病例討論在口腔頜面外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用

張立剛 劉露 易杰 張霓霓 姚禮 黃桂林 胡小華 代敏

口腔頜面外科學(xué)是以外科治療為主，輔助以內(nèi)科和介入等治療，主要研究口腔器官、頜面部軟硬組織、唾液腺、顳下頜關(guān)節(jié)以及頸部某些相關(guān)疾病的防治，是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科[1]。在傳統(tǒng)大班授課教學(xué)模式中，實(shí)習(xí)醫(yī)師和住培醫(yī)師處于被動(dòng)接受狀態(tài)，單憑學(xué)習(xí)理論知識不僅不能滿足實(shí)踐技能提升的需求，而且會(huì)使學(xué)生覺得這門學(xué)科無聊乏味，大大降低了學(xué)習(xí)效率，課堂上很難讓每個(gè)學(xué)生都參與到討論中，在實(shí)習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)當(dāng)中，臨床能力普遍都是短板，欠缺完善的臨床思維，沒有綜合的診治能力，無法完全掌握基本的臨床實(shí)踐技能，自主學(xué)習(xí)能力欠佳，不能及時(shí)的發(fā)現(xiàn)問題。無法在腦海中形成一個(gè)系統(tǒng)的學(xué)習(xí)體系。由于學(xué)生獲取知識的主要來源于課本，即便教師風(fēng)趣幽默，但教學(xué)效果和理想結(jié)果仍差之千里。為提高教學(xué)效果，促使學(xué)生更好的補(bǔ)足短板，提高臨床思維和實(shí)踐能力，遵義醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院/附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科在課堂教學(xué)外引入病案討論教學(xué)，通過一系列的病歷資料引入學(xué)習(xí)，鼓勵(lì)、引導(dǎo)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)中發(fā)現(xiàn)問題、收集資料、總結(jié)分析，然后在指導(dǎo)教師的引領(lǐng)下綜合討論尋找解決方案，加速學(xué)習(xí)，構(gòu)建臨床思維。以案例討論式引入教學(xué)中，讓實(shí)習(xí)醫(yī)師和住培醫(yī)師進(jìn)行病例分析與分組討論，在教與學(xué)的過程中最大限度的調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生的綜合運(yùn)用知識能力，培養(yǎng)學(xué)生的分析和解決問題的能力，在一定程度上提高教學(xué)效果[2]。通過對多年的病例討論式臨床教學(xué)效果調(diào)查發(fā)現(xiàn)學(xué)生滿意度高，普遍受益。文章將對以本科實(shí)習(xí)醫(yī)師和參與規(guī)范化培養(yǎng)的住院醫(yī)師（住培醫(yī)師）為主導(dǎo)的病例討論式教學(xué)法引入口腔頜面外科臨床教學(xué)中，將筆者在口腔頜面外科病例討論教學(xué)中的經(jīng)驗(yàn)與大家分享，旨在病例討論式教學(xué)流程、病例采納的標(biāo)準(zhǔn)、編寫及討論內(nèi)容的設(shè)置、教學(xué)實(shí)施、教學(xué)效果、病例討論教學(xué)的思考等方面進(jìn)行探討，以提高口腔頜面外科學(xué)教學(xué)的質(zhì)量，逐步構(gòu)建以培養(yǎng)臨床思維、規(guī)范操作和人文素質(zhì)為中心的具有中國特色的口腔頜面外科臨床培養(yǎng)體系。

1 口腔頜面外科病例討論教學(xué)的流程

立規(guī)章、制流程，我們?yōu)榇偈共±懻撃軌驀?yán)格規(guī)范地在臨床教學(xué)中實(shí)施，制訂了口腔頜面外科病例討論教學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)流程：學(xué)生選取典型病例、罕見病例或疑難病例，整理歸納病史、陽、陰性體征、檢查結(jié)果，闡述自己的診斷、鑒別診斷（包含支持依據(jù)和不支持依據(jù)）和診療計(jì)劃，提出尚存在的疑惑[3]。通過查閱書籍、文獻(xiàn)找出合理的解釋，系統(tǒng)學(xué)習(xí)該疾病的病因、病理機(jī)制、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診療方法的優(yōu)缺點(diǎn)、目前研究的熱點(diǎn)、存在的難點(diǎn)以及該疾病的預(yù)后和預(yù)防等。學(xué)生整理歸納這些信息，在病例討論會(huì)上以PPT 形式匯報(bào)，再經(jīng)全科師生討論、分析、總結(jié)，提出最佳解決辦法，在過程中學(xué)生系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，對這個(gè)疾病有了更全面的認(rèn)識，具體步驟見圖1。

