側腦室外引流在急性重癥顱腦損傷治療中的應用效果觀察

卓李圓，曾雅珍，蔣嘉能，彭慧茹，王美霞，曹 楓 (深圳市龍崗中心醫(yī)院，廣東 深圳 518116)

急性重癥顱腦損傷作為臨床常見危重癥疾病的一種，主要是暴力性外力作用引起的頭部損傷，致使顱腦組織撕裂、挫傷等，或出現(xiàn)血管穿通、破裂等，嚴重損害顱內血管結構，具有病情兇猛、進展快、高致殘率、高病死率等特點[1]。該病是多見于高空墜落、意外交通事故中，發(fā)病后患者存在呼吸困難、意識不清、顱內壓上升、出血等情況，對其生命健康及生命質量造成嚴重影響。發(fā)生顱腦損傷后，因顱內血流的增加致細胞組織水腫，引起顱腦組織腫脹，如未能及時實施顱內減壓治療，極易使腦組織移位而發(fā)生腦疝。去骨瓣減壓術是臨床治療該病的常見手段，但部分患者在術后仍存在較高顱內壓，導致預后不良[2]。側腦室外引流又有腦脊液引流術之稱，可有效、安全地將腦室內血液及積液向腦外引流，以起到降顱壓的作用，目前在臨床腦室內出血及腦積水引流中應用較廣。本次研究重點分析側腦室外引流的臨床價值，現(xiàn)總結報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：遴選2020年1月～2021年6月180例急性重癥顱腦損傷患者，參考隨機數(shù)字表法，將研究對象分為對照組和觀察組，每組各90例。觀察組患者中男女比50∶40，年齡線低至24歲，高至72歲，平均(45.69±5.72)歲；CT檢查示：腦挫傷、硬膜外血腫、硬膜下血腫、顱骨骨折各占21例、29例、23例、17例；致傷原因：意外交通事故、高空墜落、硬物擊傷、意外跌倒各占42例、26例、12例、10例；GCS評分：3～5分、6～8分各占56例、34例。對照組患者中男女比54∶36，年齡線低至22歲，高至74歲，平均(46.78±5.93)歲；CT檢查示：腦挫傷、硬膜外血腫、硬膜下血腫、顱骨骨折各占24例、30例、20例、16例；致傷原因：意外交通事故、高空墜落、硬物擊傷、意外跌倒各占45例、28例、10例、7例；GCS評分：3～5分、6～8分各占53例、37例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有研究可比性。

納入標準：①納入患者顱內壓明顯升高致腦組織占位性病變；②側腦室尚未完全消失，實施腦脊液引流；③研究開展前已事先取得患者以及家屬的知情認同，并充分了解研究內容及所涉風險性；④研究已征得醫(yī)院倫理委員會審核。

排除標準：①心肝腎等器官功能衰竭；②并發(fā)其他惡性腫瘤疾??；③嚴重精神疾?。虎苋焉锛安溉樘厥馄谂?；⑤凝血機制異常；⑥患者及家屬拒絕簽署知情材料；⑦臨床資料不真實不可靠，或治療中途脫離者。

1.2方法:對照組單純實施去骨瓣減壓術，具體操作：患者呈仰臥位狀態(tài)，實施氣管插管全身麻醉，予以止血、脫水、利尿等對癥措施。作單側額禿頂皮瓣，于顴弓上耳屏處開初始切口點，繞過耳廓、頂骨正中線，向后切到結節(jié)處，轉到內上方距中線旁2 cm，平行向前至患者額部發(fā)際線處，游離顳肌骨瓣，將蝶骨嵴咬除，并選擇顳底做12 cm×16 cm骨窗，在血腫較厚處切一口，排出其中的血性液體，放射性切開硬膜，大小和骨窗相近，切除梗死及壞死組織，實施有效止血，并減張縫合硬腦膜，留置引流管，縫合切口。

觀察組在去骨瓣減壓術的基礎上開展側腦室外引流，實施措施：指導患者呈仰臥體位，在CT引導下明確穿刺位置，采取非優(yōu)勢半球穿刺，應用2%利多卡因給予局部麻醉，顱骨鉆孔，將引流管(帶有導針)置入側腦室，導針退出可見液體流出，固定引流管，可在去骨瓣減壓術后實施引流操作。

1.3觀察指標:①于術后3～5 d通過腰椎穿刺，對顱內壓力進行檢測，并根據(jù)CT檢查結果判定顱內血液清除情況。比較兩組顱內壓恢復正常時間、顱內血清清除時間。②開展格拉斯哥昏迷評分(GCS評分)評估：涵蓋睜眼、語言應對、四肢活動等項目，最高15分代表意識清醒，昏迷指數(shù)評分越低代表昏迷程度越重[3]。③神經功能缺損：采納美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS評分)開展測評，包含11個項目，總分值42分，分值越低表示患者神經功能恢復越佳。日常生活能力：采取日常生活能力量表(ADL評分)進行評估，總分為100分，評分與患者生活能力呈正比關系[4]。④預后情況：參考GCS評分判定患者預后情況，1分表死亡，2～4分表示預后不良，5分表示良好，統(tǒng)計預后良好率、死亡率、致殘率[5]。

