整形外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)活動(dòng)改進(jìn)的探索

張冰 李響 莫自增 張剛 楊雪芬

[摘要]住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的重要組成部分，是培養(yǎng)高水平整形醫(yī)師的重要途徑。本文針對(duì)目前整形外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中教學(xué)活動(dòng)中存在的一些問題與思索：對(duì)整形外科規(guī)培醫(yī)師培養(yǎng)模式的思考、在教學(xué)活動(dòng)中常態(tài)化開展線上教育的思考以及如何減輕帶教導(dǎo)師和學(xué)員教學(xué)活動(dòng)中壓力的思考。提出應(yīng)利用網(wǎng)絡(luò)及科技資源開展線上教育學(xué)習(xí);在教學(xué)活動(dòng)中注重臨床思維、科研能力與臨床技能的培養(yǎng);融入“思政教育”和醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)的培養(yǎng);建立有效監(jiān)督管理及其教學(xué)評(píng)價(jià)機(jī)制，保證在線教學(xué)質(zhì)量。本文就現(xiàn)存問題提出理論層面的思考與建議，旨在更好地開展整形外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，進(jìn)一步提高整形外科住院醫(yī)師的醫(yī)療專業(yè)水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]整形外科;標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn);醫(yī)學(xué)教育改革;醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育;線上教育

[中圖分類號(hào)]R4;C975

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]2095-0616（2022）12-0174-04

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡(jiǎn)稱“住培”）是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的重要組成部分，也是國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)學(xué)教育改革的重大舉措[1]。整形外科學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，醫(yī)學(xué)生成為一名成熟的整形外科醫(yī)師，不僅臨床基本知識(shí)要扎實(shí)，而且更重要的是必須進(jìn)行大量的臨床操作實(shí)踐和總結(jié)。整形外科學(xué)住培工作在全國已經(jīng)開展多年，是培養(yǎng)高水平整形外科醫(yī)師的重要途徑。在平時(shí)教學(xué)活動(dòng)中常遇到的一些問題與困惑，需要探索出相應(yīng)的解決方案。應(yīng)利用現(xiàn)在先進(jìn)的網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和在線課程資源以及相應(yīng)的應(yīng)用軟件，以學(xué)生“學(xué)”為中心的理念，線上、線下相結(jié)合的教育模式，優(yōu)化住培工作中的教學(xué)活動(dòng)，進(jìn)而提高整形外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的工作效率，為整形外科臨床工作培養(yǎng)出更多具有知識(shí)、能力、價(jià)值觀三位一體的優(yōu)秀學(xué)員。

1住培工作中教學(xué)活動(dòng)現(xiàn)狀的思考

1.1對(duì)整形外科住培醫(yī)師培養(yǎng)模式的思考

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段是將基礎(chǔ)知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐的重要階段[2]，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（整形外科方向）學(xué)員的培養(yǎng)模式應(yīng)該區(qū)別于醫(yī)學(xué)生大學(xué)實(shí)習(xí)時(shí)的教育模式，實(shí)習(xí)階段處于由理論向臨床過渡的階段，授課老師大部分按照病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療原則的方式去講解基礎(chǔ)知識(shí)，較少結(jié)合臨床病例，理論與實(shí)踐的結(jié)合不夠;教學(xué)方式較為簡(jiǎn)單，教學(xué)方法欠靈活。其次，課堂氣氛不夠活躍，缺乏老師與學(xué)生之間的互動(dòng);學(xué)生理論學(xué)習(xí)熱情不夠，不熱衷臨床實(shí)踐。這種被動(dòng)式學(xué)習(xí)不僅沒有啟迪作用，也無法在有限的學(xué)時(shí)能將如此多醫(yī)學(xué)知識(shí)傳授給學(xué)員。而住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)生已經(jīng)通過“基本知識(shí)、基本理論、基本技能”階段的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，因此工作重點(diǎn)應(yīng)放在臨床實(shí)踐-再認(rèn)識(shí)、臨床疾病診斷、各項(xiàng)治療及技能操作等方面。不能再秉持“教師為中心”教育理念，而是轉(zhuǎn)向以學(xué)生“學(xué)”為中心。使其真正掌握臨床技能，應(yīng)用所學(xué)知識(shí)解決實(shí)際臨床工作中遇到的問題。

