中心靜脈血氧飽和度測定引導下液體復蘇對膿毒癥休克合并心力衰竭患者預后的影響

趙 陽，李 凌，曹 華，周斌良 (郴州市第四人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，湖南 郴州 423000)

膿毒癥是嚴重感染、嚴重創(chuàng)傷或燒傷、休克及外科手術的常見并發(fā)癥，會引起膿毒性休克、多器官功能障礙[1]。膿毒癥休克合并心力衰竭(心衰)是膿毒癥病情進展的常見表現，此類患者的病情危重，臨床死亡率高，對患者的生命安全有著極大威脅[2]。目前，液體復蘇是膿毒癥休克合并心衰的重要治療手段之一，對正常組織灌注具有重要意義。然而，液體復蘇多會在患者的平均動脈壓、中心靜脈壓、尿量、中心靜脈血氧飽和度等監(jiān)測指導下進行[3]。長期臨床實踐表明，常規(guī)中心靜脈壓引導的液體復蘇，整體效果還有待提升。近年來，隨著臨床研究進一步深入，中心靜脈血氧飽和度成為膿毒癥休克患者液體復蘇的重要觀察指標。本研究為進一步了解中心靜脈血氧飽和度測定引導下液體復蘇對膿毒癥休克合并心衰患者預后的影響，對2020年1月～2021年6月87例膿毒癥休克合并心衰患者進行臨床研究。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2020年1月～2021年6月本院接收的87例膿毒癥休克合并心衰患者為此次研究對象，以復蘇6 h后中心靜脈血氧飽和度是否達標分為常規(guī)組(未達標者，共43例)、研究組(達標者，共44例)。本次研究經過本院醫(yī)學倫理委員會同意。納入標準：①符合《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)》[4]中有關膿毒癥休克診斷標準，且經心電圖證實為心衰；②伴有乳酸升高、少尿、意識改變等組織灌注不足表現者；③患者家屬對此次研究均知情，且已簽署知情同意書。排除標準：①心肺復蘇術后者；②處于臨終狀態(tài)者；③無法留置中心靜脈導管或無法接受大量液體復蘇者。

1.2方法：常規(guī)組采用常規(guī)中心靜脈壓力監(jiān)測下引導體液復蘇，將中心靜脈導管置入患者的頸內動脈或鎖骨下靜脈，對患者的中心靜脈壓進行監(jiān)測，并將CeVOX光纖導管插入中心靜脈管，持續(xù)監(jiān)測中心靜脈血氧飽和度。在監(jiān)測期間給予適量糖皮質激素、抗生素干預，如平均動脈壓<65 mmHg，則需使用血管活性藥物。在常規(guī)組基礎上，研究組采用中心靜脈血氧飽和度測定引導下液體復蘇，同樣在監(jiān)測中心靜脈壓基礎上將靜脈導管置入，監(jiān)測中心靜脈血氧飽和度；復蘇目標：中心靜脈壓8～12 mmHg，平均動脈壓≥65 mmHg，當中心靜脈血氧飽和度<70%，需給予多巴酚丁胺，用量為5～15 μg/(kg·min)。

1.3觀察指標：觀察、比較兩組患者的機械通氣時間、ICU住院時間、復蘇前和復蘇6 h后組織灌注指標和心肌損傷指標、平均動脈壓達標率、中心靜脈壓達標率、存活率和死亡率。組織灌注指標：采集患者動脈血2 ml，采用血氣分析儀測定患者的血乳酸濃度、血二氧化碳分壓水平。心肌損傷指標：采集患者靜脈血2 ml，由專業(yè)檢驗人員對血液標本進行離心處理后，采用化學發(fā)光法測定心肌肌鈣蛋白水平，采用免疫熒光快速法測定N末端腦利鈉肽前體水平。

1.4統(tǒng)計學方法：數據分析采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件符合正態(tài)分布的計量資料(如心肌肌鈣蛋白、N末端腦利鈉肽前體、血乳酸濃度、血二氧化碳分壓)，用t檢驗；計數資料(平均動脈壓達標率、中心靜脈壓達標率)，用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組一般資料比較：差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較[n(%)]

2.2兩組機械通氣時間、ICU住院時間對比：研究組的機械通氣時間、ICU住院時間均短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組機械通氣時間、ICU住院時間對比

2.3兩組復蘇前和復蘇6 h后組織灌注指標和心肌損傷指標水平情況對比：復蘇前，兩組的血乳酸濃度、血二氧化碳分壓、心肌肌鈣蛋白、N末端腦利鈉肽前體相當，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；復蘇6 h后，研究組的血乳酸濃度、血二氧化碳分壓、心肌肌鈣蛋白、N末端腦利鈉肽前體均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組復蘇前和復蘇6 h后的組織灌注指標和心肌損傷指標對比

