超細(xì)膽道鏡在經(jīng)皮經(jīng)肝途徑膽管腫瘤活檢中的應(yīng)用*

金 浩 劉會(huì)春 李宗狂 王 勇 滿(mǎn)忠然 黃 偉

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽外科，蚌埠 233004)

·臨床研究·

超細(xì)膽道鏡在經(jīng)皮經(jīng)肝途徑膽管腫瘤活檢中的應(yīng)用*

金 浩 劉會(huì)春**李宗狂 王 勇 滿(mǎn)忠然 黃 偉

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽外科，蚌埠 233004)

目的 探討超細(xì)膽道鏡在經(jīng)皮經(jīng)肝膽管腫瘤活檢中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 2014年12月～2016年9月，對(duì)21例行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)聯(lián)合膽道支架置入的膽管腫瘤，應(yīng)用超細(xì)膽道鏡取活檢。 結(jié)果 10例獲得明確病理結(jié)果(腺癌)，5例傾向于癌診斷，1例上皮內(nèi)瘤變，3例乳頭狀增生伴重度不典型增生，2例病理結(jié)果為炎癥。無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。 結(jié)論 超細(xì)膽道鏡可以應(yīng)用于膽管腫瘤經(jīng)皮經(jīng)肝途徑活檢。

膽管癌； 經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流； 經(jīng)皮經(jīng)肝膽道支架置入； 超細(xì)膽道鏡； 活檢

膽管癌發(fā)病隱匿[1]，早期診斷困難，手術(shù)是主要治療措施，但是由于膽管毗鄰肝動(dòng)脈及門(mén)靜脈，解剖位置特殊，手術(shù)根治性切除率低[2]。對(duì)于膽管癌非外科手術(shù)獲得病理診斷的方法包括經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡活檢、十二指腸鏡細(xì)胞刷或活檢鉗在透視下活檢。對(duì)于不能根治性切除的膽管癌致梗阻性黃疸，我們應(yīng)用經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)聯(lián)合膽道支架置入治療[3～5]。在此基礎(chǔ)上，2014年12月～2016年9月，我們?cè)?1例PTCD術(shù)中應(yīng)用超細(xì)膽道鏡進(jìn)行腫瘤活檢，獲得良好的效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組21例，男13例，女8例。年齡48～86歲，平均68.9歲。20例主要癥狀為皮膚鞏膜黃染，其中2例伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱等膽管炎癥狀，1例伴上腹部疼痛；1例主要癥狀為上腹部疼痛。病程2～60 d，平均22 d。均行彩超、CT、MRCP檢查，臨床診斷為膽管占位，其中肝門(mén)膽管占位15例，膽管中段占位2例，膽管下段占位4例。膽管梗阻長(zhǎng)2.5～8 cm，平均4.1 cm。直接膽紅素升高20例，11.7～420 μmol/L，平均179.4 μmol/L。轉(zhuǎn)氨酶均升高，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)63～573 U/L，平均156.5 U/L；天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)34～396 U/L，平均130.2 U/L。CA19-9升高14例，64.5～1200 IU/ml，平均531.1 IU/ml。其中1例行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道支架置入術(shù)后3月余再次出現(xiàn)黃疸。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)[6]：以皮膚鞏膜黃染為主要癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查提示以直接膽紅素升高為主的梗阻性黃疸，血CA19-9升高，彩超、增強(qiáng)CT和MRCP檢查提示膽管占位，因以下情況不能行根治性手術(shù)切除：①按肝門(mén)膽管癌Bismuth分型[6]，術(shù)前CT、MRCP檢查提示為Bismuth Ⅳ型肝門(mén)膽管癌；②術(shù)前增強(qiáng)CT檢查提示腫瘤侵犯門(mén)靜脈或肝動(dòng)脈不宜行根治性切除；③高齡或有心、肺、腎功能障礙不能耐受手術(shù)切除。