1.2在教學(xué)活動(dòng)中常態(tài)化開展線上教育的思考

隨著我國現(xiàn)代信息技術(shù)不斷發(fā)展和完善以及應(yīng)用領(lǐng)域越來越廣泛，教育工作者也在不斷結(jié)合新的科學(xué)技術(shù)，更新知識(shí)和探索新的教學(xué)模式，整形外科教學(xué)亦然。2020年春季后，全國各級(jí)學(xué)校紛紛開展在線教學(xué)[3]。我院整形外科學(xué)教研室在院領(lǐng)導(dǎo)積極倡導(dǎo)，培訓(xùn)部、科研部、教學(xué)部各級(jí)部門悉心指導(dǎo)和所有帶教老師的努力下，對(duì)整形外科學(xué)住培醫(yī)生開展了線上教學(xué)。利用互聯(lián)網(wǎng)模式線上教學(xué)不僅能夠運(yùn)用豐富的網(wǎng)絡(luò)資源，滿足學(xué)習(xí)需求，還能提高疫情防控效果[4]。第一，線上教育有利于實(shí)現(xiàn)分層培養(yǎng)的要求，根據(jù)不同年級(jí)、不同科室的住培學(xué)員，按照教學(xué)大綱要求錄播不同學(xué)習(xí)視頻。因此，線上教學(xué)成為了可以無線擴(kuò)展而成本較低的教學(xué)模式;第二，線上教學(xué)可以突破地域、時(shí)間和人數(shù)的限制。在臨床工作中，培訓(xùn)教師和住培醫(yī)師時(shí)常無法統(tǒng)一時(shí)間進(jìn)行共同學(xué)習(xí)，則可以通過網(wǎng)絡(luò)及各類軟件進(jìn)行“入科教育”“小講課”“病例討論”及“教學(xué)查房”進(jìn)行學(xué)習(xí);第三，隨著患者隱私保護(hù)意識(shí)的提高，應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)的弊端進(jìn)行分析與改進(jìn)，充分利用網(wǎng)絡(luò)信息資源、高仿真模擬人、標(biāo)準(zhǔn)化患者教學(xué)[5]，結(jié)合現(xiàn)代技術(shù)手段改良教學(xué)模式和完善教學(xué)方法，結(jié)合線上及線下教學(xué)資源，將理論授課內(nèi)容與實(shí)踐過程銜接更加緊密，逐漸實(shí)現(xiàn)同步化，以更有利于學(xué)生們加深理論教學(xué)與實(shí)踐學(xué)習(xí)的整合過程，希望以此可以更好提升帶教氛圍和臨床教學(xué)效果?？傊?，隨著科技與網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展、教育事業(yè)者不斷的追求探索，一定會(huì)尋找到更理想的線上教學(xué)方式，從而為祖國培養(yǎng)出更多醫(yī)療專業(yè)人才。網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的線上學(xué)習(xí)為整形外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)迎來了前所未有的機(jī)遇，將成為不可阻擋的時(shí)代潮流。

1.3如何減輕帶教導(dǎo)師和學(xué)員教學(xué)活動(dòng)中的壓力

我國住院醫(yī)師培訓(xùn)基地基本都是集臨床、科研及教學(xué)于一體的大型綜合醫(yī)院，這在一定程度上保證了住院醫(yī)師臨床能力、科研素質(zhì)的培養(yǎng)。同時(shí)，大型綜合醫(yī)院各科室的臨床任務(wù)十分繁重，從住培要求可以看出，住培學(xué)員需要參與科室單獨(dú)值班，完成門、急診手術(shù)。還需參加科室的入科教育、每周的理論學(xué)習(xí)、定期講課及出科考核。帶教導(dǎo)師還要在繁忙的醫(yī)療工作之余承擔(dān)科研、教學(xué)等任務(wù)，并且不會(huì)因此“脫產(chǎn)”臨床工作。部分科室無法安排固定人員進(jìn)行住院醫(yī)師的培訓(xùn)管理，直接影響了住院醫(yī)師的日常培訓(xùn)效果，也使住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核流于形式。同時(shí)帶教老師專業(yè)化細(xì)分方向不同，水平也參差不齊，使得實(shí)際規(guī)范化培訓(xùn)效果有較大差異[6]。所以，必須尋找如何提高教學(xué)活動(dòng)效率的方法，為臨床教員們減輕負(fù)擔(dān)，抽出更多精力與時(shí)間用于提高住院醫(yī)生臨床思維和技能水平，為國家培養(yǎng)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)扎實(shí)、臨床技能過硬、具有良好職業(yè)道德的高素質(zhì)醫(yī)療人才。

