不同分度脾臟破裂行全脾切除術(shù)后患者凝血功能變化臨床研究

閔 琦，劉 劍

(商洛市中心醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科,陜西 商洛 726099)

脾臟作為人體重要的淋巴器官，位于腹腔的左上方，是免疫應(yīng)答、合成活性物質(zhì)的場(chǎng)所，具有抗腫瘤、儲(chǔ)血、造血、濾血及調(diào)節(jié)內(nèi)分泌等功能，其周圍存有呈暗紅色的副脾，當(dāng)局部受到外界的暴力刺激時(shí)容易引發(fā)臟器破裂出血，嚴(yán)重時(shí)會(huì)引發(fā)急性心肌梗死，危及患者生命安全[1-2]。脾臟被認(rèn)為是腹部外傷最容易損傷的器官，相關(guān)研究顯示，隨著社會(huì)的飛速發(fā)展，創(chuàng)傷性脾臟破裂的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈逐年增加趨勢(shì)，其發(fā)病率約為閉合性腹部損傷的20%～40%，美國(guó)鈍性脾損傷的病死率約為10%左右，歐洲國(guó)家病死率也較高，但國(guó)內(nèi)脾臟破裂的發(fā)病率、病死率并無(wú)相關(guān)統(tǒng)計(jì)性數(shù)據(jù)報(bào)道[3-4]。臨床上對(duì)外傷性脾臟破裂患者主要是采取手術(shù)治療，但全脾切除術(shù)后容易導(dǎo)致感染發(fā)生，且不同脾損傷分度患者術(shù)后凝血功能也會(huì)受到不同程度的影響，進(jìn)一步導(dǎo)致患者發(fā)生血栓，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[5-6]。本研究主要是通過(guò)對(duì)脾臟破裂患者采用全脾切除術(shù)進(jìn)行治療，同時(shí)觀察不同分度脾臟破裂患者術(shù)后凝血功能的變化情況，為臨床手術(shù)治療提供參考價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月至2021年6月本院收治并進(jìn)行全脾切除術(shù)治療的60例無(wú)原發(fā)性疾病的創(chuàng)傷性脾臟破裂患者作為觀察組研究對(duì)象，其中男34例，女26例，年齡18～67歲，平均年齡(43.40±8.81)歲。觀察組患者根據(jù)《脾臟損傷治療方式的專家共識(shí)(2014版)》[7]中的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將其分為A組(Ⅰ-Ⅱ級(jí)，27例)、B組(Ⅲ-Ⅳ級(jí)，33例)。隨機(jī)選取同時(shí)期在本院進(jìn)行治療的60例非脾臟破裂的腹部外傷患者作為對(duì)照組研究對(duì)象，其中男32例，女28例，年齡19～65歲，平均年齡(42.97±10.39)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①觀察組所有患者經(jīng)臨床檢查及影像學(xué)檢查確診為外傷性脾臟破裂，對(duì)照組均無(wú)非脾臟破裂的腹部外傷患者；②年齡≥18歲且血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定；③研究對(duì)象臨床資料完整；④患者及其家屬對(duì)本研究知情同意；⑤自愿配合本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他臟器損傷、惡性腫瘤、腦部疾病史以及心血管疾病患者；②妊娠期以及哺乳期患者；③合并有免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病或者近期服用抗凝血藥物及免疫抑制劑等患者；④肝腎功能嚴(yán)重異常者；⑤手術(shù)前一個(gè)月服用過(guò)影響凝血功能藥物的患者；⑥認(rèn)知功能障礙患者；⑦依從性差，不配合此次研究者。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)及指標(biāo)檢測(cè)方法 觀察組患者入院后均給予及時(shí)輸血，并進(jìn)行相關(guān)血常規(guī)及其他臨床檢查，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，建立氣腹，進(jìn)行腹腔鏡全脾切除術(shù)治療。觀察組患者手術(shù)均由同一科室外科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)實(shí)施，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，于左側(cè)脾下極切口，分離脾臟附近的腹壁粘連，將胰尾上側(cè)的脾動(dòng)脈進(jìn)行結(jié)扎，使用超聲刀將脾周韌帶進(jìn)行切斷，分離腹膜粘連，取出脾臟并將其脫離出腹腔，術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)輸血，并根據(jù)血常規(guī)檢查結(jié)果給予相應(yīng)藥物治療。對(duì)照組患者根據(jù)腹部外傷具體情況及臨床檢查進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)治療。