1.2 方法

應(yīng)用Olympus CB-30L超細(xì)膽道鏡，外徑2.7 mm。常規(guī)PTCD留置引流管，在透視下經(jīng)引流管造影證實(shí)引流管在膽管內(nèi)，并判斷膽管占位導(dǎo)致梗阻所在位置(圖1)，置入導(dǎo)絲，拔出引流管。經(jīng)導(dǎo)絲置入鞘管入肝內(nèi)膽管，通過(guò)導(dǎo)絲置入造影導(dǎo)管，導(dǎo)絲和造影導(dǎo)管配合通過(guò)梗阻部位，退出造影導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)絲通過(guò)鞘管置入超細(xì)膽道鏡(圖2)，膽道鏡可通過(guò)梗阻部位至梗阻遠(yuǎn)端正常膽管，退出導(dǎo)絲，通過(guò)膽道鏡直接觀察膽管內(nèi)病變(圖3)，活檢鉗取組織行病理檢查(圖4)。獲得活檢的組織單個(gè)直徑約1 mm，可根據(jù)活檢鉗單次鉗夾的組織大小，多次鉗取，通常獲得3～4塊組織。通過(guò)導(dǎo)絲置入金屬膽道支架[南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技有限公司自膨式記憶合金支架，8 mm×60 mm、8 mm×80 mm、8 mm×100 mm、10 mm×60 mm、10 mm×80 mm、10 mm×100 mm，國(guó)食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2012第3460992號(hào)]，重新置入PTCD管，觀察PTCD引流的量及性狀，以觀察可能出現(xiàn)的膽管內(nèi)出血及感染，支架置入術(shù)后1周復(fù)查生化常規(guī)提示直接膽紅素下降，患者體溫正常，夾管24 h無(wú)不適，拔除PTCD管。術(shù)后常規(guī)抗感染、保肝、補(bǔ)液治療。

2 結(jié)果

2.1 活檢病理診斷結(jié)果

10例獲得明確陽(yáng)性病理結(jié)果(腺癌)(圖5、6)；5例鏡下提示核大深染，傾向于癌診斷；1例上皮內(nèi)瘤變；3例乳頭狀增生伴重度不典型增生；2例未獲得腫瘤病理診斷，其中1例病理報(bào)告?zhèn)€別核大細(xì)胞，另1例為膽管黏膜上皮稍增生，分化尚好，管壁見(jiàn)少量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。其中1例膽道支架置入后3個(gè)月余再次出現(xiàn)黃疸者，膽道鏡見(jiàn)支架頭端新生物導(dǎo)致支架梗阻，再次活檢證實(shí)膽管腺癌。

圖1 造影提示梗阻位于膽管下段 圖2 超細(xì)膽道鏡經(jīng)PTCD管竇道進(jìn)入 圖3 鏡下膽管內(nèi)黏膜毛糙 圖4 活檢鉗活檢 圖5、6 病理診斷腺癌(HE染色 ×100)

2.2 并發(fā)癥

膽管穿孔1例，活檢后造影發(fā)現(xiàn)造影劑局部外漏，行支架置入并膽管內(nèi)放置PTCD管引流?；顧z后局部少量出血1例，支架置入壓迫結(jié)合藥物止血。

3 討論

對(duì)于膽管腫瘤的診斷，目前主要依靠彩超[7]、CT[8]、MRI[9]及腫瘤標(biāo)志物CA19-9[10，11]，但是即使是敏感性較高的CA19-9在膽管炎患者中也可能升高[12]，需要?jiǎng)討B(tài)觀察[13]。手術(shù)切除是獲得病理診斷的確切方法，但因腫瘤不能完全切除，或患者全身情況不允許手術(shù)，導(dǎo)致手術(shù)無(wú)法實(shí)施，對(duì)于這些患者獲得病理診斷成為難題。膽管良性腫瘤或非腫瘤病變也可以表現(xiàn)為膽管占位性病變[14]，如硬化性膽管炎、自身免疫性膽管炎等。對(duì)于這些疾病，治療的策略及原則與膽管癌完全不同。獲得膽管占位病變的病理診斷，對(duì)治療方案的制定意義重大。

膽管癌的診斷通常依靠臨床資料得出臨床診斷。如何獲得病理診斷一直是個(gè)難題，尤其對(duì)于無(wú)法根治切除的病例，既不能像體表腫瘤那樣行切除活檢，也不能像腹腔內(nèi)實(shí)體腫瘤那樣行穿刺活檢。ERCP時(shí)通過(guò)細(xì)胞刷或活檢鉗在透視下取標(biāo)本存在盲目性，且敏感性不高[15]；經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡(percutaneous transhepatic cholangilscopy，PTCS)已應(yīng)用于膽管癌的活檢，且確診率較高[16，17]，但由于PTCD竇道較細(xì)，不能直接置入膽道鏡，需要通過(guò)逐級(jí)更換PTCD管擴(kuò)張竇道才能完成，需較長(zhǎng)時(shí)間，容易延誤治療。我們將超細(xì)膽道鏡應(yīng)用于PTCS下行膽管癌活檢，可同時(shí)獲得病理結(jié)果。