2住培工作中教學(xué)活動(dòng)的改進(jìn)策略

2.1利用網(wǎng)絡(luò)及科技資源開展線上教育學(xué)習(xí)，采用多元化教學(xué)法

依托廣東醫(yī)科大學(xué)教學(xué)方法優(yōu)勢(shì)，綜合利用產(chǎn)出性學(xué)習(xí)、體驗(yàn)式學(xué)習(xí)、創(chuàng)新性學(xué)習(xí)及交互式學(xué)習(xí)等多種教學(xué)方法，使其互為補(bǔ)充、相互融合。通過學(xué)校自建在線資源同時(shí)加強(qiáng)與其他高校溝通引用校外網(wǎng)絡(luò)資源，進(jìn)行錄播授課結(jié)合直播授課，進(jìn)行線上輔導(dǎo)、線下練習(xí)和實(shí)操指導(dǎo)的模式開展混合式教學(xué)活動(dòng)。通過網(wǎng)絡(luò)互動(dòng)、作業(yè)、答疑進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)輔導(dǎo)，線下實(shí)操和指導(dǎo)等不斷提升學(xué)員臨床診斷水平[7]。三大教學(xué)活動(dòng)持續(xù)改進(jìn)。（1）小講課采取錄播的形式進(jìn)行線上教學(xué)。優(yōu)勢(shì)在于：1學(xué)生可以充分利用碎片化的時(shí)間，依據(jù)自身的實(shí)際情況自行安排學(xué)習(xí)，科學(xué)調(diào)整學(xué)習(xí)方案，結(jié)合網(wǎng)絡(luò)資源進(jìn)行理論學(xué)習(xí)，能夠更好地形成三維空間感，更有利于理解和記憶知識(shí)，從而更加接受這種學(xué)習(xí)方式，真正地實(shí)現(xiàn)了學(xué)習(xí)的自主性;2每次可設(shè)計(jì)約20min的課程，講解3～5個(gè)知識(shí)點(diǎn)，并相應(yīng)出題作為課后練習(xí)。教師從課堂講解者轉(zhuǎn)化為輔導(dǎo)者，這樣教師就有更多精力觀察學(xué)生的難點(diǎn)和困惑所在，及時(shí)予以個(gè)性化的指導(dǎo)及幫助;3小講課不拘泥于每周一次，可以按照本學(xué)科知識(shí)點(diǎn)制作更多的課程。按照“分級(jí)遞進(jìn)”原則分類打包，在入科教育時(shí)發(fā)放給相對(duì)應(yīng)年級(jí)的學(xué)員;4提前學(xué)習(xí)視頻，對(duì)本專業(yè)有大致了解，在之后的工作中可以更有側(cè)重點(diǎn)、更加正確有效地進(jìn)行臨床學(xué)習(xí)。（2）病歷討論則充分利用網(wǎng)絡(luò)管理分享平臺(tái)（如釘釘、QQ、微信、云班課、超星學(xué)習(xí)通）等科技資源開展線上教育學(xué)習(xí)，帶教老師與學(xué)員之間開展實(shí)時(shí)信息分享、信息互動(dòng)，建立共同診斷、共同分析、共同隨訪的新培養(yǎng)模式。當(dāng)不能集中統(tǒng)一的時(shí)間進(jìn)行病歷討論，線上進(jìn)行病歷討論教學(xué)活動(dòng)則顯得尤為重要。（3）入科教育內(nèi)容基本固定，則可以制作成視頻要求新入科的學(xué)員自行學(xué)習(xí)。

