階段式護(hù)理模式在全髖關(guān)節(jié)置換患者中的應(yīng)用效果及對Barthel指數(shù)、安全性的影響

劉慧 丁小惠 劉芳 薄娟 趙煥利

1鹽城市第三人民醫(yī)院骨科 224001；2南通市瑞慈醫(yī)院骨科 226000

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為骨科臨床治療髖關(guān)節(jié)疾病患者的一種有效措施，通過利用人工髖關(guān)節(jié)，對無功能受損關(guān)節(jié)進(jìn)行替換，促使患者髖關(guān)節(jié)功能得以有效恢復(fù)〔1〕。當(dāng)前，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中得到廣泛應(yīng)用，且其應(yīng)用效果已獲得醫(yī)師及患者的認(rèn)可，然而該手術(shù)術(shù)后可能會有并發(fā)癥出現(xiàn)，例如義肢脫位、泌尿系統(tǒng)感染、便秘、下肢深靜脈血栓、肺部感染及壓瘡等，不僅對患者手術(shù)效果造成影響，而且不利于其術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能、功能獨立性的及時恢復(fù)，導(dǎo)致患者生活活動能力明顯降低，需重視護(hù)理工作的配合展開〔2-3〕。對于全髖關(guān)節(jié)置換患者，其護(hù)理重點在于預(yù)防并發(fā)癥，改善患者膝關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)其活動能力提高，從而促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸，但常規(guī)護(hù)理措施忽視了對患者不同時期病情狀況的分析，護(hù)理內(nèi)容也缺乏針對性，難以滿足患者的病情恢復(fù)需求，選擇適合患者的護(hù)理措施尤其關(guān)鍵〔4〕。階段式護(hù)理模式為近年來興起的一種護(hù)理干預(yù)措施，強(qiáng)調(diào)以患者不同時期的病情狀況為基礎(chǔ)，予以針對性干預(yù)，以滿足患者護(hù)理需求，促使其護(hù)理質(zhì)量的有效提升〔5〕。本文擬探討階段式護(hù)理模式在全髖關(guān)節(jié)置換患者中的應(yīng)用效果及對患者Barthel指數(shù)、安全性的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年3月至2019年10月鹽城市第三人民醫(yī)院收治的82例全髖關(guān)節(jié)置換患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足全髖關(guān)節(jié)置換指征，并在該院接受手術(shù)；②首次接受全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)；③年齡18～75歲；④語言交流能力正常；⑤認(rèn)知水平正常；⑥意識狀態(tài)正常；⑦知曉研究，配合簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神活性藥品濫用史；②處于哺乳期或妊娠期；③合并嚴(yán)重性臟器功能障礙；④精神疾??；⑤存在惡性腫瘤；⑥合并嚴(yán)重性病理骨折。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，各41例。對照組男26例、女15例；年齡51～73歲，平均(63.32±3.17)歲；疾病類型：骨性關(guān)節(jié)炎3例，股骨頸骨折12例，股骨頭壞死26例；文化水平：小學(xué)7例，初中13例，高中16例，大學(xué)及以上5例。試驗組男27例、女14例；年齡50～74歲，平均(63.66±3.26)歲；疾病類型：骨性關(guān)節(jié)炎4例，股骨頸骨折13例，股骨頭壞死24例；文化水平：小學(xué)6例，初中14例，高中15例，大學(xué)及以上6例。此研究滿足《赫爾辛基宣言》。兩組全髖關(guān)節(jié)置換患者的性別、年齡、疾病類型與文化水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組予以常規(guī)護(hù)理模式：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前，給予患者健康指導(dǎo)，予以介紹疾病專業(yè)知識、手術(shù)方法及圍術(shù)期注意事項等，安撫患者情緒，強(qiáng)調(diào)以積極心態(tài)進(jìn)行手術(shù)對于術(shù)后恢復(fù)的積極意義。術(shù)后，指導(dǎo)患者取舒適體位，介紹準(zhǔn)確的體位擺放方法，告知手術(shù)已順利完成，強(qiáng)調(diào)術(shù)后配合進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的必要性與具體方法，并根據(jù)患者病情狀況及恢復(fù)情況指導(dǎo)展開關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。