對(duì)于無(wú)法根治性切除或患者全身情況不適合手術(shù)的膽管腫瘤，可以應(yīng)用腔內(nèi)粒子置入行局部放療、全身化療、生物免疫治療等綜合措施[18]，然而沒(méi)有明確的病理診斷，這些針對(duì)惡性腫瘤的措施不能合理應(yīng)用，因此我們通過(guò)超細(xì)膽道鏡活檢獲取病理診斷對(duì)不能根治切除的膽管癌的姑息治療有重要的指導(dǎo)價(jià)值。

膽管癌行PTCD聯(lián)合經(jīng)皮經(jīng)肝膽道支架置入術(shù)后一段時(shí)間可再次出現(xiàn)膽管梗阻，導(dǎo)致梗阻最多的原因是腫瘤通過(guò)支架網(wǎng)眼或支架頭端生長(zhǎng)[19]，也可能是支架頭端由于支架的刺激導(dǎo)致肉芽組織增生或膽泥淤積[20]。常規(guī)的處理方法是再次置入支架。本組1例膽管癌行膽道支架聯(lián)合放射性粒子腔內(nèi)治療后3月余再次黃疸，超細(xì)膽道鏡見(jiàn)支架頭端有新生物，取活檢病理提示重度不典型增生，癌變可能性很大，再次置入膽道金屬支架并置入放射性粒子行腔內(nèi)放射治療。如果膽道鏡發(fā)現(xiàn)為膽泥淤積，可在膽道鏡下應(yīng)用導(dǎo)絲疏通并反復(fù)沖洗，從而避免盲目置入支架。

膽管癌起病隱匿，早期診斷困難，我們經(jīng)皮經(jīng)肝途徑應(yīng)用超細(xì)膽道鏡活檢的初步經(jīng)驗(yàn)表明，超細(xì)膽道鏡可以獲取標(biāo)本，明確病理診斷，指導(dǎo)晚期膽管癌的綜合治療。本組僅10例明確獲得癌診斷，確診率仍需提高，其可能的原因?yàn)椋孩偌夹g(shù)開(kāi)展初期，操作技術(shù)不熟練；②超細(xì)膽道鏡直徑較細(xì)，其清晰度和普通膽道鏡有差距；③超細(xì)膽道鏡直徑較細(xì)，可置入的活檢鉗較小，導(dǎo)致每次鉗取的組織量較小，可能不能鉗取到腫瘤組織。這些原因也是2例穿孔和出血并發(fā)癥的原因。通過(guò)改善操作技術(shù)，規(guī)范流程，提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，可使操作更加精細(xì)，提高確診率，減少并發(fā)癥，拓寬適用范圍。

1 Razumilava N,Gores GJ.Cholangiocarcinoma.Lancet,2014，383(9935):2168-2179．

2 Saxena A，Chua TC，Chu FC，et al．Improved outcomes after aggressive surgical resection of hilar cholangiocareinoma：a critical analysis of recurrence and survival．Am J Surg，2011，202(3)：310-320．

3 范恒偉，劉會(huì)春，李宗狂，等.經(jīng)PTCD途徑膽道金屬支架置入術(shù)治療惡性梗阻性黃疸137例臨床療效分析.肝膽外科雜志,2013,21(2):94-97.

4 王 勇,劉會(huì)春,李宗狂,等.經(jīng)皮膽道支架聯(lián)合125I粒子腔內(nèi)植入治療惡性梗阻性黃疸的初步研究.中華放射學(xué)雜志,2014,48(5):403-407.

5 費(fèi)圣賢，劉會(huì)春，孫 喆，等.膽道支架聯(lián)合125I粒子腔內(nèi)治療膽管癌惡性黃疸的療效評(píng)價(jià).中國(guó)腫瘤臨床,2015,45(11):564-569.

6 國(guó)際肝膽胰學(xué)會(huì)中國(guó)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肝臟外科學(xué)組.膽管癌診斷與治療外科專(zhuān)家共識(shí).中國(guó)實(shí)用外科雜志，2014,34(1):1-5.

