數(shù)字五步管理法在腹膜透析營(yíng)養(yǎng)不良患者中的應(yīng)用效果

張清云 黃淑華 譚鳳英

東莞市人民醫(yī)院腎內(nèi)科 523000

慢性腎病是由多因素引起的腎功能障礙或腎臟功能異常性疾病，腹膜透析是目前治療慢性腎病常用的方法，通過血液透析能有效延緩患者病情進(jìn)展，改善患者的生活質(zhì)量〔1〕。然而，腹膜透析在清除體內(nèi)毒素的同時(shí)會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)蛋白流失，增加患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率〔2〕。營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)增加腹膜透析患者腹膜炎發(fā)生率，降低患者生活質(zhì)量〔3〕。研究指出，科學(xué)有效的營(yíng)養(yǎng)管理能有效改善腹膜透析患者營(yíng)養(yǎng)不良癥狀，提高患者腹膜透析效果及依從性，有效延緩患者病情進(jìn)展，改善患者預(yù)后〔4〕。數(shù)字五步營(yíng)養(yǎng)管理法是將有效的營(yíng)養(yǎng)教育策略、可靠的營(yíng)養(yǎng)管理工具、準(zhǔn)確的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及高效協(xié)同效應(yīng)營(yíng)養(yǎng)管理體系集為一體對(duì)患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，從而提高患者營(yíng)養(yǎng)管理效果，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況〔5〕。因此，本研究將對(duì)腹膜透析營(yíng)養(yǎng)不良患者應(yīng)用數(shù)字五步管理法實(shí)施干預(yù)，旨在改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，提高患者的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年1～12月東莞市人民醫(yī)院腹膜透析營(yíng)養(yǎng)不良患者128例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且患者整體營(yíng)養(yǎng)狀況主觀評(píng)估(PG-SGA)評(píng)分> 20分；②持續(xù)血液透析時(shí)間≥3個(gè)月；③近1個(gè)月內(nèi)沒出現(xiàn)肺部感染、腹膜炎等急性感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究期間改行血液透析者，②接受過腎移植者，③合并認(rèn)知功能障礙、溝通功能障礙或老年癡呆癥患者，④合并心、肝、腎及凝血功能障礙者，⑤合并惡性腫瘤者。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表將患者分為觀察組及對(duì)照組，每組各64例。觀察組：男34例，女30例；年齡32～70歲，平均(52.5±3.6)歲；病程1～5年，平均(3.6±0.7)年；病因：慢性腎小球腎炎22例，高血壓腎損害24例，糖尿病腎病16例，其他2例；文化程度：小學(xué)6例，初中14例，高中22例，大?；蛞陨?2例。對(duì)照組：男36例，女28例；年齡34～70歲，平均(52.8±3.7)歲；病程1～5年，平均(3.4±0.8)年；病因：慢性腎小球腎炎20例，高血壓腎損害22例，糖尿病腎病18例，其他2例；文化程度：小學(xué)7例，初中15例，高中20例，大專或以上22例。兩組患者的臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組住院期間行常規(guī)性健康指導(dǎo)，包括為患者建立個(gè)人檔案、進(jìn)行慢性病健康教育、向患者發(fā)放疾病相關(guān)知識(shí)宣傳手冊(cè)?；颊叱鲈汉蠖ㄆ跒榛颊吲e辦營(yíng)養(yǎng)不良專題健康知識(shí)講座，向患者普及飲食控制、營(yíng)養(yǎng)不良等知識(shí)，定期對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，了解患者營(yíng)養(yǎng)不良改善情況，根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)情況行個(gè)體化健康指導(dǎo)，提高患者生活質(zhì)量。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用數(shù)字五步管理法實(shí)施營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，具體措施如下：①第1步：有效的營(yíng)養(yǎng)教育策略，患者入院后采用個(gè)體化、多元化及全程化營(yíng)養(yǎng)教育方案，通過口頭指導(dǎo)、向患者發(fā)放腹膜透析營(yíng)養(yǎng)指南、微信及電話延續(xù)性隨訪等多元化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施對(duì)患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)知識(shí)現(xiàn)狀、學(xué)習(xí)能力及學(xué)習(xí)風(fēng)格選擇個(gè)體化健康宣教，將營(yíng)養(yǎng)教育覆蓋患者整個(gè)腹膜透析過程，強(qiáng)調(diào)健康教育的重要性，提高患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)健康教育的重視。