鼻咽癌放療患者個案管理的研究進(jìn)展

李淑民 韋榕颯 廖金蓮(綜述)

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放療科 530021

鼻咽癌(Nasopharynx Cancer)是常見的頭頸部惡性腫瘤，在我國南方地區(qū)具有較高發(fā)病率〔1〕。放療是鼻咽癌的首選治療方案，可有效殺死腫瘤細(xì)胞，但同時(shí)也損傷正常組織，隨著放療療程的進(jìn)行，可誘發(fā)口腔黏膜炎、放射性口腔疼痛及張口困難等一系列不良反應(yīng)，導(dǎo)致患者的生存質(zhì)量降低〔2〕。因此，鼻咽癌放療患者急需得到更多的連續(xù)性、整體性醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。然而，我國現(xiàn)行的醫(yī)療體制遠(yuǎn)未滿足鼻咽癌放療患者的護(hù)理需求。個案管理作為一項(xiàng)重要的工作策略已受到醫(yī)療行業(yè)的普遍認(rèn)同，也為鼻咽癌放療患者醫(yī)療管理提供了新的發(fā)展思路。本文就個案管理模式的國內(nèi)外應(yīng)用現(xiàn)狀做一綜述，分析我國鼻咽癌放療患者實(shí)施個案管理的必要性，為鼻咽癌放療個案管理模式的建立和推廣提供理論依據(jù)。

1 個案管理模式概述

1.1 個案管理的概念

早在20世紀(jì)70年代，在醫(yī)療保健、社會工作、人性化服務(wù)等領(lǐng)域中就有人提出了個案管理這一概念。80年代初，為了應(yīng)對醫(yī)療費(fèi)用的急劇上漲及減少衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，美國政府希望通過采取一定措施對此現(xiàn)象進(jìn)行遏制，措施包括減少住院天數(shù)、降低醫(yī)療成本及維持醫(yī)療質(zhì)量等，由此推出了個案管理方案。美國個案管理學(xué)會(Case Management Society of America，CMSA)認(rèn)為，對所選擇的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行評估，再根據(jù)評估結(jié)果制定計(jì)劃，隨后對執(zhí)行情況進(jìn)行溝通、協(xié)調(diào)、監(jiān)督，并進(jìn)行評價(jià)，合理選擇可用資源，為患者提供更為全面的健康服務(wù)，使得醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和成本效益在一定程度上得到提高，這些相互合作過程形成了個案管理〔3〕。美國護(hù)士資格認(rèn)證中心(American Nurses Credentialing Center，ANCC)則把個案管理定義為特定人群提高醫(yī)療護(hù)理服務(wù)并對其進(jìn)行協(xié)調(diào)的一種方法，該方法具有靈活性、系統(tǒng)性及合作性等特點(diǎn)〔4〕。個案管理過程是對所選擇的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)進(jìn)行識別評估、選擇滿足患者獲得更為全面的健康需求及提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和成本效益等共同參與的一個過程。因此，在對患者的整個醫(yī)療過程中，不同的臨床學(xué)科之間對患者的問題進(jìn)行交流探討，發(fā)揮協(xié)同作用、共同解決問題，提高患者的滿意度，這是不同的臨床學(xué)科對于個案管理的共同宗旨。

1.2 個案管理模式的內(nèi)容

1.2.1個案管理的模式類型 個案管理模式的類型眾多，Bedell等〔5〕將其概括為以下三種類型：全面服務(wù)模式、經(jīng)紀(jì)人模式及混合模式。全面服務(wù)模式指為滿足患者的需求，提供相應(yīng)的臨床性和支持性的全面服務(wù)；而通過聯(lián)絡(luò)的方式對患者需求進(jìn)行服務(wù)的模式為經(jīng)紀(jì)人模式；混合模式是結(jié)合全面服務(wù)模式和經(jīng)紀(jì)人模式對患者需求進(jìn)行服務(wù)。還有學(xué)者依照工作場所的不同將個案管理分為醫(yī)院個案管理模式、過渡期個案管理模式及社區(qū)個案管理模式三種不同類型〔6〕。根據(jù)應(yīng)用的對象、場所及機(jī)構(gòu)的不同，對存在多種多樣的個案管理模式的選擇也不同。