7 Sungkasubun P,Siripongsakun S,Akkarachinorate K,et al.Ultrasound screening for cholangiocarcinoma could detect premalignant lesions and early-stage diseases with survival benefits:a population-based prospective study of 4,225 subjects in an endemic area. BMC Cancer，2016,16:346.

8 Dickson PV，Behrman SW．Distal cholangiocarcinoma.Surg Clin North Am，2014，94(2):325-342．

9 Valls C，Ruiz S，Martinez L，et al.Radiological diagnosis and staging of hilar cholangiocarcinoma.World J Gastrointest Oncol，2013，5(7)：115-126.

10 楊 晨，張 捷，林圯昕，等．肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管癌發(fā)病危險(xiǎn)因素及預(yù)測(cè)指標(biāo)分析.四川大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2014，45(4):628-632.

11 Lumachi F，Lo Re G，Tozzoli R，et al．Measurement of serum carcino-embryonic antigen，carbohydrate antigen 19-9，cytokeratin-19 fragment and matrix metalloproteinase-7 for detecting cholangiocarcinoma:a preliminary case-control study.Anticancer Res，2014，34(11):6663-6667．

13 Khan SA，Davidson BR，Goldin RD．Guidelines for the diagnosis and treatment of cholangiocarcinoma: an update.Gut，2012，61(12):1657-1669．

14 Menias CO，Surabhi VR，Prasad SR，et al.Mimics of cholangiocarcinoma：spectrum of disease.Radiographics，2008，28(4)：1115-1129.

15 劉素麗，王鼎鑫，邢國(guó)璋，等.內(nèi)鏡下膽管癌組織活檢方法研究.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2009,15(5)：456-457.

16 Kim HM,Park JY,Kim KS,et al.Intraductal ultrasonography combined with percutaneous transhepatic cholangioscopy for the preoperative evaluation of longitudinal tumor extent in hilar cholangiocarcinoma.J Gastroenterol Hepatol,2010,25(2):286-292.

17 Kim EH,Kim HJ,Oh HC,et al.The Usefulness of percutaneous transhepatic cholangioscopy for identifying malignancies in distal common bile duct strictures.J Korean Med Sci,2008,23(4):579-585.

18 Pu LZ,Singh R,Loong CK,et al.Malignant biliary obstruction:evidence for best practice.Gastroenterol Res Pract,2016,2016:3296801.

19 陸其明，王曉光，倪全法，等.經(jīng)內(nèi)鏡膽道支架置入內(nèi)引流術(shù)治療惡性梗阻性黃疸的療效分析及其對(duì)細(xì)胞免疫功能的影響.腫瘤學(xué)雜志,2013,19(6):484-487.

20 譚志剛，郭奕彤.膽道金屬支架再狹窄原因及支架置入的治療展望.中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2010，14(9):1669．

(修回日期：2017-05-10)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Application of Percutaneous Transhepatic Ultrafine Choledochoscopy in the Biopsy of Cholangiocarcinoma

Jin Hao, Liu Huichun, Li Zongkuang, et al.

Department of Hepatobiliary Surgery, The First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College, Bengbu 233004, China

Liu Huichun, E-mail:doctorlhc2000@aliyun.com

Objective To investigate the application value of percutaneous transhepatic ultrafine choledochoscopy in the pathological examinations of cholangiocarcinoma. Methods A combination of percutaneous transhepatic cholangial drainage (PTCD) and biliary stent placement was performed in 21 patients with cholangiocarcinoma from December 2014 to September 2016. During the surgery, a ultrafine choledochoscope was used for biopsy. Results Definite positive pathological results (adenocarcinoma) were obtained in 10 patients. And there were 5 cases inclined to diagnosis of carcinoma under microscope showing deep-dyed big nucleolus, 1 case of intraepithelial neoplasia, 3 cases of papillary hyperplasia with severe atypical hyperplasia, and 2 cases of inflammation. No severe complications occurred. Conclusion Percutaneous transhepatic ultrafine choledochoscopy can be applied in the biopsy of cholangiocarcinoma.

Cholangiocarcinoma; Percutaneous transhepatic cholangial drainage (PTCD); Percutaneous transhepatic stent placement; Ultrafine choledochoscope; Biopsy

安徽省科技攻關(guān)基金(編號(hào)：1501041155)；蚌埠醫(yī)學(xué)院科技發(fā)展基金(編號(hào)：BYKF1404)

A

1009-6604(2017)08-0698-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.08.007

2016-11-08)

**通訊作者，E-mail：doctorlhc2000@aliyun.com