故事理論框架下的預(yù)警護(hù)理對(duì)泌尿外科手術(shù)患兒并發(fā)癥及家屬照顧感受的影響

馬洋 李帥 孫繼紅

1鄭州大學(xué)附屬醫(yī)院南陽(yáng)市中心醫(yī)院小兒外科 473000；2南陽(yáng)市第三人民醫(yī)院呼吸消化科 473000

泌尿系統(tǒng)各器官(輸尿管、腎臟、尿道、膀胱)均可發(fā)生疾病，并波及整個(gè)系統(tǒng)。近年來(lái)，受多種因素影響，尿道瓣膜、先天性巨大輸尿管、尿道下裂、先天性腎積水、尿道外科狹窄在臨床中較為多見(jiàn)〔1〕。目前，外科手術(shù)是治療泌尿系統(tǒng)疾病主要有效方法，但泌尿外科術(shù)后病情變化快，尤其是小兒和老年屬于免疫力較低群體，單純憑借自身臨床經(jīng)驗(yàn)與直覺(jué)無(wú)法及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估病情變化，加劇疾病進(jìn)展，影響患兒康復(fù)〔2〕。此外，泌尿外科術(shù)后康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，易發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染、腹脹、發(fā)熱等并發(fā)癥，增加家屬照顧負(fù)擔(dān)，因此給予科學(xué)有效護(hù)理干預(yù)至關(guān)重要。預(yù)警護(hù)理是以改良早期預(yù)警評(píng)分(MEWS)為根據(jù)評(píng)估患者病情變化的護(hù)理模式，根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)給予相應(yīng)治療及護(hù)理〔3〕。但患兒年齡尚小，語(yǔ)言表達(dá)能力有限，與醫(yī)務(wù)人員存在溝通障礙，需一種標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化的交流方式彌補(bǔ)不足。本研究探討故事理論框架下的預(yù)警護(hù)理對(duì)泌尿外科手術(shù)患兒并發(fā)癥及家屬照顧感受的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年11月至2019年10月鄭州大學(xué)附屬醫(yī)院南陽(yáng)市中心醫(yī)院收治的102例泌尿外科手術(shù)患兒，根據(jù)入院順序分為觀(guān)察組和對(duì)照組，每組51例。兩組患兒年齡、性別、體重、主要監(jiān)護(hù)人學(xué)歷、手術(shù)類(lèi)型、手術(shù)途徑等資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為泌尿外科就診者；②年齡3～12歲；③均擇期行外科手術(shù)治療；④患兒監(jiān)護(hù)人可正常溝通交流；⑤監(jiān)護(hù)人無(wú)視聽(tīng)障礙、認(rèn)知障礙、精神病史；⑥家屬知情，并簽訂研究同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并白血病者，②心腦肺等器官存在嚴(yán)重功能障礙者，③同時(shí)伴有身體其他畸形者，④凝血功能障礙者，⑤復(fù)雜泌尿系統(tǒng)畸形者，⑥存在精神類(lèi)疾病者，⑦合并腦癱、癲癇等運(yùn)動(dòng)、智力障礙性疾病者，⑧合并精神障礙者。

續(xù)表1 兩組患兒臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理。入院時(shí)向泌尿外科手術(shù)患兒及家屬介紹手術(shù)相關(guān)知識(shí)，涉及手術(shù)流程、優(yōu)勢(shì)、可能出現(xiàn)并發(fā)癥及預(yù)防措施，耐心解答患兒家屬疑惑，贏(yíng)取其信任；術(shù)前1 d晚上進(jìn)食少量流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，22∶00后禁食、禁飲；術(shù)中嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患兒血壓、心率、呼吸頻率等生命體征，做好保暖工作；術(shù)后1 d幫助其練習(xí)翻身、主被動(dòng)活動(dòng)，盡早進(jìn)行下床活動(dòng)，待肛門(mén)恢復(fù)排氣后進(jìn)食，由流質(zhì)飲食逐漸過(guò)渡至普食用。

