結(jié)構(gòu)式家庭療法的隨訪管理對(duì)直腸癌放化療患者的影響

周立業(yè)

(鄭州市第三人民醫(yī)院 胃腸腫瘤肛腸外科，河南 鄭州 450000)

直腸癌是臨床常見(jiàn)惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅患者生命健康，近年來(lái)發(fā)病率明顯較高，通過(guò)放化療有助于提高患者生存率，對(duì)改善患者預(yù)后有積極作用。但長(zhǎng)期放化療及疾病因素易導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，嚴(yán)重影響患者心理健康，同時(shí)對(duì)家庭功能造成不良影響。結(jié)構(gòu)式家庭療法是重建家庭結(jié)構(gòu)的溝通方式，強(qiáng)調(diào)對(duì)家庭整體進(jìn)行治療，通過(guò)改變家庭固有結(jié)構(gòu)及行為模式，建立有效溝通方式，對(duì)重建家庭功能、改善心理健康有重要價(jià)值。本研究選取直腸癌放化療患者，以分析結(jié)構(gòu)式家庭療法在隨訪管理中的價(jià)值，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鄭州市第三人民醫(yī)院2018 年4 月至2020 年9月直腸癌放化療患者72 例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各36 例。對(duì)照組男20 例，女16 例；年齡42 ～58 歲，平均(50.20±3.58) 歲；腫瘤類(lèi)型：腺癌13 例，鱗癌23例；TNM 分期：Ⅱ期11 例，Ⅲ期15 例，Ⅳ期10 例；受教育程度：12 例小學(xué)及初中，18 例高中，6 例大專(zhuān)及以上；婚姻狀況：1 例未婚，35 例已婚。觀察組男18 例，女18 例；年齡40 ～59 歲，平均(49.78±3.64) 歲；腫瘤類(lèi)型：腺癌14 例，鱗癌22 例；TNM 分期：Ⅱ期10 例，Ⅲ期14 例，Ⅳ期12 例；受教育程度：13 例小學(xué)及初中，14 例高中，8 例大專(zhuān)及以上；婚姻狀況：3 例未婚，33例已婚。兩組基線資料均衡可比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 選例標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 經(jīng)病理學(xué)檢查確診為直腸癌；(2) 均采用放化療干預(yù)；(3) 預(yù)估生存期＞3 個(gè)月；(4) 語(yǔ)言溝通能力正常；(5) 患者知情本研究并簽署同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 獨(dú)居；(2) 認(rèn)知功能障礙；(3) 精神病史；(4) 其他癌癥疾病。

1.3 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)隨訪管理，指導(dǎo)合理按時(shí)用藥，監(jiān)督管理日常飲食，囑患者家屬給予家庭支持，疏導(dǎo)患者負(fù)性情緒，營(yíng)造良好的放化療環(huán)境。

觀察組實(shí)施結(jié)構(gòu)式家庭療法的隨訪管理，成立結(jié)構(gòu)式家庭療法護(hù)理小組，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括護(hù)師3 名、主治醫(yī)師1 名、心理咨詢(xún)師1 名、營(yíng)養(yǎng)師1 名、康復(fù)師1 名，均具有心理護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，護(hù)理前進(jìn)行結(jié)構(gòu)式家庭療法相關(guān)培訓(xùn)。具體措施如下：

(1) 隨訪形式：主要為門(mén)診隨訪、入戶(hù)隨訪、團(tuán)體隨訪、電話(huà)隨訪等形式，記錄患者及家庭主要照護(hù)者變化，若出現(xiàn)相關(guān)問(wèn)題可及時(shí)連續(xù)護(hù)理人員。①電話(huà)隨訪：每2 周隨訪1 次，主要了解患者出院后相關(guān)情況及信息，給予常規(guī)健康宣教及指導(dǎo)，收集患者信息，并階段性評(píng)估患者生存質(zhì)量；②門(mén)診隨訪：由心理咨詢(xún)師及主治醫(yī)師主導(dǎo)，主要觀察患者生理、心理變化情況，針對(duì)性給予干預(yù)措施，在患者出現(xiàn)直腸癌化療相關(guān)并發(fā)癥或情緒存在較大變化時(shí)復(fù)診，隨訪時(shí)間為化療后1 周左右；③入戶(hù)隨訪：根據(jù)電話(huà)隨訪、門(mén)診隨訪獲得的信息評(píng)估是否有進(jìn)行入戶(hù)隨訪的必要，對(duì)出現(xiàn)直腸癌化療相關(guān)并發(fā)癥的患者進(jìn)行入戶(hù)隨訪，主要解決焦點(diǎn)問(wèn)題，針對(duì)性派出醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行家庭訪視，加強(qiáng)預(yù)防直腸癌化療相關(guān)并發(fā)癥，指導(dǎo)相關(guān)預(yù)防措施及解決辦法；④團(tuán)體隨訪：由社區(qū)醫(yī)護(hù)人員協(xié)調(diào)、組織附近區(qū)域內(nèi)患者在某一天集中于同一場(chǎng)所，組織相關(guān)活動(dòng)主題進(jìn)行特定隨訪。每次隨訪后應(yīng)詳細(xì)記錄隨訪內(nèi)容，包括用藥情況、飲食情況、情緒狀態(tài)、生活質(zhì)量等。