同時(shí)營(yíng)養(yǎng)教育不僅在于口頭宣教，更應(yīng)采用實(shí)物來進(jìn)行示范，從而提高患者對(duì)健康宣教的重視程度。②第2步：責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者及其家屬進(jìn)行情景演練，責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行健康宣教時(shí)應(yīng)將患者及其家屬進(jìn)行同步健康宣教，讓患者家屬參與到患者疾病管理中，發(fā)揮家屬監(jiān)督作用。以體質(zhì)量管理為例，責(zé)任護(hù)士對(duì)患者及其家屬進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)宣教后，引導(dǎo)患者及其家屬就如何正確控制體質(zhì)量進(jìn)行相互演練，兩者相互找出對(duì)方疾病知識(shí)不熟練的部分，以推動(dòng)患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)管理知識(shí)的理解，提高患者遵醫(yī)行為。③第3步：指導(dǎo)患者正確填寫飲食日記。責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)正確記錄連續(xù)3日的飲食方式，通過查看患者飲食日記掌握情況，讓患者了解營(yíng)養(yǎng)管理中存在的問題并制定有效的措施，同時(shí)引導(dǎo)患者借助飲食日記對(duì)自身管理行為進(jìn)行自檢，讓患者認(rèn)識(shí)到良好營(yíng)養(yǎng)管理行為對(duì)改善營(yíng)養(yǎng)不良的積極作用。④第4步：四位一體化同步營(yíng)養(yǎng)管理：由營(yíng)養(yǎng)師、責(zé)任護(hù)士、患者及家屬共同構(gòu)建四位一體協(xié)同化營(yíng)養(yǎng)管理團(tuán)隊(duì)，營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)評(píng)估患者年齡、基礎(chǔ)疾病、營(yíng)養(yǎng)狀況與勞動(dòng)強(qiáng)度等內(nèi)容為依據(jù)，為患者設(shè)計(jì)個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)攝入方案，并向患者說明營(yíng)養(yǎng)攝入處方內(nèi)容及落實(shí)方式，對(duì)患者進(jìn)行水分?jǐn)z入量、食物交換份法、每日鈉鹽攝入量等教育指導(dǎo)，讓家屬督促患者合理攝入營(yíng)養(yǎng)，協(xié)助患者建立健康的飲食行為。⑤第5步：根據(jù)“五步固定法”完成營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估及營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)監(jiān)測(cè)，即固定時(shí)間、固定部位、固定內(nèi)容與指標(biāo)、固定管理、固定工具。由固定營(yíng)養(yǎng)管理者在患者腹膜透析期間全程對(duì)患者負(fù)責(zé)營(yíng)養(yǎng)管理，落實(shí)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)及處方工作，定期通過微信或電話對(duì)患者進(jìn)行隨訪，通過隨訪督促患者在固定回院復(fù)查(每月至少2次)，復(fù)查時(shí)測(cè)定患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，并評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組干預(yù)前后遵醫(yī)行為、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及生活質(zhì)量改善情況。①遵醫(yī)行為：分別于干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月應(yīng)用自擬的《腹膜透析患者遵醫(yī)行為調(diào)查問卷》進(jìn)行評(píng)價(jià)，問卷包括每日蛋白攝入量、食物搭配方式、食物每日液體攝入量、運(yùn)動(dòng)鍛煉、用藥方法等方面遵醫(yī)情況，共25個(gè)條目，每個(gè)條目采用1～4級(jí)評(píng)分，總評(píng)分25～100分，分值越高提示患者遵醫(yī)行為水平越高。②營(yíng)養(yǎng)狀況：比較兩組血清總蛋白、血紅蛋白(Hb)及患者整體營(yíng)養(yǎng)狀況主觀評(píng)估(PG-SGA)〔6〕評(píng)分。PG-SGA包括疾病和年齡、體格檢查、體質(zhì)量丟失、代謝應(yīng)激等內(nèi)容，總評(píng)分0～35分，分值越高提示營(yíng)養(yǎng)狀況越差。③生活質(zhì)量：分別于干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月應(yīng)用中文版簡(jiǎn)明健康調(diào)查問卷(SF-36)〔7〕進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包括軀體癥狀、生理機(jī)能、精神狀態(tài)、情感職能、生命力、社交能力、心理健康及總體健康8個(gè)維度，每個(gè)維度采用標(biāo)準(zhǔn)化百分制評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后遵醫(yī)行為比較