1.2.2個案管理的實(shí)施過程 評估、計(jì)劃、實(shí)施、評價(jià)和反饋是個案管理實(shí)施過程中的5個主要步驟〔7〕。在個案管理實(shí)施之前，了解患者的生理和心理狀況，對其生活方式、經(jīng)濟(jì)來源、健康保險(xiǎn)資源等等所有與個案管理實(shí)施相關(guān)重要信息進(jìn)行收集并進(jìn)行綜合分析，確認(rèn)患者的現(xiàn)實(shí)需求，并結(jié)合現(xiàn)有資源為下一步滿足患者需求制定相關(guān)計(jì)劃做準(zhǔn)備，此為個案管理的評估過程；個案管理者對評估后得到的所有患者相關(guān)的信息統(tǒng)計(jì)分析，再結(jié)合患者的實(shí)際情況和需求與相關(guān)重要人員進(jìn)行溝通、交流、協(xié)商，并制定符合患者實(shí)際情況和期望目標(biāo)的個案管理計(jì)劃；計(jì)劃制定完成之后開始實(shí)施，在實(shí)施這一過程中，個案管理者主要起到促進(jìn)和協(xié)調(diào)的作用，讓參與實(shí)施的相關(guān)人員之間進(jìn)行良好溝通并充分發(fā)揮相應(yīng)的作用，根據(jù)患者在實(shí)施過程中的情況及時(shí)調(diào)整相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃，使得計(jì)劃能夠更有效地完成；評價(jià)步驟是在計(jì)劃之后，個案管理者根據(jù)制定的測量指標(biāo)對患者的病程進(jìn)行監(jiān)測，查看病程是否達(dá)到預(yù)定目標(biāo)，評價(jià)個案管理過程中的每一個相應(yīng)步驟，對患者個案管理實(shí)施過程中的效果進(jìn)行評價(jià)，對患者制定的計(jì)劃進(jìn)行修訂與再評價(jià)，從而為下一階段目標(biāo)的制定及實(shí)施提供參考和依據(jù)；個案管理者對患者的情況應(yīng)及時(shí)進(jìn)行反饋，通過與臨床人員、患者等與個案管理實(shí)施過程中的所有相關(guān)人員進(jìn)行溝通協(xié)作，共同探討和完善干預(yù)管理的辦法，以適應(yīng)臨床需要〔8-10〕。

1.2.3實(shí)施者 “護(hù)理個案全程管理模式”的提出是在20世紀(jì)80年代，由美國注冊護(hù)士凱琳·桑德所建立的。目前已知的個案管理者主要為醫(yī)生、護(hù)士或其他醫(yī)療人員等，而相較于其他人員，注冊護(hù)士具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和臨床知識，成為個案管理者能夠更好地服務(wù)于患者〔11〕。美國護(hù)士協(xié)會建議成為個案管理者的最基本條件為具有注冊護(hù)士專業(yè)證書，更鼓勵擁有碩士研究生文化水平或先進(jìn)臨床管理技能的人員成為個案管理者〔12〕。個案管理者需要與醫(yī)生、患者等多方進(jìn)行溝通、協(xié)調(diào)，并以患者為中心，制定滿足患者健康需求相應(yīng)的治療計(jì)劃與預(yù)期目標(biāo)，更好地為患者服務(wù)并滿足患者需求，這是一項(xiàng)具有復(fù)雜性和挑戰(zhàn)性的工作，因此對個案管理者的臨床知識和相關(guān)經(jīng)驗(yàn)等都具有較高要求。