術(shù)后次日，指導(dǎo)展開股四頭肌功能訓(xùn)練，介紹三點支撐式引體抬臀方法，密切監(jiān)測其生命體征，了解患者心理實時變化情況，對于患者合理需求予以盡量滿足，遵醫(yī)囑加強(qiáng)用藥指導(dǎo)，制定復(fù)診計劃，囑咐患者定期回院復(fù)診。試驗組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上加強(qiáng)階段式護(hù)理模式：(1)創(chuàng)建階段式護(hù)理團(tuán)隊。骨科護(hù)士長作組長，由1名管床醫(yī)師、1名康復(fù)醫(yī)師及5名經(jīng)驗豐富的護(hù)士組建起階段式護(hù)理團(tuán)隊，明確團(tuán)隊中各個成員的工作任務(wù)與具體職責(zé)，共同分析患者病情狀況，結(jié)合患者年齡、身體素質(zhì)等信息，予以制定階段式護(hù)理計劃。(2)落實階段式護(hù)理工作。①全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前護(hù)理干預(yù)。給予患者詳細(xì)介紹髖關(guān)節(jié)疾病專業(yè)知識，加強(qiáng)健康疏導(dǎo)，制作與疾病、麻醉、手術(shù)等相關(guān)的健康手冊并予以發(fā)放，對于存在疑惑的患者及其家屬，予以耐心解疑，并詳細(xì)說明全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的配合方法與護(hù)理要點，囑咐患者避免過度勞累，注重休息質(zhì)量。給予患者介紹成功治愈病例，加強(qiáng)與患者及其家屬的密切溝通，取得家屬信任，共同安撫患者情緒，鼓勵、尊重患者，增強(qiáng)其信心，促使患者以樂觀心態(tài)面對疾病及接受手術(shù)。術(shù)前3 d，指導(dǎo)患者展開股四頭肌等張、抬臀、夾臀及股四頭肌等長訓(xùn)練。其一，股四頭肌等張訓(xùn)練時，囑咐患者維持膝關(guān)節(jié)的伸直狀態(tài)，再予以背屈膝關(guān)節(jié)，抬高足跟，使其與地面的間隔距離維持20 cm左右，堅持10 s后放松，再間隔10 s進(jìn)行重復(fù)動作。其二，抬臀訓(xùn)練。指導(dǎo)患者維持健側(cè)下肢的屈曲狀態(tài)，以健側(cè)足部、雙肘關(guān)節(jié)作為支撐點，通過腰部發(fā)力，逐漸抬升臀部高度。其三，夾臀訓(xùn)練。囑咐患者使雙側(cè)臀部維持收縮狀態(tài)，堅持5 s后放松，間隔3 s后重復(fù)動作。其四，股四頭肌等長訓(xùn)練。使踝關(guān)節(jié)維持背屈，確保大腿肌肉處于緊繃狀態(tài)，堅持10 s后放松，間隔5 d進(jìn)行重復(fù)動作。以上訓(xùn)練的頻次及強(qiáng)度均根據(jù)患者年齡、病情程度及其耐受情況予以判斷與調(diào)節(jié)。②全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后護(hù)理干預(yù)。術(shù)后護(hù)理工作從四個階段進(jìn)行：其一，患者術(shù)后回到病房后，與手術(shù)護(hù)士做好交接工作，觀察患者情況，判斷其清醒狀態(tài)。待患者的足趾恢復(fù)感覺后，協(xié)助其進(jìn)行床上踝泵活動及壓腿運(yùn)動，促進(jìn)患肢血液循環(huán)。其二，術(shù)后次日至第三日，協(xié)助患者對足底進(jìn)行被動運(yùn)動，觀察腫脹及疼痛狀況，初次運(yùn)動時，將髖關(guān)節(jié)的活動度控制在40°以內(nèi)，根據(jù)患者恢復(fù)情況、耐受程度逐漸增加，30 min/次，每日訓(xùn)練2次。訓(xùn)練時，指導(dǎo)患者將患肢的足尖維持自然朝上狀態(tài)，避免髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)內(nèi)收或內(nèi)旋、脫位等情況，護(hù)士將手放置于患者的患肢膝關(guān)節(jié)的外側(cè)，輕度按壓施加阻力，協(xié)助患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)外展運(yùn)動，首次運(yùn)動時，外展角度控制為5°，再根據(jù)其耐受程度、恢復(fù)情況對外展角度進(jìn)行調(diào)整，至30°左右，10次/組，每次間隔時間控制在10 s左右。其三，給予患者介紹雙拐的正確使用方法，示范并指導(dǎo)患者使用，于雙拐的支撐下協(xié)助患者站立起來，再逐漸移步行走，對于步態(tài)異常者，予以及時糾正，并根據(jù)患者情況判斷訓(xùn)練節(jié)奏與強(qiáng)度，遵循循序漸進(jìn)的原則。其四，對于病情恢復(fù)良好且達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)者，予以出院指導(dǎo)，予以制定復(fù)診計劃及隨訪計劃，以電話、視頻等形式予以隨訪，告知患者歸家期間正確的上下車方法與上下樓方法，囑咐患者康復(fù)期存在疑問者，可回電進(jìn)行咨詢。