2.4兩組平均動脈壓達標率、中心靜脈壓達標率對比：復蘇6 h后，研究組的平均動脈壓達標率、中心靜脈壓達標率均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組平均動脈壓達標率、中心靜脈壓達標率對比[n(%)]

2.5兩組預后情況對比：研究組的存活27例(62.79%)，死亡16例(37.21%)，高于常規(guī)組的36例(81.82%)、8例(18.18%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

膿毒癥是ICU患者死亡的首要原因，會導致患者出現全身性炎性反應，并損害其各個器官功能[5]。隨著膿毒癥患者的病情進一步發(fā)展，可出現膿毒癥休克，且部分患者可伴隨心力衰竭。膿毒癥休克合并心衰患者主要表現為體溫升高、呼吸急促、精神狀態(tài)改變、左心室和(或)右心室功能障礙及神經體液調節(jié)的改變等，若未及時采取有效的治療措施，則會危及患者生命安全。

通常情況下，膿毒癥休克合并心衰患者以毛細血管灌注減少為主要特征，而組織低灌注、缺氧會導致血管內皮細胞功能受損，影響其機體生物活性物質產生、分泌[6]。由于患者的血流動力學不穩(wěn)定、組織低灌注，使得充分的液體復蘇成為治療膿毒癥休克合并心衰患者的重要手段之一。通過充分、有效的液體復蘇，能促進患者血流動力學穩(wěn)定，并增多機體氧輸送，降低氧攝取率，使患者的組織灌注得到有效改善，進而緩解病情[7]。然而，在液體復蘇中，選擇合理的監(jiān)測指標指導對改善患者預后具有重要意義。但從現階段來看，指導液體復蘇的指標較多，且不同指標指導液體復蘇的干預效果在臨床中也存在較大爭議。以往臨床常用的平均動脈壓、中心靜脈壓等常規(guī)監(jiān)測指標，對患者的預后改善無明顯作用，尤其是在早期階段，其監(jiān)測效果欠佳。經過不斷研究發(fā)現，只有氧輸送、氧消耗能有效反映患者的病情發(fā)展情況，與其預后密切相關。中心靜脈血氧飽和度作為膿毒癥休克患者的權威監(jiān)測指標，其在液體復蘇中應用受到了臨床的普遍認可。

本次研究表明，在膿毒癥休克合并心衰患者中采用中心靜脈血氧飽和度測定引導下液體復蘇，能有效改善患者的組織灌注，并減輕心肌損傷。究其原因，中心靜脈血氧飽和度是膿毒癥休克患者的早期指導性治療指標之一，其能有效反映全身組織的氧消耗情況和循環(huán)狀況[8]。監(jiān)測中心靜脈血氧飽和度來指導液體復蘇，能有效了解患者的機體耗氧、循環(huán)情況來調整治療方案，能有效實現充分液體復蘇，對患者的預后改善具有重要意義。在人體中，血乳酸的合成、代謝為連續(xù)循環(huán)的過程，而膿毒癥休克會減少氧輸送量，引起組織缺氧，使機體能量供應多主要依賴無氧酵解，引起細胞內乳酸合成增多。通過中心靜脈血氧飽和度指導液體復蘇，能確保液體復蘇的充分，使機體氧輸送量增多，并逐漸恢復正常氧輸送，進而降低患者的乳酸水平，減少耗氧量。同時，在充分的液體復蘇下，能有效改善患者的組織低灌注，加快其平均動脈壓、中心靜脈壓達標。針對膿毒癥休克合并心衰患者，其在疾病早期階段會存在中心靜脈血氧飽和度下降情況，而在監(jiān)測過程中發(fā)現該指標降低時，可作出低心排血量、動脈血壓出現去飽和、氧消耗升高等預警，這些預警能為臨床液體復蘇提供正確、科學的指導依據，通過及時補充藥物來維持患者循環(huán)穩(wěn)定，并改善組織灌注，減輕器官功能障礙，有助于改善患者預后。

綜上所述，在膿毒癥休克合并心衰患者中采用中心靜脈血氧飽和度測定引導下液體復蘇，能有效縮短其機械通氣時間、ICU住院時間，改善其組織灌注，減輕心肌損傷，并降低死亡率。研究不足之處在于受此次研究樣本量少、研究周期短等因素影響，導致研究數據存在一定偶然性，后續(xù)還需加大研究樣本量、延長研究周期等進行進一步研究，以獲取更為科學、可靠的研究數據。