干預(yù)后觀察組遵醫(yī)行為總評(píng)分及各維度(包括每日蛋白攝入量、食物搭配方式、每日液體攝入量、運(yùn)動(dòng)鍛煉、用藥方法等)評(píng)分較對(duì)照組明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后遵醫(yī)行為比較(分，

2.2 兩組患者干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較

兩組干預(yù)前血清總蛋白、Hb、PG-SGA評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，干預(yù)后觀察組察組血清總蛋白、Hb、PG-SGA評(píng)分較對(duì)照組明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較

2.3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

兩組干預(yù)前SF-36各維度評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，干預(yù)后觀察組SF-36各維度評(píng)分較對(duì)照組顯著提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較(分，

3 討論

3.1 數(shù)字五步管理法對(duì)腹膜透析營(yíng)養(yǎng)不良患者遵醫(yī)行為的影響

研究指出，良好的遵醫(yī)行為對(duì)改善腹膜透析患者營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)患者預(yù)后及提高患者生活質(zhì)量有積極的意義〔8〕。遵醫(yī)行為良好可提高患者治療積極性，并有助于患者形成健康的行為方式，改善患者預(yù)后〔9〕。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者應(yīng)用數(shù)字五步管理法實(shí)施營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后遵醫(yī)行為總評(píng)分及各維度(包括每日蛋白攝入量、食物搭配方式、每日液體攝入量、運(yùn)動(dòng)鍛煉、用藥方法等)評(píng)分較對(duì)照組明顯提高，表明數(shù)字五步管理法可提高腹膜透析營(yíng)養(yǎng)不良患者遵醫(yī)行為。這是由于數(shù)字五步營(yíng)養(yǎng)管理法第一步就是對(duì)患者實(shí)施多元化營(yíng)養(yǎng)教育，通過多元化及個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)宣教可提高患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良危害的認(rèn)識(shí)，提高患者飲食知識(shí)水平，促使患者形成健康的飲食習(xí)慣及行為，從而提高患者遵醫(yī)行為〔10〕。第二步通過讓患者及其家屬進(jìn)行情景演練，相互找出對(duì)方薄弱知識(shí)點(diǎn)，并就知識(shí)薄弱點(diǎn)加強(qiáng)宣教，提高患者疾病認(rèn)知水平及遵醫(yī)行為〔11〕。第三步指導(dǎo)患者填寫飲食日記，讓患者了解飲食過程中存在的問題，并及時(shí)進(jìn)行糾正，提高患者遵醫(yī)行為〔12〕。第四步為四位一體化同步營(yíng)養(yǎng)管理，可有效督促患者形成良好的飲食習(xí)慣及行為〔13〕。第五步為五步固定法，讓固定的人員在固定的時(shí)間及地點(diǎn)采用固定的工具及固定的管理方法對(duì)患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)知識(shí)宣教，有助于提高患者遵醫(yī)行為〔14〕。

3.2 數(shù)字五步管理法對(duì)腹膜透析營(yíng)養(yǎng)不良患者營(yíng)養(yǎng)狀況的影響

腹膜透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生是由多種因素引起的，僅依靠增加患者飲食中能量及蛋白質(zhì)并不能有效糾正患者營(yíng)養(yǎng)不良的狀況〔15〕。對(duì)于腹膜透析營(yíng)養(yǎng)不良患者采取多種措施，包括飲食教育及指導(dǎo)、保持容量平衡、個(gè)體化飲食指導(dǎo)、飲食技能培訓(xùn)及考核等多種營(yíng)養(yǎng)干預(yù)模式能有效提高患者飲食營(yíng)養(yǎng)管理意識(shí)，從而提高患者疾病管理信心及遵醫(yī)行為，促使患者尋求健康的飲食方式，從而改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況〔16〕。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組察組血清總蛋白、Hb、PG-SGA評(píng)分較對(duì)照組明顯改善，表明數(shù)字五步管理法能有效改善腹膜透析營(yíng)養(yǎng)不良患者營(yíng)養(yǎng)狀況。這是由于數(shù)字五步管理法通過集多種營(yíng)養(yǎng)護(hù)理管理措施對(duì)患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，提高了患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)管理價(jià)值的認(rèn)識(shí)，扭轉(zhuǎn)患者營(yíng)養(yǎng)管理知識(shí)誤區(qū)，并準(zhǔn)確評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)需求，同時(shí)結(jié)合患者營(yíng)養(yǎng)管理特點(diǎn)，形成和諧互動(dòng)的營(yíng)養(yǎng)管理體系，促使患者形成較強(qiáng)的營(yíng)養(yǎng)管理意識(shí)，引導(dǎo)其積極參與營(yíng)養(yǎng)管理，因此有效改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況〔17-18〕。

3.3 數(shù)字五步管理法對(duì)腹膜透析營(yíng)養(yǎng)不良患者生活質(zhì)量的影響

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組軀體癥狀、生理機(jī)能、精神狀態(tài)、情感職能、生命力、社交能力、心理健康及總體健康評(píng)分高于對(duì)照組，表明數(shù)字五步管理法可提高腹膜透析營(yíng)養(yǎng)不良患者生活質(zhì)量。這可能由于數(shù)字五步管理法通過集合多種被證實(shí)為科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)策略對(duì)患者實(shí)施管理，有效提高患者營(yíng)養(yǎng)管理意識(shí)，促使患者建立良好的營(yíng)養(yǎng)管理行為，從而改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，減輕患者軀體癥狀，提高患者生活質(zhì)量〔19-20〕。

綜上所述，數(shù)字五步管理法可提高腹膜透析營(yíng)養(yǎng)不良患者遵醫(yī)行為，有助于改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，提高患者生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突