圖1 病例討論式教學(xué)流程圖

2 病例采納的標(biāo)準(zhǔn)、編寫及討論內(nèi)容的設(shè)置

2.1 口腔頜面外科病例采納的標(biāo)準(zhǔn)

將實(shí)習(xí)醫(yī)師和住培醫(yī)師分別以4～6 人為1 組，分成若干個(gè)小組，每個(gè)小組負(fù)責(zé)收集、整理一個(gè)病例。學(xué)生在討論課前確定選擇的病例，教師通過集體備課，挑選出具有主題鮮明、內(nèi)涵豐富的病例，病例的選擇根據(jù)學(xué)生在臨床上參與診治的病例，同時(shí)符合教育部頒發(fā)的《口腔頜面外科學(xué)教學(xué)大綱》的要求。對于病例的選擇可包含典型病例、罕見病例和疑難病例，這樣組織使學(xué)習(xí)的內(nèi)容比較立體、有層次。對于病例的要求應(yīng)有完整的臨床資料，帶教教師給出方向性的指導(dǎo)，然后由學(xué)生通過多種途徑搜集資料（包括但不限于查詢檢索專業(yè)期刊、工具書籍以及附屬口腔醫(yī)院病案室等）。通過典型病例、罕見病例、疑難病例不同層次的學(xué)習(xí)讓學(xué)生直觀生動(dòng)的了解更多的疾病以便于日后臨床上的診療，幫助學(xué)生構(gòu)建全面系統(tǒng)的臨床思維、提高診療能力[4-6]。

2.2 口腔頜面外科病例討論的規(guī)范化

為了提高病例討論的規(guī)范化，匯報(bào)的內(nèi)容必須嚴(yán)格按照大病歷的格式來進(jìn)行[7]：基本病史、具有診斷價(jià)值的體征、輔助檢查、初步診斷、鑒別診斷（支持依據(jù)和不支持依據(jù)）、診療計(jì)劃、目前該疾病的基礎(chǔ)和診治研究進(jìn)展、治療或預(yù)防的難點(diǎn)和本次討論的要點(diǎn)。要求語言敘述言簡意賅、病歷內(nèi)容應(yīng)簡潔明了、知識點(diǎn)有所側(cè)重、逐漸從基礎(chǔ)過渡到臨床。這樣的知識構(gòu)建就比較全面，學(xué)習(xí)更直觀，在這一環(huán)節(jié)可以提高學(xué)生的歸納總結(jié)能力和語言表達(dá)能力。

實(shí)習(xí)醫(yī)師和住培醫(yī)師對于這個(gè)病例的問題的提出，自己先查閱相關(guān)工具資料，在腦海中形成一個(gè)知識框架。并將其制作成PPT 進(jìn)行小組匯報(bào)，獨(dú)立完成這些前期工作，可以提高學(xué)生的自學(xué)能力、總結(jié)能力以及邏輯思維都會(huì)有所幫助[8-9]。最后在病例討論會(huì)上匯報(bào)病例的內(nèi)容時(shí)需要嚴(yán)謹(jǐn)而有邏輯性。以便于上級醫(yī)生能夠清楚的明白這個(gè)病例的由來，精準(zhǔn)解答所遇到的相關(guān)問題。在這一環(huán)節(jié)可以提高學(xué)生的口頭表達(dá)能力和臨床思辨能力。