1.3 觀察指標(biāo)

①髖關(guān)節(jié)功能。術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月隨訪時，分別測定兩組髖關(guān)節(jié)功能(Harris)評分，含4個維度，分別是疼痛、畸形、功能、活動度，總分為0～100分，患者得分越低，即其髖關(guān)節(jié)功能水平越差〔6〕。②功能獨立性。術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月隨訪時，分別測定兩組功能獨立性測量量表(FIM)評分，含2個維度，分別是認(rèn)知功能、運(yùn)動功能，共18條目，各1～7分，總分為18～126分，患者得分越低，即其功能獨立性水平越差〔7〕。③生活活動能力。術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月隨訪時，分別測定兩組Barthel指數(shù)(Barthel Index，BI)評分，含10個項目，分別是上下樓梯、吃飯、平地走動、洗澡、床椅轉(zhuǎn)移、修飾、如廁、穿衣、小便及大便，總分是0～100分，患者得分越低，即其日常生活能力越差〔8〕。④安全性。術(shù)后3個月時予以隨訪，統(tǒng)計兩組義肢脫位、泌尿系統(tǒng)感染、便秘、下肢深靜脈血栓、肺部感染及壓瘡的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組Harris評分比較

兩組術(shù)前Harris評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后于出院1個月、3個月時隨訪，兩組髖關(guān)節(jié)功能不同程度改善，且試驗組Harris評分比對照組高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組Harris評分比較(分，

2.2 兩組FIM評分比較

兩組術(shù)前FIM評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后于出院1個月、3個月時隨訪，兩組功能獨立性不同程度改善，且試驗組FIM評分均比對照組高(P<0.05)，見表2。

表2 兩組FIM評分比較(分，

2.3 兩組BI評分比較

兩組術(shù)前BI評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后于出院1個月、3個月時隨訪，兩組生活活動能力不同程度改善，且試驗組BI評分均比對照組高(P<0.05)，見表3。

表3 兩組BI評分比較(分，

2.4 兩組安全性比較

術(shù)后3個月內(nèi)，試驗組中并發(fā)癥發(fā)生率為4.88%，比對照組的19.51%低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組安全性比較 〔n(%)〕