(2) 隨訪階段：①接觸階段：結(jié)構(gòu)式家庭療法的目標(biāo)在于使護(hù)理人員加入家庭系統(tǒng)，應(yīng)通過(guò)隨訪順應(yīng)家庭系統(tǒng)，將個(gè)人治療轉(zhuǎn)化為對(duì)家庭的干預(yù)；首次放化療結(jié)束后進(jìn)行一對(duì)一訪談，充分了解患者生存環(huán)境、情緒狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)狀況、人際關(guān)系、社會(huì)支持情況等，明確家庭界限、親密度等。②評(píng)估階段：全面分析患者及家庭成員生理、心理變化及社會(huì)表現(xiàn)形式，將存在明顯癥狀的成員去中心化，通過(guò)多重視角審視家庭存在的問(wèn)題，鼓勵(lì)患者進(jìn)行自我描述，設(shè)計(jì)如“放化療對(duì)生活質(zhì)量影響大嗎”“對(duì)生活質(zhì)量的影響主要在哪些方面”等相關(guān)問(wèn)題，明確出現(xiàn)問(wèn)題的原因。③互動(dòng)階段：通過(guò)互動(dòng)打破家庭原有的行為失調(diào)模式，分析“主要擔(dān)心什么問(wèn)題”“擔(dān)心問(wèn)題的來(lái)源”，并為出現(xiàn)問(wèn)題的人員重新定義問(wèn)題并尋找解決辦法；進(jìn)行家庭結(jié)構(gòu)改變，協(xié)助完成家庭成員行為體驗(yàn)，建立并支配家庭互動(dòng)，通過(guò)設(shè)計(jì)活動(dòng)目標(biāo)及階段性目標(biāo)完成家庭成員的自我調(diào)整及自我控制；每個(gè)月舉行1 次病友交流會(huì)，分享治療經(jīng)驗(yàn)、情感或生活經(jīng)驗(yàn)，樹(shù)立自信心。④評(píng)估階段：護(hù)理人員根據(jù)患者心理變化情況及生活質(zhì)量改善情況將相關(guān)信息總結(jié)，小組成員討論后分析制定相關(guān)措施，通過(guò)正向語(yǔ)言或行為對(duì)結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，分析目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度，對(duì)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)較差的家庭繼續(xù)進(jìn)行相關(guān)干預(yù)。

兩組均于隨訪管理3 個(gè)月后進(jìn)行觀察。

1.4 觀察指標(biāo)

(1) 兩組干預(yù)前后心理狀態(tài)，以抑郁、焦慮自評(píng)量表(SDS、SAS)進(jìn)行評(píng)估( 經(jīng)預(yù)試驗(yàn)，本量表內(nèi)部一致性信度Cronbach's α 為0.84、0.82，效度系數(shù)為0.79、0.77)，分值均為0 ～100 分，分值越高表明焦慮、抑郁越嚴(yán)重。

(2) 比較兩組干預(yù)前后遵醫(yī)行為。采用本院自制的遵醫(yī)行為量表進(jìn)行評(píng)估( 經(jīng)預(yù)試驗(yàn)，本量表內(nèi)部一致性信度Cronbach's α 為0.76，效度系數(shù)為0.74)，包括按時(shí)用藥、及時(shí)復(fù)診、飲食運(yùn)動(dòng)、規(guī)律作息等方面，共50分，分為完全遵從(＞42 分)、部分遵從(30 ～42 分)、不遵從(＜30 分)，完全遵從、部分遵從計(jì)入遵醫(yī)行為。

(3) 比較兩組干預(yù)前后癌因性疲乏程度。以癌因性疲乏量表(CFS)進(jìn)行評(píng)估( 經(jīng)預(yù)試驗(yàn)，本量表內(nèi)部一致性信度Cronbach's α 為0.80，效度系數(shù)為0.78)，包括情感疲乏(4 項(xiàng))、軀體疲乏(7 項(xiàng))、認(rèn)知疲乏(4 項(xiàng))3個(gè)方面，每項(xiàng)1 ～5 分，分值越高表明癌因性疲乏越嚴(yán)重。

(4) 比較兩組干預(yù)前后護(hù)理滿(mǎn)意度。應(yīng)用本院自制護(hù)理滿(mǎn)意度問(wèn)卷( 經(jīng)預(yù)實(shí)驗(yàn)，本量表內(nèi)部一致性信度Cronbach's α 為0.78，效度系數(shù)為0.76) 評(píng)價(jià)，涉及服務(wù)態(tài)度、操作技能2 個(gè)方面，劃分為不滿(mǎn)意、滿(mǎn)意、非常滿(mǎn)意3 個(gè)等級(jí)，將非常滿(mǎn)意及滿(mǎn)意納入滿(mǎn)意度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組心理狀態(tài)比較