2.3 口腔頜面外科病例討論的內(nèi)容

我們?nèi)嬲J(rèn)識一個(gè)疾病需從疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、病理及病理生理過程、臨床表現(xiàn)、治療原則、預(yù)后和預(yù)防等幾個(gè)方面，我們的討論也是以這幾方面為中心有序展開[10]。必須加強(qiáng)注重“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”的觀點(diǎn)，處理好局部與整體的關(guān)系，關(guān)注患者的心理和所處的社會(huì)環(huán)境，應(yīng)從臨床各種主訴（主觀癥狀）及體征（客觀癥狀）中去探討疾病的本質(zhì)，不能被表面現(xiàn)象所迷惑。比如一個(gè)頸部包塊患者，仔細(xì)詢問病史、詳細(xì)的體格檢查（檢查內(nèi)容包括視診、觸診、聽診、耳鼻喉科檢查和全身檢查）和輔助檢查（實(shí)驗(yàn)室檢查、內(nèi)鏡檢查和影像學(xué)檢查），樹立臨床診療思維，反復(fù)推敲：（1）該部位有哪個(gè)組織器官？（2）該器官內(nèi)有哪些組織結(jié)構(gòu)？（3）該部位好發(fā)哪些疾?。浚?）根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查目前該腫物臨床上更偏向于良性還是惡性？（5）該部位腫物治療原則？（6）若手術(shù)該部位手術(shù)術(shù)中注意事項(xiàng)？（7）該部位手術(shù)術(shù)后注意事項(xiàng)？（8）預(yù)后怎么樣？得到初步印診后可選擇腫塊細(xì)針穿刺病理檢查或切取病理檢查，得出腫塊的性質(zhì)（炎性腫塊、良性腫瘤、惡性腫瘤或先天性疾患），若為惡性腫瘤，需進(jìn)一步明確是頸部原發(fā)惡性腫瘤還是頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，若是轉(zhuǎn)移癌進(jìn)一步尋找原發(fā)灶，頭頸部轉(zhuǎn)移灶最常見來源于鼻咽部癌、甲狀腺癌，少見來源于肺、乳腺及腹腔臟器惡性腫瘤，根據(jù)原發(fā)灶是否明確可分為原發(fā)灶明確和原發(fā)灶不明的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，明確腫物性質(zhì)后樹立綜合及多學(xué)科治療的觀點(diǎn)。通過這樣的分析，有助于學(xué)生深入理解口腔頜面外科疾病的臨床流行病學(xué)、病因與發(fā)病條件、臨床表現(xiàn)、診斷、治療和預(yù)防。很多情況下，患有兩種以上的疾病，討論一個(gè)疾病，同時(shí)復(fù)習(xí)了解剖、生理、病理、影像、診斷、藥理、普通外科、麻醉、內(nèi)科、兒科、眼科、耳鼻咽喉科、整形外科、腫瘤等相關(guān)知識，這樣要專題的深入研究和探討，又要有分科之間的緊密配合與協(xié)作。特別需要指出的，這些年我們在臨床教學(xué)過程中、在病例討論過程中，我們也更加注重“生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”的轉(zhuǎn)變，注重人這個(gè)生物體在患病時(shí)的心理變化和社會(huì)影響因素下產(chǎn)生的一系列復(fù)雜變化。在臨床診治時(shí)還應(yīng)注意與全身情況及其他疾患之間的相互影響作用，通過這樣的集體討論學(xué)習(xí)，學(xué)生擴(kuò)展了知識面、鞏固了專業(yè)知識，幫助學(xué)生提高學(xué)生的口頭表達(dá)能力和構(gòu)建全面系統(tǒng)的臨床思辨能力。