3 討論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為近年來髖關(guān)節(jié)疾病患者臨床治療中的一種首選方案，通過予以髖關(guān)節(jié)置換，緩解患肢疼痛程度，改善其關(guān)節(jié)的活動度，對肢體不等長問題進(jìn)行有效糾正，從而促使患者關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性進(jìn)一步提高〔9〕。盡管全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的應(yīng)用效果已獲認(rèn)可，但該術(shù)式對醫(yī)師的操作水平提出較高要求，且仍然存在創(chuàng)傷性，術(shù)后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，直接影響患者髖關(guān)節(jié)功能及其功能獨立性的恢復(fù)，導(dǎo)致日常生活活動能力降低，甚至影響手術(shù)成敗，因此需針對患者情況加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)〔10-11〕。

近年來，隨著康復(fù)理論研究的不斷深入及患者對于康復(fù)的需求進(jìn)一步升高，階段式護(hù)理模式逐漸應(yīng)用于臨床上，且得到醫(yī)護(hù)人員的重視〔12〕。階段式護(hù)理模式是基于傳統(tǒng)護(hù)理，對延續(xù)護(hù)理措施、臨床護(hù)理路徑中的精華進(jìn)行汲取，從而為患者提供針對性、階段性護(hù)理服務(wù)，以滿足其病情康復(fù)需求〔13〕。本研究結(jié)果提示，階段式護(hù)理模式有助于改善全髖關(guān)節(jié)置換患者的髖關(guān)節(jié)功能，并促使其功能獨立性、生活活動能力進(jìn)一步提高。

階段式護(hù)理工作中，通過予以術(shù)前健康指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)及生活指導(dǎo)，充分取得患者及其家屬的信任，并指導(dǎo)展開股四頭肌等張、抬臀、夾臀及股四頭肌等長訓(xùn)練，為手術(shù)的順利展開創(chuàng)造有利條件，并豐富患者認(rèn)知，使其充分認(rèn)識到訓(xùn)練的必要性與具體方法，樹立起康復(fù)信心〔14〕。同時，配合進(jìn)行術(shù)后護(hù)理干預(yù)，從四個階段展開訓(xùn)練，提升護(hù)理工作的系統(tǒng)性、模式性及規(guī)范化，護(hù)理小組為患者提供指導(dǎo)，鼓勵發(fā)揮主觀能動性，主動配合小組成員的工作，完善訓(xùn)練流程，以循序漸進(jìn)作為基本原則，滿足患者不同階段的護(hù)理需求，獲得良好康復(fù)效果，改善預(yù)后水平，有助于患者髖關(guān)節(jié)功能、功能獨立性的進(jìn)一步提高，從而提升其生活活動能力〔15〕。本研究結(jié)果提示，階段式護(hù)理模式有助于提升全髖關(guān)節(jié)置換患者的手術(shù)安全性。階段式護(hù)理模式的展開，于術(shù)前、術(shù)后及術(shù)后康復(fù)期的不同階段予以針對性護(hù)理，滿足患者各個階段的康復(fù)需求，緩解緩解疼痛程度，并且樹立起治愈信心，循序漸進(jìn)地展開功能鍛煉，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，再加強(qiáng)出院指導(dǎo)及咨詢，為患者提供連續(xù)性、專業(yè)性護(hù)理服務(wù)，進(jìn)一步提高康復(fù)質(zhì)量，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，階段式護(hù)理模式在全髖關(guān)節(jié)置換患者中的應(yīng)用效果顯著，有助于改善患者的髖關(guān)節(jié)功能，并促使其功能獨立性、生活活動能力及安全性進(jìn)一步提高。但此次研究仍有諸多不足，例如病例數(shù)少，觀察時間短等，可能使研究結(jié)果的精準(zhǔn)性受影響。對此，后期需展開進(jìn)一步研究，在增加病例數(shù)的同時進(jìn)行大規(guī)模、多中心研究，并延長觀察時間，克服不利因素，從而客觀評價階段式護(hù)理模式在全髖關(guān)節(jié)置換患者中的應(yīng)用價值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突