組內(nèi)比較：干預(yù)后兩組SAS、SDS 評(píng)分均較干預(yù)前低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。組間比較：干預(yù)后觀察組SAS、SDS 評(píng)分較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組心理狀態(tài)比較(± s)單位：分

2.2 兩組遵醫(yī)行為比較

觀察組遵醫(yī)行為率91.67% 高于對(duì)照組72.22%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組遵醫(yī)行為比較[n(%)]

2.3 兩組癌因性疲乏比較

組內(nèi)比較：干預(yù)后兩組情感疲乏、軀體疲乏、認(rèn)知疲乏評(píng)分均低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。組間比較：干預(yù)后觀察組情感疲乏、軀體疲乏、認(rèn)知疲乏評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組癌因性疲乏比較(± s)單位：分

2.4 兩組護(hù)理滿(mǎn)意度比較

觀察組16 例非常滿(mǎn)意、20 例滿(mǎn)意、2 例不滿(mǎn)意，對(duì)照組12 例非常滿(mǎn)意、13 例滿(mǎn)意、11 例不滿(mǎn)意。觀察組護(hù)理滿(mǎn)意度94.44%(34/36)高于對(duì)照組69.44%(25/36)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ=7.604，=0.006)。

3 討 論

醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，促使腫瘤患者生存期得到延長(zhǎng)、生存率不斷提高，但由于長(zhǎng)期放化療導(dǎo)致的心理、精神壓力仍對(duì)患者及家庭造成困擾，嚴(yán)重影響患者治療依從性。隨訪管理是了解患者放化療期間生存狀況的主要手段，但常規(guī)隨訪管理僅給予基礎(chǔ)的健康宣教、飲食指導(dǎo)等對(duì)患者的干預(yù)，對(duì)患者其他家庭成員無(wú)明顯影響，總體生活質(zhì)量改善情況有限。

結(jié)構(gòu)式家庭療法是通過(guò)改善患者家庭結(jié)構(gòu)的交流溝通方式，通過(guò)將患者存在的心理、軀體癥狀由個(gè)體轉(zhuǎn)向，最終達(dá)到治療的目的。結(jié)構(gòu)式家庭療法認(rèn)為患者個(gè)人心理問(wèn)題的產(chǎn)生是源于家庭功能失調(diào)、家庭結(jié)構(gòu)缺失導(dǎo)致，通過(guò)改變家庭結(jié)構(gòu)及互動(dòng)模式有助于解決問(wèn)題。家庭是傳統(tǒng)的重要概念，家庭成員活動(dòng)均以家庭為基礎(chǔ)，結(jié)構(gòu)式家庭療法將患者家庭作為整體進(jìn)行管理，不僅可解決患者個(gè)人問(wèn)題，更能協(xié)調(diào)患者家庭成員間的關(guān)系，建立良性溝通模式，對(duì)改善家庭功能有重要意義。結(jié)構(gòu)式家庭療法合理利用家庭成員責(zé)任，以家庭力量解決家庭危機(jī)，改善家庭沖突、社會(huì)交往、人際關(guān)系，降低由于放化療所致的家庭功能失調(diào)，對(duì)調(diào)節(jié)心理狀態(tài)、改善患者癌因性疲乏有積極作用。

本研究中干預(yù)后觀察組SAS、SDS 及癌因性疲乏評(píng)分均明顯降低，說(shuō)明結(jié)構(gòu)式家庭療法有助于疏導(dǎo)患者負(fù)性情緒，降低癌因性疲乏程度。結(jié)構(gòu)式家庭療法的隨訪管理包含門(mén)診隨訪、入戶(hù)隨訪、團(tuán)體隨訪、電話(huà)隨訪等多種形式，根據(jù)不同階段實(shí)施相應(yīng)干預(yù)措施，最大化滿(mǎn)足患者出院后的需求，通過(guò)連續(xù)性互助、主動(dòng)調(diào)節(jié)患者心理狀態(tài)，增強(qiáng)社會(huì)及家庭適應(yīng)性。因此，結(jié)構(gòu)式家庭療法的隨訪管理對(duì)患者心理狀態(tài)有明顯調(diào)節(jié)作用。同時(shí)，觀察組遵醫(yī)行為率明顯較對(duì)照組高，這是由于結(jié)構(gòu)式家庭療法的隨訪管理注重對(duì)患者家庭功能的改變，通過(guò)長(zhǎng)期連續(xù)性隨訪管理對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)，有助于提高患者遵醫(yī)行為，增強(qiáng)護(hù)患信任，杜絕護(hù)患糾紛。

綜上所述，結(jié)構(gòu)式家庭療法的隨訪管理應(yīng)用于直腸癌放化療患者，可調(diào)節(jié)心理狀態(tài)，降低癌因性疲乏程度，增強(qiáng)遵醫(yī)行為，營(yíng)造和諧護(hù)患?xì)夥铡?/p>