1.3 個案管理國內(nèi)外應(yīng)用現(xiàn)狀

目前在國外，個案管理研究已在多個領(lǐng)域得到應(yīng)用并取得了較好成效。Topp等〔13〕對充血性心力衰竭患者采取個案管理的研究進(jìn)行了報(bào)道，個案管理的實(shí)施者為?？谱o(hù)士或個案管理師，通過評價(jià)充血性心力衰竭患者的健康需求后，提供適當(dāng)?shù)慕】到逃秊橄乱浑A段目標(biāo)的制定及實(shí)施提供幫助；對再評價(jià)和反饋的結(jié)果制定或更改護(hù)理計(jì)劃，進(jìn)一步提高心力衰竭患者的護(hù)理滿意度；?？谱o(hù)士或個案管理師和其他醫(yī)療人員通過對整合的患者資料進(jìn)行交流并提供相應(yīng)的建議，對患者的滿意度和患者結(jié)局都有較好的提高；?？谱o(hù)士或個案管理師為患者代言，與患者、患者家屬及醫(yī)療人員等進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，滿足患者需求，相較于對照組，試驗(yàn)組的患者在接受這些干預(yù)措施實(shí)施了12個月后的住院天數(shù)呈現(xiàn)減少，相應(yīng)的住院費(fèi)用也有所降低。Rea等〔14〕報(bào)道了通過對COPD患者實(shí)施了個案管理的研究，患者的全科醫(yī)師和社區(qū)護(hù)士是該個案管理的實(shí)施者，在患者入院后，安排呼吸科醫(yī)生和呼吸科護(hù)士各1名對患者的自身情況及健康需求進(jìn)行評估，再根據(jù)評估結(jié)果為患者制定個體化的護(hù)理計(jì)劃；患者的健康教育由呼吸科護(hù)理專家進(jìn)行，并向患者提出參加肺康復(fù)計(jì)劃的建議；患者出院后的隨訪由社區(qū)護(hù)士完成，每月1次隨訪以跟蹤患者病情發(fā)展情況，在此隨訪過程中，呼吸科護(hù)理專家也參與其中并提供相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)支持以更好地實(shí)現(xiàn)患者的健康需求；全科醫(yī)師對患者進(jìn)行每3個月1次的隨訪，干預(yù)措施連續(xù)持續(xù)12個月后，相較于對照組，試驗(yàn)組患者的入院次數(shù)和住院日減少，慢性呼吸疾病問卷評分顯示也得到了較好的改善。

目前在乳腺癌、慢性心力衰竭及腹膜透析等領(lǐng)域，我國個案管理研究都有一定的發(fā)展和應(yīng)用。方瓊等〔15〕通過對乳腺癌患者采用個案管理進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，患者在個案管理后的平均住院天數(shù)呈現(xiàn)明顯減少，患者的滿意度得到了顯著提升。沈蘊(yùn)之等〔16〕成立以個案管理師為核心的管理團(tuán)隊(duì)對慢性心力衰竭患者進(jìn)行個案管理，結(jié)果顯示，患者住院天數(shù)、住院費(fèi)、心血管不良事件發(fā)生率呈現(xiàn)明顯降低，并顯著提高了慢性心力衰竭患者的生活質(zhì)量。凌健等〔17〕通過對?？谱o(hù)士為腹透患者實(shí)施個案管理進(jìn)行研究得到的結(jié)果顯示，患者的腹膜透析進(jìn)展及效果得到了及時(shí)追蹤，使得患者的依從性和生活質(zhì)量都得到了顯著提高。上述研究證實(shí)，個案管理模式在慢性疾病管理中具有一定價(jià)值，并符合我國國情。