1.2.2觀(guān)察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予故事理論框架下的預(yù)警護(hù)理。(1)創(chuàng)建預(yù)警小組，包含1名主任醫(yī)師，1名護(hù)士長(zhǎng)，3名護(hù)士，均具備5年及以上小兒泌尿外科護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及良好溝通技巧，統(tǒng)一培訓(xùn)故事理論及預(yù)警護(hù)理要點(diǎn)、內(nèi)涵，考核通過(guò)者方可參加本次研究，反之需再次學(xué)習(xí)，直至考核通過(guò)。(2)預(yù)警評(píng)分：根據(jù)改良早期預(yù)警評(píng)分(MEWS)評(píng)估泌尿外科術(shù)后患兒體溫、收縮壓、呼吸、心率、意識(shí)狀態(tài)等生理參數(shù)，采取0～3級(jí)評(píng)分法，分值越高病情越嚴(yán)重。(3)實(shí)施預(yù)警護(hù)理：因泌尿外科患兒年齡尚小，預(yù)警護(hù)理實(shí)施期間均由1名家屬陪同。MEWS<4分時(shí)，除留觀(guān)治療外，實(shí)施以故事理論為框架的預(yù)警護(hù)理，具體如下：①有目的的對(duì)話(huà)：面對(duì)面與泌尿外科術(shù)后患兒進(jìn)行交流，以?xún)和谖窃?xún)問(wèn)其排尿、飲食及父母態(tài)度，尋找患兒最為關(guān)心問(wèn)題，記錄并歸類(lèi)對(duì)患兒影響較大因素，一般為父母負(fù)面情緒明顯、并發(fā)癥(疼痛、惡心嘔吐)明顯，若患兒在談話(huà)中注意力較差，需通過(guò)糖果、觀(guān)看動(dòng)畫(huà)片、聽(tīng)音樂(lè)等方式進(jìn)行引導(dǎo)。②聯(lián)系情景中的自我：談話(huà)期間播放《小豬佩奇》中佩奇生病片段，即佩奇滿(mǎn)臉小紅點(diǎn)，棕熊醫(yī)生給他檢查且吃藥后，小紅點(diǎn)消失了，此時(shí)引導(dǎo)患兒想象此次生病時(shí)場(chǎng)景，如“寶貝，你最近有哪里不舒服嗎”，對(duì)于表達(dá)能力不清晰患兒，可根據(jù)既往臨床經(jīng)驗(yàn)按壓相應(yīng)部位，明確其不適處，隨后詢(xún)問(wèn)“那有沒(méi)有告訴父母或者護(hù)士阿姨”，若有需進(jìn)行口頭表?yè)P(yáng)，獎(jiǎng)勵(lì)小紅花，若沒(méi)有須及時(shí)詢(xún)問(wèn)原因，鼓勵(lì)其及時(shí)告訴父母和護(hù)士阿姨，只有這樣才能像小豬佩奇一樣早點(diǎn)恢復(fù)，和幼兒園小朋友玩耍。③創(chuàng)造舒適：完成上述步驟后，將留觀(guān)治療方案引入話(huà)題，如出現(xiàn)疼痛時(shí)應(yīng)該及時(shí)告訴父母及護(hù)士阿姨，疼痛劇烈者適當(dāng)采取止痛劑或鎮(zhèn)靜劑，以此緩解疼痛，輕度疼痛時(shí)建議觀(guān)看《小豬佩奇》、《熊來(lái)了》等動(dòng)畫(huà)片，或播放《小毛驢》、《我還有點(diǎn)小糊涂》等兒歌，轉(zhuǎn)移其疼痛注意力；遵醫(yī)行為低下者需采取獎(jiǎng)罰制度，即定時(shí)吃飯、排尿、服藥者給予獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)物品以患兒需求為準(zhǔn)，一般為玩具、糖果、觀(guān)看動(dòng)畫(huà)片，反之給予懲罰，懲罰措施一般為限制動(dòng)畫(huà)片觀(guān)看次數(shù)、減少糖果顆數(shù)；同時(shí)指導(dǎo)患兒家屬進(jìn)行放松訓(xùn)練，坐位，放松肩部，雙手交叉放于腹部，雙手自然下垂，緩慢呼吸，吸氣時(shí)腹部和胸部同時(shí)向外隆起，呼氣時(shí)向內(nèi)收縮，訓(xùn)練時(shí)間為20 min，2次/d；背景音樂(lè)環(huán)境下，以指導(dǎo)語(yǔ)引導(dǎo)患兒家屬意想，內(nèi)容為患兒在大草原或海邊自由自在奔跑，10 min/次，2次/d；≥4分時(shí)，提示患兒病情較為嚴(yán)重，除持續(xù)心電圖監(jiān)測(cè)外，需提醒醫(yī)生開(kāi)具病重通知單，做好搶救工作，待患兒病情穩(wěn)定后實(shí)施故事理論框架下的預(yù)警護(hù)理，方法如上。兩組連續(xù)干預(yù)1個(gè)月。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