分別于術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d以及術(shù)后7 d采集兩組患者空腹靜脈血，將采集得到的血液離心分離，取血漿待測(cè)。使用美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司 ACL-200 全自動(dòng)血凝分析儀對(duì)凝血酶原時(shí)間(Prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(Activated partial thromboplastin time，APTT)、纖維蛋白原(Fibrinogen，F(xiàn)IB)、凝血酶時(shí)間(Thrombin time，TT)等凝血功能指標(biāo)進(jìn)行測(cè)定。采用美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司LH 750全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)(Platelet count，PLT)水平。采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法(Enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)對(duì)D-D含量進(jìn)行測(cè)定，試劑盒為美國(guó)Sigma公司產(chǎn)品，且過(guò)程嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)要求進(jìn)行操作。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄并比較兩組患者術(shù)后體內(nèi)D-D、PT、APTT、FIB、TT以及PLT表達(dá)水平；②比較不同分度脾臟損傷患者圍術(shù)期PT、APTT、FIB、TT以及PLT水平變化情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后體內(nèi)D-D、PT、APTT、FIB、TT以及PLT表達(dá)水平 與對(duì)照組相比，觀察組患者術(shù)后D-D、FIB以及PLT表達(dá)水平均有明顯升高，PT、TT均有明顯延長(zhǎng)，APTT有明顯縮短，且組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后體內(nèi)D-D、PT、APTT、FIB、TT以及PLT表達(dá)水平

2.2 不同分度脾臟損傷患者圍術(shù)期凝血功能水平變化情況 對(duì)于不同分度脾臟損傷患者而言，圍術(shù)期Ⅲ-Ⅳ級(jí)脾臟破裂患者體內(nèi)FIB、PLT、PT、TT水平明顯高于Ⅰ-Ⅱ級(jí)脾臟破裂患者，APTT明顯低于Ⅰ-Ⅱ級(jí)脾臟破裂患者，且組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 不同分度脾臟損傷患者圍術(shù)期凝血功能水平變化情況

3 討 論

創(chuàng)傷性脾臟破裂患者通常病情較為嚴(yán)重，臨床病死率較高，脾臟破裂同時(shí)可能造成心臟等器官受損，患者發(fā)生急性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)較高，一定程度上增加了臨床治療難度[8-9]。對(duì)創(chuàng)傷性脾臟破裂患者而言，采用腹腔鏡全脾切除術(shù)治療安全性較高，因此臨床對(duì)脾臟破裂患者的治療以腹腔鏡全脾切除術(shù)為主[10-11]。手術(shù)治療過(guò)程中，患者血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，大量組織凝血酶原得到釋放，導(dǎo)致血液高凝、纖溶異常，容易引發(fā)血栓形成，同時(shí)手術(shù)過(guò)程中易受到感染，導(dǎo)致大量炎性因子釋放，進(jìn)一步對(duì)凝血功能產(chǎn)生影響，嚴(yán)重影響患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸[12-13]。

有研究報(bào)道，經(jīng)脾臟切除后機(jī)體會(huì)處于高凝狀態(tài)，凝血功能異常表現(xiàn)得尤為明顯[14]。D-D 在臨床上被認(rèn)為是機(jī)體活動(dòng)性血栓形成的特異標(biāo)志物，其水平高低能夠反映患者血管凝血狀態(tài)，通常作為診斷血栓性疾病存在的關(guān)鍵指標(biāo)[15]；FIB是重要的凝血因子，對(duì)紅細(xì)胞和血小板的聚集起到促進(jìn)作用，是臨床判斷血栓形成的重要指標(biāo)；TT能夠反映血漿內(nèi)纖維蛋白原水平高低；APTT能夠反映機(jī)體內(nèi)源性凝血功能，PT反映機(jī)體外源性凝血功能，二者的水平能夠反映出血漿中相關(guān)因子的表達(dá)水平[16-17]。脾臟作為存儲(chǔ)PLT的重要器官，手術(shù)切除后機(jī)體外周血中PLT表達(dá)水平明顯上升，容易引發(fā)血小板增多癥[18]。本研究結(jié)果顯示，與非脾臟破裂的腹部外傷患者相比，經(jīng)全脾切除術(shù)治療的脾臟破裂患者，術(shù)后D-D、FIB、PLT水平升高，PT、TT延長(zhǎng)，APTT縮短，說(shuō)明脾臟破裂導(dǎo)致器官功能受損，機(jī)體失血過(guò)多引發(fā)PLT水平升高，血液黏稠度增加，心肌細(xì)胞受到損傷，進(jìn)而影響機(jī)體凝血功能。對(duì)脾臟破裂患者而言，術(shù)后凝血功能的變化可能與脾臟破裂程度存在一定的關(guān)聯(lián)性。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)全脾切除術(shù)治療后，Ⅰ-Ⅱ級(jí)脾臟破裂患者體內(nèi)FIB、PLT水平明顯低于Ⅲ-Ⅳ級(jí)脾臟破裂患者，且前者PT、TT明顯低于后者，APTT明顯高于后者。不同分度脾臟破裂患者脾臟受損程度不同，脾臟破裂程度高的患者失血量更多，心肌供血不足，心肌細(xì)胞缺氧缺血性受損程度更嚴(yán)重，免疫系統(tǒng)破壞也越嚴(yán)重，機(jī)體凝血功能受到的影響更大[19-20]。

綜上所述，創(chuàng)傷性脾臟破裂患者經(jīng)全脾切除術(shù)后，術(shù)后需對(duì)患者凝血功能狀態(tài)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，并給予相應(yīng)藥物干預(yù)治療，從而有效改善患者預(yù)后。