2.2教學(xué)活動(dòng)中注重臨床思維、科研能力和臨床技能的培養(yǎng)

采用CBL（case-based learning）方式，通過選擇典型且診斷明確的代表性病例，引導(dǎo)學(xué)員們對(duì)病例進(jìn)行分析，對(duì)典型的手術(shù)和操作進(jìn)行錄制，使學(xué)員清楚每一步手術(shù)和操作的要點(diǎn)和技巧。在臨床教學(xué)中，重視線上教育并增加課件的趣味性和多樣性，采用錄播聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)直播等措施來提高線上教學(xué)效果[8]。在知識(shí)爆炸的時(shí)代，要緊跟時(shí)代的步伐，了解國內(nèi)外新技術(shù)新知識(shí)的發(fā)展，和其他醫(yī)學(xué)高校時(shí)刻保持溝通聯(lián)系，收集先進(jìn)的網(wǎng)絡(luò)課件資源與住培學(xué)員共同學(xué)習(xí)和探討。在整形外科?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中采取提高學(xué)員臨床、科研能力的措施，以提高?？漆t(yī)師勝任力作為構(gòu)建?？漆t(yī)師培訓(xùn)體系的重要導(dǎo)向[9]。首先，整形外科是一門注重實(shí)踐、解決臨床問題為主的學(xué)科，學(xué)員們經(jīng)歷了本科見習(xí)和實(shí)習(xí)，已經(jīng)具有一定的外科學(xué)理論知識(shí)和臨床操作技能，對(duì)于整形外科學(xué)相關(guān)手術(shù)操作流程及技巧的學(xué)習(xí)將作為日常住培工作的重點(diǎn)培養(yǎng)方向。所以，各亞?？茙Ы汤蠋煂⒌湫筒±窒怼⒕?xì)的手術(shù)操作示范結(jié)合演示過程中細(xì)節(jié)的解讀，使之與書本內(nèi)容相互印證來達(dá)到最佳的學(xué)習(xí)效果。其次，解剖學(xué)為外科醫(yī)師開展臨床手術(shù)必備的基礎(chǔ)知識(shí)，而住培醫(yī)師進(jìn)入臨床時(shí)間尚短，相應(yīng)的應(yīng)用解剖知識(shí)較為匱乏。我科與廣東醫(yī)科大學(xué)解剖學(xué)教研室有多年的教學(xué)和科研合作經(jīng)歷，這些資源為應(yīng)用解剖實(shí)踐教學(xué)提供了良好的保證。再次，我院早期成立了整形外科研究所，保障了學(xué)員對(duì)于整形外科學(xué)研究的認(rèn)識(shí)、基本科研方法的掌握、臨床科研思維的培養(yǎng)。住培學(xué)員們不僅要會(huì)做手術(shù)，還要懂得如何進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析，能聯(lián)系癥狀、體征、預(yù)后進(jìn)行對(duì)比分析，以后更好地解決臨床實(shí)際問題。

2.3“思政教育”和醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)的培養(yǎng)

對(duì)于大多數(shù)疾病，醫(yī)務(wù)工作者很多時(shí)候是無奈，“有時(shí)去治愈，常常去幫助，總是去安慰”，但這卻是簡(jiǎn)潔而真實(shí)地揭示了醫(yī)學(xué)的人文屬性。醫(yī)師日日從事的醫(yī)療活動(dòng)并不總是意味著去治愈某些疾病，而是更多地留給患者一種心靈的慰藉，一種對(duì)生命的敬畏和體恤，以此來減輕患者和家屬的痛苦感受。這里的患者往往是因外形的異常、功能的缺失而就診，來自疾病的折磨早已對(duì)其造成嚴(yán)重的社會(huì)及心理負(fù)擔(dān)。在診療過程中更需要注重與患者心靈的交流與溝通，耐心地傾聽和適當(dāng)?shù)毓膭?lì)，減輕他們的心理負(fù)擔(dān)，以重拾自信心。整形外科規(guī)范化培訓(xùn)注重培養(yǎng)醫(yī)師與患者的共情能力，使其在今后的醫(yī)學(xué)生涯中更好地為患者著想，提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。有人文素養(yǎng)、敬畏生命的醫(yī)師更容易與患者建立信賴、和諧的關(guān)系，更有利于醫(yī)生作出良好的診療決策。因此，改革傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式，轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)教育理念，深刻認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)培養(yǎng)的重要意義，努力構(gòu)建人文教育與科學(xué)教育相融合的人才培養(yǎng)模式，是培養(yǎng)新世紀(jì)合格醫(yī)學(xué)人才的必然要求[10]。