①并發(fā)癥發(fā)生率，包括泌尿系統(tǒng)感染、腹脹、發(fā)熱、惡心嘔吐。②排尿功能恢復(fù)情況，排尿功能以Saito等分為4個(gè)等級(jí)，Ⅰ級(jí)(正常，無(wú)排尿障礙)、Ⅱ級(jí)(尿頻，輕度排尿障礙，殘余尿量≤50 ml)、Ⅲ級(jí)(中度排尿障礙，殘余尿量>50 ml)、Ⅳ級(jí)(重度排尿障礙、因尿失禁、尿潴留需行導(dǎo)尿處理)〔4〕。③干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月后家屬照顧感受，采用照顧者積極感受量表(Positive Aspects of Caregiver，PAC)〔5〕評(píng)估，共9個(gè)條目，2個(gè)維度，即生活展望、自我肯定，5級(jí)評(píng)分法，非常不同意～非常同意，分別賦予1～5分，評(píng)分越高照顧者積極感受程度越高；Cronbach α系數(shù)0.82，效度0.90。④干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月后應(yīng)對(duì)方式變化應(yīng)用醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷(Medical Coping Modes Questionnaire，MCMQ)〔6〕測(cè)評(píng)，共20個(gè)條目，3個(gè)維度，包含屈服(5個(gè)條目)、回避(7個(gè)條目)、面對(duì)(8個(gè)條目)，Likert 4級(jí)計(jì)分法，各維度內(nèi)部一致性Cronbach α系數(shù)0.60～0.76。⑤遵醫(yī)行為包括合理飲食、排尿功能鍛煉、按時(shí)服藥，分為不依從(不依從行為發(fā)生次數(shù)≥5次)、部分依從(不依從行為發(fā)生次數(shù)<5)、完全依從(無(wú)不依從行為發(fā)生)，依從性=(完全依從+部分依從)例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑥患兒家屬滿(mǎn)意度應(yīng)用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理滿(mǎn)意度量表(Newcastle Satisfaction with Nursing Scales，NSNS)〔7〕評(píng)估，共19個(gè)條目，每項(xiàng)1～5分，共19～95分，分別為非常不滿(mǎn)意(19～37分)、不滿(mǎn)意(38～56分)、一般(57～75分)、滿(mǎn)意(76～94分)、非常滿(mǎn)意(≥95分)?？倽M(mǎn)意度=(非常滿(mǎn)意+滿(mǎn)意)例數(shù)/總例數(shù)×100%；該量表一致性信度Cronbach α 0.91，效度0.80。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀(guān)察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較〔n(%)〕

2.2 兩組排尿功能比較

觀(guān)察組排尿功能高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組排尿功能比較〔n(%)〕

2.3 兩組家屬照顧感受比較

干預(yù)前兩組PAC評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)1個(gè)月后兩組家屬生活展望、自我肯定評(píng)分較干預(yù)前升高，且觀(guān)察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組家屬照顧感受比較(分，