3 口腔頜面外科病例討論教學(xué)的實(shí)施

我們在病例討論課堂上按4 個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行分組討論，然后綜合評價(jià)。（1）小組病例匯報(bào)。小組先以PPT 的形式匯報(bào)病例，時(shí)間控制在15 min 左右。（2）所有小組代表發(fā)言。每個(gè)小組均參與討論，分別闡述本組的觀點(diǎn)，包括但不限于病因、病理機(jī)制、病理生理、臨床表現(xiàn)、治療方案、預(yù)后和預(yù)防等，并提供依據(jù)。（3）全員展開討論。鼓勵(lì)全體學(xué)生參與討論，提出不同的觀點(diǎn)，可以深入闡述某一觀點(diǎn)，進(jìn)一步討論，去偽存真，最終達(dá)成共識。需要特別注意的，目前很多研究機(jī)制尚不明確，治療方法等可能還不很確定，觀點(diǎn)不統(tǒng)一等情況，主持教師在討論過程中適當(dāng)引導(dǎo)，避免學(xué)生之間的討論內(nèi)容偏離主題或討論糾結(jié)在某一點(diǎn)無法順利進(jìn)行，使討論順利進(jìn)行下去，我們要求辯證思維，同時(shí)也追尋實(shí)事求是[10]。（4）病例評價(jià)。有2 個(gè)高級職稱教師（教授或副教授）對學(xué)生發(fā)言的內(nèi)容進(jìn)行點(diǎn)評，并對重點(diǎn)和難點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行集中講解，補(bǔ)充和完善不足之處，保證學(xué)生接受正確的知識、去偽存真，目前對該疾病有認(rèn)識，未來可尋求的研究方向。病例討論成績占實(shí)驗(yàn)總成績的20%，同時(shí)主持病例討論會(huì)的教師根據(jù)學(xué)生課前準(zhǔn)備的程度、病例討論會(huì)上的參與程度、回答問題的準(zhǔn)確程度以及對知識的掌握程度等幾個(gè)方面進(jìn)行綜合評分[11]。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)主要包括整個(gè)匯報(bào)過程中邏輯思路是否清晰，病案是否完整，基本信息是否準(zhǔn)確，是否有遺漏重要的檢查結(jié)果信息以及細(xì)節(jié)的把控。對于前后內(nèi)容是否理解透徹，能不能在理解該病例的基礎(chǔ)上提出值得討論的問題，以及對口語表達(dá)能力是否流暢順利，當(dāng)回答上級醫(yī)生提出的相關(guān)問題時(shí)，能夠第一時(shí)間給與解答[12]；每次匯報(bào)的病理能否納入實(shí)際教學(xué)當(dāng)中，并有效傳達(dá)該病例所包含的理論知識，令人對該疾病嫻熟掌握。

4 口腔頜面外科病例討論教學(xué)的效果

我科開展了病例討論式教學(xué)后，參與教學(xué)的實(shí)習(xí)和住培醫(yī)師均表示病例討論式教學(xué)模式生動(dòng)有趣，促使大家努力探索各種疑難病例所衍生出來的臨床問題。既增加了對該疾病的新認(rèn)識，也讓自己在對于原有的知識把握的更加牢固，同時(shí)增強(qiáng)了組織語言和表達(dá)的能力。讓自己始終保持著發(fā)散性思維，學(xué)會(huì)如何在這一成不變的工作中發(fā)現(xiàn)新事物，掌握了系統(tǒng)的臨床思維方法，在臨床工作中，能高效地將理論知識與臨床實(shí)踐相結(jié)合，學(xué)會(huì)貫通、記憶深刻，且討論過程中有趣、生動(dòng)，效率遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)的學(xué)習(xí)理論知識，取得了較好的學(xué)習(xí)效果。

5 關(guān)于口腔頜面外科病例討論教學(xué)的思考

病例討論教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)：它傳播新的信息和補(bǔ)充現(xiàn)有的知識，通過提供縱向和橫向的整合來促進(jìn)學(xué)習(xí)教學(xué)大綱。它還有助于通過愉快的師生互動(dòng)和學(xué)習(xí)?！芭行运季S”在實(shí)習(xí)、住培醫(yī)師學(xué)習(xí)臨床階段至關(guān)重要[13-14]。使專業(yè)所涉及的概念和技能明確化，專業(yè)技能的提升和發(fā)展是專業(yè)知識發(fā)展的重要伴隨。缺點(diǎn)：它包含了較低的病例數(shù)，是一項(xiàng)單一研究，還需要進(jìn)行更多的研究。

我們需要鼓勵(lì)所有醫(yī)學(xué)教育工作者在各自的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域考慮這種互動(dòng)教學(xué)工具[15-16]。還需要進(jìn)行更多的研究，以評估其他專業(yè)人員對病案教學(xué)的興趣[17]。由于病例討論式教學(xué)中課上講解及討論是需要花費(fèi)大量時(shí)間的[18-19]。病例討論除了學(xué)生把病例完善，還需要花時(shí)間查閱相關(guān)的文獻(xiàn)，收集資料，增加了實(shí)習(xí)醫(yī)師和住培醫(yī)師醫(yī)生的學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)，因此我們的經(jīng)驗(yàn)在設(shè)置病例討論的案例在于“精”，不在于“多”，若選擇太難的病例會(huì)造成學(xué)生對該疾病的理解有所偏差，無法達(dá)到我們最終教學(xué)的預(yù)期效果。