2.4建立有效監(jiān)督管理及其教學(xué)評(píng)價(jià)機(jī)制，保證在線教學(xué)質(zhì)量

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核評(píng)價(jià)是住院醫(yī)師培訓(xùn)工作中的重要組成部分，是不斷提高教學(xué)質(zhì)量的基本保障，是鑒定與培養(yǎng)合格臨床醫(yī)護(hù)人員的核心環(huán)節(jié)[11]。疫情開始后，基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的線上學(xué)習(xí)作為信息交流主要手段，可為住院醫(yī)師培訓(xùn)提供豐富的移動(dòng)式教學(xué)資源，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)了許多不足之處[12-14]。線上課程帶教教師不能有效掌握學(xué)生的學(xué)習(xí)過程和學(xué)習(xí)狀態(tài)，無法對(duì)學(xué)生形成有效監(jiān)督，線上教學(xué)的順利開展要求學(xué)生具有較強(qiáng)的自學(xué)能力和自制能力。過程考核需要制訂一個(gè)全面考核評(píng)估體系，充分利用問卷星、超星平臺(tái)等應(yīng)用軟件進(jìn)行平時(shí)考勤監(jiān)督、評(píng)價(jià)教師教學(xué)水平和出科理論考核檢測(cè)學(xué)習(xí)效果。技能考核可以采用上傳視頻的方式，這樣有利于投屏?xí)r及時(shí)分析和糾正大家的操作細(xì)節(jié)。在此過程中，要求管理者和命題小組從知識(shí)、技能、態(tài)度三個(gè)方面對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)[15]。從試題的效度、難度、信度、區(qū)分度分析試題是否能夠如實(shí)地反映住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的效果，減少理論考試判卷和技能考核過程中命題誤差，確保考核評(píng)價(jià)客觀公正。

3結(jié)語

臨床帶教醫(yī)師在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的帶教過程中需充分利用好網(wǎng)絡(luò)時(shí)代新的學(xué)習(xí)途徑和人才培養(yǎng)方案，融合多種教學(xué)方式于臨床教學(xué)活動(dòng)中，進(jìn)行系統(tǒng)化和規(guī)范化的培訓(xùn)，為國家培養(yǎng)更優(yōu)質(zhì)合格的具有人文素養(yǎng)高、臨床技能熟練、專業(yè)知識(shí)豐富的臨床醫(yī)生。線上網(wǎng)絡(luò)教學(xué)是未來教學(xué)必然之路，將會(huì)是常態(tài)化的教學(xué)方法之一。要與時(shí)俱進(jìn)，利用先進(jìn)的網(wǎng)絡(luò)資源、優(yōu)化教學(xué)方法，線上教育及線下教育相結(jié)合，以“學(xué)生”為中心，最終使他們能夠掌握好理論知識(shí)，培養(yǎng)學(xué)員的整體臨床思維能力、基本臨床技能，具備臨床科研能力，能在今后的臨床實(shí)踐工作中繼續(xù)學(xué)習(xí)深造。在這個(gè)過程中，強(qiáng)調(diào)思想政治教育，要真正地關(guān)心患者，為提高我國醫(yī)療水平事業(yè)而奮斗終生。但是，教學(xué)活動(dòng)改進(jìn)的探索是一個(gè)長期的過程，如何合理安排規(guī)培帶教課程和實(shí)操技能，平衡教學(xué)需求與工作任務(wù)，既保質(zhì)保量完成臨床工作的同時(shí)，又能培養(yǎng)專業(yè)素質(zhì)合格的整形外科臨床人才，需要廣大整形外科規(guī)范化培訓(xùn)教師們不懈地努力和探索實(shí)踐。

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（收稿日期：2021-11-11）