2.4 兩組應(yīng)對(duì)方式比較

干預(yù)前兩組應(yīng)對(duì)方式比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)1個(gè)月后兩組應(yīng)對(duì)方式評(píng)分優(yōu)于干預(yù)前，且觀(guān)察組屈服、回避、總分低于對(duì)照組，面對(duì)評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組應(yīng)對(duì)方式評(píng)分比較(分，

2.5 兩組遵醫(yī)行為比較

觀(guān)察組依從性高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組遵醫(yī)行為比較〔n(%)〕

2.6 兩組護(hù)理滿(mǎn)意度比較

觀(guān)察組護(hù)理滿(mǎn)意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表7。

表7 兩組護(hù)理滿(mǎn)意度比較〔n(%)〕

3 討論

泌尿系統(tǒng)疾病為小兒多發(fā)病、常見(jiàn)病，受民族、地域、居住環(huán)境、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況等差異影響，發(fā)病情況國(guó)內(nèi)外報(bào)道不一〔8〕。80年代，中華兒科腎病學(xué)組曾先后2次在全國(guó)范圍內(nèi)組織泌尿系統(tǒng)疾病調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國(guó)泌尿系統(tǒng)疾病中過(guò)敏性紫癜性腎炎(HSPN)、腎病綜合征(NS)、急性腎小球炎(AGN)及泌尿道感染(UTI)等4種疾病在小兒群體中最為常見(jiàn)，其中尤以急性腎小球腎炎為首位，也是導(dǎo)致兒童慢性腎衰主要原因〔9-10〕。

目前，外科手術(shù)是治療小兒泌尿系統(tǒng)疾病主有效療法，而術(shù)后優(yōu)質(zhì)護(hù)理是確保手術(shù)效果重要舉措〔11〕。但患兒年齡小，不能準(zhǔn)確表達(dá)病情，且心理狀態(tài)與成人存在較大差異，與護(hù)理人員溝通間存在不同程度障礙，增加臨床護(hù)理工作難度，加之患兒生理機(jī)能發(fā)育尚未成熟，受到外界損傷刺激后，病情變化迅速，術(shù)后不可控風(fēng)險(xiǎn)增加〔12-13〕。因此，泌尿外科手術(shù)后，輔以有效護(hù)理措施對(duì)確保手術(shù)效果、促進(jìn)患兒病情康復(fù)具有重要意義。預(yù)警干預(yù)是以MEWS評(píng)分系統(tǒng)為指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)措施，MEWS系統(tǒng)是由英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)中心提出的生理評(píng)分系統(tǒng)，可在短時(shí)間內(nèi)有效完成病情評(píng)估，通過(guò)早期預(yù)警，避免延誤潛在危重病人病情，而其作為一項(xiàng)病情預(yù)知和預(yù)測(cè)有效研究工具，能協(xié)助指導(dǎo)臨床護(hù)理工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在危重患者，盡早行預(yù)警干預(yù)，以提高治療效果，保障患者生命安全和生存質(zhì)量〔14-15〕。小兒是臨床治療中特殊群體，預(yù)警干預(yù)實(shí)施過(guò)程中，受患兒年齡、認(rèn)知影響，護(hù)理實(shí)施存在一定困難，溝通交流受限，需選取一種生動(dòng)化、形象化交流方式彌補(bǔ)溝通缺陷〔16〕。1999年瑪麗·史密斯等提出故事理論，認(rèn)為護(hù)理人員通過(guò)與患者展開(kāi)有目的對(duì)話(huà)，并聆聽(tīng)與患者有關(guān)的健康故事，進(jìn)而收集資料，從中尋找主要健康問(wèn)題，并根據(jù)患者期望和意愿去解決問(wèn)題，以達(dá)到促進(jìn)患者舒適的目的〔17-18〕。故事理論主要包括有目的對(duì)話(huà)、聯(lián)系情景中的自我、創(chuàng)造舒適3個(gè)環(huán)節(jié)，以目的性對(duì)話(huà)、情景設(shè)置為方式，探究影響患者康復(fù)因素，最終實(shí)現(xiàn)減輕病情、提高舒適性目的。朱昕彤等〔19〕將以故事為中心的照護(hù)應(yīng)用于復(fù)發(fā)性急性胰腺炎患者護(hù)理工作中，通過(guò)故事分享和對(duì)話(huà)探討、聯(lián)系情景與創(chuàng)造舒適，有效糾正了患者不良生活方式和行為習(xí)慣，并在降低再次住院率方面具有突出成效。鑒于小兒病情發(fā)展迅速特點(diǎn)，本研究將故事理論框架下的預(yù)警護(hù)理應(yīng)用于泌尿外科手術(shù)患兒，首先采用MEWS評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估患兒病情，根據(jù)評(píng)估結(jié)果實(shí)施預(yù)警干預(yù)護(hù)理；小兒表達(dá)能力不足，理解力受限，以故事理論為框架，通過(guò)生動(dòng)形象語(yǔ)言和動(dòng)畫(huà)故事情節(jié)實(shí)施有目的的對(duì)話(huà)、聯(lián)系情景中的自我、創(chuàng)造舒適3個(gè)環(huán)節(jié)，以引導(dǎo)患兒表達(dá)，采取正確方式面對(duì)及應(yīng)對(duì)，遵醫(yī)囑配合排尿功能訓(xùn)練、按時(shí)吃飯及服藥，對(duì)確保手術(shù)效果、促進(jìn)康復(fù)、減少并發(fā)癥發(fā)生具有重要作用。干預(yù)1個(gè)月后，本研究顯示，故事理論框架下的預(yù)警護(hù)理在提高患兒遵醫(yī)行為、降低并發(fā)癥、排尿功能恢復(fù)等方面具有重要作用。

