jìn)行治療和康復(fù)。同時，由于科學(xué)發(fā)展的限制，目前的治療手段還難以對所有的精神疾病進(jìn)行有效而徹底的治療。而家庭和單位也不愿意讓一個還殘留著某些精神癥狀的患者住在家里，或者由單位照管。許多精神病患者就長期滯留在精神病院內(nèi)，長期脫離家庭與社會，導(dǎo)致人格衰退，出現(xiàn)繼發(fā)殘疾[4]。各類慢性精神病人是精神殘疾者的主要來源，因此，也是康復(fù)工作的主要對象[5]。

未來精神障礙患者防治要以政府為主導(dǎo)，不僅僅以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為中心，可以探索以精神病院或者精神病防治院為主體，發(fā)揮其預(yù)防、治療和康復(fù)方面的最有力作用[3]。精神病防治院相對于大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心精神衛(wèi)生資源更為豐富、人員更為專業(yè)[4-5]。本項目就是利用自身的精神?？漆t(yī)院的專業(yè)技術(shù)條件和資源，承擔(dān)所在社區(qū)的國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)，設(shè)計綜合干預(yù)模式在社區(qū)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證，對照分析結(jié)果顯示：（1）目前正在實(shí)施的國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目中，精神障礙管理服務(wù)并未能達(dá)到理想效果，表現(xiàn)為社區(qū)的慢性嚴(yán)重精神障礙患者的精神病癥狀整體的評分水平仍然較高，表明社區(qū)中的慢性嚴(yán)重精神障礙患者的精神癥狀仍然有較高的殘留水平。經(jīng)綜合干預(yù)模式干預(yù)后，社區(qū)中的慢性嚴(yán)重精神障礙患者精神癥狀能得到有效的控制。（2）社區(qū)的慢性嚴(yán)重精神障礙患者的社會功能缺陷得到有效的康復(fù)。（3）社區(qū)慢性嚴(yán)重精神障礙患者的精神癥狀與社會功能康復(fù)的疊加的綜合效果使得社區(qū)慢性嚴(yán)重精神障礙患者獲益。

綜合干預(yù)模式是在國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)干預(yù)模式的基礎(chǔ)上進(jìn)行的改良式服務(wù)模式，是采用了“公共衛(wèi)生服務(wù)人員+精神科專業(yè)人員+監(jiān)護(hù)人”的服務(wù)模式。本研究結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組患者2～6 時點(diǎn)的BPRS 評分低于0 時點(diǎn)，且低于同時點(diǎn)的對照組；5、6時點(diǎn)的SDSS 評分均低于同時點(diǎn)的對照組患者；3～6時點(diǎn)的綜合評分低于0 時點(diǎn)，2～6 點(diǎn)的綜合評分均低于同時點(diǎn)的對照組（P＜0.05 或0.01）。分析綜合干預(yù)模式能使社區(qū)慢性嚴(yán)重精神障礙患者綜合效果獲益的主要原因有：（1）綜合干預(yù)模式可發(fā)揮公共衛(wèi)生專業(yè)人員的檔案信息管理和監(jiān)護(hù)指導(dǎo)的專長，及時掌握患者的信息，特別是病情的變化的信息，能及時通知精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)學(xué)處置。（2）綜合干預(yù)模式可“讓專業(yè)的人做專業(yè)的事”，使用精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師承擔(dān)關(guān)鍵的面訪任務(wù)，能在合理用藥方面、觀察患者病情的變化方面、識別并及時處置藥物引起的不良反應(yīng)方面可以充分發(fā)揮其專業(yè)特長，故能有效地提高患者的規(guī)范服藥率及患者的依從性[6-7]，從而能有效控制患者的精神癥狀。（3）綜合干預(yù)模式可發(fā)揮精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師在社會功能康復(fù)方面指導(dǎo)作用，通過指導(dǎo)患者進(jìn)行社會功能的康復(fù)訓(xùn)練，包括服藥、生活技能、社交能力和職業(yè)康復(fù)等方面的訓(xùn)練，特別是讓患者的家屬或監(jiān)護(hù)人共同參與了患者的社會功能的康復(fù)全過程，能使家庭成員之間建立起正常的家庭關(guān)系和情感表達(dá)[1]，使患者的社會功能康復(fù)事半功倍，使患者的社會功能得到全面康復(fù)，真正回歸家庭與社會。

本研究不足之處是研究周期相對較短，難以觀察這種社區(qū)綜合干預(yù)模式對社區(qū)慢性嚴(yán)重精神病患者的遠(yuǎn)期效果的影響。但設(shè)計的社區(qū)綜合干預(yù)模式是對社區(qū)精神障礙管理服務(wù)模式的實(shí)踐和創(chuàng)新，從管理角度能將國家基本公共衛(wèi)生平臺資源與?？漆t(yī)院的精神專業(yè)技術(shù)有效整合，從專業(yè)角度能將社區(qū)康復(fù)與治療有機(jī)地結(jié)合，是社區(qū)慢性嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)有效的干預(yù)手段，是社區(qū)精神病防治與康復(fù)的行之有效的創(chuàng)新舉措。