1.4 我國實(shí)施鼻咽癌放療個案管理的必要性

放療是鼻咽癌的首選治療手段，其在殺傷惡性腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，也對鄰近正常組織和器官造成不可避免的損傷，從而誘發(fā)一系列放射性并發(fā)癥。按并發(fā)癥發(fā)生時(shí)間可將放射性并發(fā)癥區(qū)分為早期并發(fā)癥和遠(yuǎn)期并發(fā)癥，其中早期并發(fā)癥包括味覺降低、白細(xì)胞減少、放射性皮炎、急性黏膜反應(yīng)、中耳炎及腮腺腫脹等，上述并發(fā)癥多發(fā)生在放療期間；遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括張口困難、放射性頜骨炎、放射性食管炎、放射性肺損傷及放射性鼻咽黏膜損傷等，而上述并發(fā)癥多發(fā)生在放療結(jié)束之后，并于放療后1～2年達(dá)到峰值。因此，鼻咽癌放療患者護(hù)理管理不是一個一過性的干預(yù)措施，而應(yīng)是一種連貫性的持續(xù)干預(yù)過程。然而，由于鼻咽癌放療患者需要給予持續(xù)管理，管理周期長達(dá)1～2年，患者易因缺乏鼻咽癌放療相關(guān)知識而對醫(yī)療管理產(chǎn)生排斥或質(zhì)疑，導(dǎo)致依從性差，最終管理失敗。而實(shí)施個案管理可有效彌補(bǔ)既往鼻咽癌放療患者管理中的不足之處。評估、計(jì)劃、實(shí)施、評價(jià)和反饋是個案管理實(shí)施過程中的主要5個步驟。評估過程是指在個案管理實(shí)施之前了解患者的生理和心理狀況，以及對其生活方式、經(jīng)濟(jì)來源、健康保險(xiǎn)資源等所有與個案管理實(shí)施相關(guān)重要信息進(jìn)行收集并進(jìn)行綜合分析，確認(rèn)鼻咽癌患者放療前、放療期間及放療后等階段的現(xiàn)實(shí)需求，并結(jié)合現(xiàn)有資源為下一步滿足患者需求制定相關(guān)計(jì)劃做準(zhǔn)備，使得計(jì)劃具有針對性并提高可行性。個案管理者對評估后得到的所有患者相關(guān)的信息統(tǒng)計(jì)分析，再結(jié)合患者的實(shí)際情況和需求與相關(guān)重要人員進(jìn)行溝通交流協(xié)商，并制定符合患者實(shí)際情況和期望目標(biāo)的個案管理計(jì)劃；在實(shí)施這一過程中，護(hù)理人員履行護(hù)理計(jì)劃，及時(shí)對鼻咽癌放療患者的病程進(jìn)展情況進(jìn)行記錄，根據(jù)患者在實(shí)施過程中的情況及時(shí)調(diào)整相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃，使得計(jì)劃能夠更有效地完成。評價(jià)步驟是在計(jì)劃之后，個案管理者根據(jù)制定的測量指標(biāo)對患者病程進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，查看病程是否達(dá)到預(yù)定目標(biāo)，對鼻咽癌放療患者個案管理實(shí)施過程中的效果進(jìn)行評價(jià)，從而為下一階段目標(biāo)的制定及實(shí)施提供參考和依據(jù)。個案管理者對鼻咽癌放療患者的情況應(yīng)及時(shí)進(jìn)行反饋，通過與臨床人員、患者以及與患者個案管理實(shí)施過程中的所有相關(guān)人員進(jìn)行溝通協(xié)商，共同探討和完善干預(yù)管理的辦法，以適應(yīng)臨床需要。因此，構(gòu)建鼻咽癌放療個案管理模式對于規(guī)范鼻咽癌放療患者個案管理實(shí)施、提高鼻咽癌放療患者個案管理成效及改善鼻咽癌放療患者生命質(zhì)量均具有重要意義。但目前臨床對于鼻咽癌放療個案管理模式的實(shí)施與探索鮮見報(bào)道。

1.5 關(guān)于推行鼻咽癌放療個案管理的展望

1.5.1構(gòu)建符合中國國情的、科學(xué)、可行的鼻咽癌放療個案管理模式 盡管國際上許多國家的腫瘤個案管理體系在乳腺癌、肝癌、宮頸癌等腫瘤領(lǐng)域得到了完善〔18-20〕，但我國存在不同的醫(yī)療環(huán)境、患者的文化差異、醫(yī)護(hù)人員的素質(zhì)、患者需求及患者疾病具有不同特點(diǎn)等問題，并不能直接套用國外已經(jīng)完善的腫瘤個案管理體系模式。因此，為了使得鼻咽癌放療患者在個案管理實(shí)施中受益，需要重新構(gòu)建合適合我國鼻咽癌放療患者案管理體系模式。