小兒作為醫(yī)療中特殊群體，離不開(kāi)家屬照護(hù)和管理，手術(shù)治療后，患兒常伴疼痛，且留置導(dǎo)尿管、胃腸減壓管會(huì)限制患兒活動(dòng)，增加不適感，患兒產(chǎn)生煩躁情緒，增加家屬負(fù)擔(dān)，影響照顧感受，造成家屬不良情緒，不利于良好照顧行為〔20〕。本研究顯示，干預(yù)1個(gè)月后觀(guān)察組家屬生活展望、自我肯定評(píng)分高于對(duì)照組，表明故事理論框架下的預(yù)警護(hù)理可改善患兒家屬照顧感受，增強(qiáng)照護(hù)效能。分析原因：①以故事理論為框架使預(yù)警干預(yù)能順利開(kāi)展，以生動(dòng)有趣和患兒感興趣動(dòng)畫(huà)片不僅能引導(dǎo)其配合護(hù)理和治療工作，還可減輕患兒煩躁情緒，增加照護(hù)順應(yīng)性，有助于減輕家屬照顧負(fù)擔(dān)，提升照護(hù)效能；②同時(shí)護(hù)理工作中，引導(dǎo)家屬放松訓(xùn)練、背景音樂(lè)環(huán)境下意想，能緩解心理壓力，放松心情。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀(guān)察組護(hù)理滿(mǎn)意度明顯高于對(duì)照組，表明故事理論框架下的預(yù)警護(hù)理廣泛得到患兒家屬認(rèn)可。此外，本研究不足之處在于，首次將故事理論與預(yù)警護(hù)理相結(jié)合，缺乏相關(guān)研究論證，臨床護(hù)理工作中，仍需持續(xù)完善護(hù)理方法，推動(dòng)護(hù)理實(shí)施工作，以提高結(jié)果可靠性。

綜上所述，故事理論框架下的預(yù)警護(hù)理應(yīng)用于泌尿外科手術(shù)患兒，可減少并發(fā)癥，恢復(fù)排尿功能，促進(jìn)患兒保持良好遵醫(yī)行為，改善家屬照顧感受，以積極方式應(yīng)對(duì)，提升護(hù)理滿(mǎn)意度。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突