1.4統(tǒng)計學方法:應用 SPSS24.0統(tǒng)計分析軟件，計量資料行t檢驗，采取方差分析比較組間差異；預后情況為定性資料，行χ2檢驗，實施非參數(shù)檢驗比較。若組間比較結果顯著且P<0.05或P<0.01時，表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組顱內壓恢復正常時間、顱內血腫清除時間比較：觀察組顱內壓恢復正常時間、顱內血清清除時間顯著短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組顱內壓恢復正常時間、顱內血腫清除時間比較

2.2兩組昏迷指數(shù)評分比較：兩組術前GCS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組術后GCS評分較對照組顯著高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組GCS評分比較分，n=90)

2.3兩組NIHSS評分、ADL比較：兩組術后 NIHSS評分、ADL評分較同組術前均大幅度改善，且觀察組較對照組NIHSS評分更低，ADL評分更高，差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組ADL、FMA評分比較分，n=90)

2.4兩組預后情況比較：較對照組結果，觀察組預后良好率明顯高，病死率、致殘率顯著低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組預后情況比較[n(%),n=90]

3 討論

急性重癥顱腦損傷是一種高發(fā)性、復雜性的外科創(chuàng)傷疾病，多見于意外交通事故、高空墜落、高能量損傷等，具有病情兇險、進展迅速、病死風險高等特點，對腦部神經、體內循環(huán)、機體功能等多方面造成嚴重損傷，如未能及時給予治療，將嚴重威脅患者生命?；颊咴趽p傷后顱腦血管發(fā)生擴張，引起細胞組織水腫，出現(xiàn)顱內組織大面積腫脹現(xiàn)象，顱內壓明顯升高，腦組織受到壓迫移位，從而形成腦疝，危及患者生命[6]。

去骨瓣減壓術是臨床治療重癥顱腦損傷的一種有效手段，可快速降壓顱內壓，對出血及時控制并清除，有效復位腦疝，解除側腦干壓迫，改善血管痙攣，進一步加快局部血液循環(huán)，有效緩解腦水腫及腫脹，起到保護腦組織的作用，避免腦組織進一步受損[7-8]。同時可對腦組織血液循環(huán)進行重建及修復，建立腦組織代償空間，促進組織血液再灌注，從而為進一步治療工作奠定良好基礎。但部分患者經去骨瓣減壓術救治后，恢復效果并不理想，病情未得到改善，術后顱高壓、腦水腫等問題仍存在，甚至患者由于顱內壓未得到緩解而再次引發(fā)腦疝，且術后為進一步改善腦水腫而應用脫水劑，該藥物容易造成腎功能損傷，對患者預后帶來不利影響[9]。

研究發(fā)現(xiàn)，顱內壓升高與腦組織、腦脊液、腦內血流存在密切的聯(lián)系，腦脊液在一定程度上會影響顱內部分壓力，通過實施側腦室外引流可以將腦脊液向體外引流，以實現(xiàn)降低顱內壓的作用[10]。此外，大量臨床研究證實，在難治性顱內高壓患者治療中實施側腦室外引流術可取得明顯的臨床療效。本次研究針對急性重癥顱腦損傷患者開展側腦室外引流術，患者于術后4 d可恢復正常的顱內壓，而去骨瓣減壓術單獨應用者需9 d左右才可使顱內壓恢復正常[11-12]。本次研究證明，應用側腦室外引流術可明顯降低急性重癥顱腦損傷患者的顱內高壓情況，改善顱內靜脈回流，緩解腦水腫，以防腦組織二次損傷。同時實施側腦室外引流在一定程度上可降低術后脫水劑的用量，避免損傷患者腎功能，對影響患者預后的因素予以控制，且降低因預后不良而實施二次手術的風險[13-14]。此外，本次研究得出結論可見，實施側腦室外引流有利于提高患者預后效果，促進患者神經功能及生活能力的恢復，控制及降低疾病病死率，實現(xiàn)理想的治療效果[15]。分析原因如下：腦脊液起到穩(wěn)定顱壓的作用，發(fā)生顱內感染會損壞腦屏障，通過側腦室外持續(xù)引流腦脊液，可將感染引流出體外，加快蛛網膜下腔腦脊液分泌，發(fā)揮沖洗置換炎性腦脊液的作用，以加快患者康復速度，同時腦脊液引流不僅將其中毒素、細菌、壞死組織等引流帶走，避免進一步刺激腦膜，同時減少腦脊液內細菌水平，有效預防及控制顱內干擾，避免蛛網膜粘連，緩解腦積水[16-17]。

綜上所述，急性重癥顱腦損傷患者開展側腦室外引流，可實現(xiàn)良好預后效果，在降低患者致殘、病死風險的基礎上，減輕神經缺損，促進患者早日恢復。