1.5.2培養(yǎng)鼻咽癌放療個案管理師 個案管理模式成功實(shí)施并取得預(yù)期效果的關(guān)鍵和保障在于個案管理師，個案管理師應(yīng)具有合格資質(zhì)。因此，對鼻咽癌放療個案管理師的培訓(xùn)方案采取科學(xué)方法進(jìn)行構(gòu)建，培養(yǎng)人才，并形成完善的個案管理師資格認(rèn)證體系。在個案管理過程中包含有醫(yī)療護(hù)理、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、管理學(xué)以及社會學(xué)等多學(xué)科知識交叉作用，因此，需要有高素質(zhì)的?？谱o(hù)理人才進(jìn)行腫瘤個案管理師進(jìn)階培訓(xùn)，為鼻咽癌放療患者提供更為滿意的服務(wù)。國外已開設(shè)有個案管理碩士專業(yè)，或者將個案管理課程納入護(hù)理研究生教育中，這些培養(yǎng)方式都值得借鑒。

1.5.3跨學(xué)科、跨機(jī)構(gòu)工作，整合優(yōu)勢資源 隨著我國人們生活水平的不斷提高和醫(yī)療模式的改變，患者對醫(yī)療服務(wù)的要求也不斷增高，個案管理模式也可以朝跨學(xué)科的合作、跨機(jī)構(gòu)的團(tuán)隊(duì)協(xié)作、社會力量的使用、應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)及移動醫(yī)療以及患者個案管理檔案一體化等方向發(fā)展。通過跨學(xué)科合作使患者接受到更為全面和專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)，具有較佳的干預(yù)效果?；颊咴诜暖煹牟煌A段處于不同的環(huán)境中，個案管理團(tuán)隊(duì)聯(lián)合相關(guān)的社區(qū)、康復(fù)中心等機(jī)構(gòu)團(tuán)隊(duì)共同協(xié)作，為患者在不同環(huán)境中提供相應(yīng)的更為專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)。通過對學(xué)生志愿者、社會工作者及患者家庭成員等社會力量進(jìn)行宣傳培訓(xùn)，為個案管理師在實(shí)施計(jì)劃過程中提供可能的幫助，更好地服務(wù)于患者。當(dāng)今社會是互聯(lián)網(wǎng)的時(shí)代，使得人們的生活更為便捷，因此，在個案管理的實(shí)施過程中利用互聯(lián)網(wǎng)和移動設(shè)備有利于提高個案管理的實(shí)施效率，并在一定程度上降低了工作成本，此外，患者能夠從多種形式的干預(yù)措施中獲得更多的、更為形象的數(shù)字化資源。目前，各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者的檔案都是進(jìn)行獨(dú)立管理的，患者的就診資料并不能被外部團(tuán)體獲取，因此，對患者個案管理檔案一體化很有必要。加強(qiáng)個案管理檔案的法制化管理，使得患者在不同機(jī)構(gòu)和不同時(shí)期的治療經(jīng)歷能夠統(tǒng)一歸檔，便于其他個案管理團(tuán)隊(duì)獲取患者既往就診信息及目前恢復(fù)情況，防止對患者進(jìn)行干預(yù)措施發(fā)生重復(fù)或短缺，讓患者獲得更為滿意的服務(wù)。

綜上所述，國內(nèi)現(xiàn)階段新的醫(yī)療體制改革變化急需開展個案管理模式，如何結(jié)合國內(nèi)外最新研究進(jìn)展，提出一種適合我省、我市的鼻咽癌放療患者延續(xù)護(hù)理管理模式是十分必要的。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突