典型病例多形式導向急診醫(yī)師住培的教學探索

潘妮芳 陸敏 許春陽

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（住培）教學是醫(yī)學生畢業(yè)后教育的重要組成部分，也是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)生的唯一途徑。住培主要包括臨床實踐、專業(yè)必修課和公共必修課等，通過住培，可以成功完成醫(yī)學生和臨床醫(yī)生之間角色的轉(zhuǎn)變，有助于提高醫(yī)生的專業(yè)水準和臨床思維能力。臨床實踐是住培內(nèi)容的重中之重，關(guān)系到醫(yī)學生能否將平日學到的理論知識運用到臨床工作中。急診科是醫(yī)院的重要窗口學科，其醫(yī)學水平的高低可以直接影響患者的生命安全。由于日常工作繁忙，時間緊急，以及急診患者處于危急狀態(tài)，疾病進展迅速，病情復雜等特點，急診醫(yī)生必須具備較強的專業(yè)知識和熟練的臨床技能。作為住培的重要基地，如何利用卓有成效的方法來提高急診住院醫(yī)師住培效果，提升學員的臨床思維分析能力，是擺在我們面前亟待解決的一個問題。病例導向是一種較新的以特殊、典型病例為導向經(jīng)過深入分析之后向?qū)W員講解分析疾病思路和診治方案的教學方法，在多個學科臨床教學中有著成功的運用經(jīng)驗[1-2]。本研究以病例導向為中心，結(jié)合技能、影像、基于問題的教學模式（problem-based learning，PBL）等多形式的教學模式，探討了急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的教學成果，報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

以蘇州大學附屬常熟醫(yī)院急診基地住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的全體學員為研究對象，其中2019 年3 月—2020年3 月期間接受該基地教學培訓學員納入對照組，2020 年3 月—2021 年3 月接受急診典型臨床病例導向的培訓者納入觀察組。觀察組中參加培訓的住培學員共22 名，男10 名，女12 名；年齡23～31 歲，平均（27.35±3.54）歲。對照組中參加培訓的住培學員21 名，男8 名，女13 名；年齡23～30 歲，平均（26.92±2.73）歲。兩組年齡、性別等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可對比。

1.2 方法

1.2.1 對照組

對照組采取傳統(tǒng)常規(guī)教學培訓方法，即每位帶教教師根據(jù)培訓大綱的要求，分別給學生講解和培訓常見的急診疾病和臨床技能，內(nèi)容包括疾病的定義、病因、病理生理機制、臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷以及治療處理方法等。遇到較典型病例時將學員帶至患者床邊進行教學，以便學員可以更好地了解該疾病的臨床表現(xiàn)。由于病情的特殊性，有些患者不能很好地配合臨床教學工作，因此教師只能進行親自檢查并讓學員進行臨床見習。教師還可使用視頻對學員的臨床技能進行教學，然后學員可以在模具上練習操作。教學活動結(jié)束后，由老師進行總結(jié)，回答問題并就操作注意事項進行講解指導。

1.2.2 觀察組

帶教老師們在已制定急診典型病例庫內(nèi)根據(jù)病區(qū)特點在教學前準備臨床病例，該典型病例庫采用一系列培訓，包括小講課、教學查房、病例討論、病理生理探討、文獻檢索、影像讀片、技能培訓等，圍繞該典型病例進行的方法，采用啟發(fā)式教學[3]指導方法為學生提供學習幫助。集合CBL、PBL、TBL 優(yōu)點[4-6]，發(fā)揮小組學習熱情。提高學生的學習興趣，和教學參與度。臨床病例的選擇注重急診科典型性，涵蓋急診科八大病種、四項基本技能，同時針對本院創(chuàng)傷外科特點滲透創(chuàng)傷理念和創(chuàng)傷超聲快速評估法（the extended focused assessment with sonography for trauma，EFAST）。教師將圍繞病例設(shè)置相關(guān)問題并模擬實際操作，以便學生能夠真正融入病例分析之中[7-8]。根據(jù)教學大綱的要求，教師需要引導學生接觸更多相關(guān)的疾病患者。學生初次接觸患者時，可以直接向患者或其家屬提問，以了解患者的基本情況和既往病史，如有遺漏，可由其他學員進行補充。同時，學員應(yīng)對患者進行身體檢查，并將檢查結(jié)果向大家進行介紹，其他學員可以進行補充和更正。如有必要，老師可以提供適當?shù)闹笇Ш吞嵝?。學員與患者接觸之后，教師可以指導學生進一步討論該病例，總結(jié)患者的病情，并制定初步的診斷和治療方案。隨著小組討論的開展，學員更有可能發(fā)現(xiàn)自己的不足和其他學員值得學習借鑒的地方，并進行自我調(diào)整。如果討論中出現(xiàn)了一時無法解決的問題，教師應(yīng)鼓勵學員及時提出自己的建議和意見，一起找到解決方案，從而在學生更易于接受的同時也能進一步加深印象。小組討論過后，教師應(yīng)從每個小組指派一名學員進行跟進并調(diào)查此病例，通過調(diào)查，觀察并了解疾病的后續(xù)發(fā)展和變化，從而使學生對該病例有更深刻的了解。病例討論結(jié)束后，對討論所得的結(jié)果和信息進行總結(jié)和分析，并制作教學PPT，在PPT 報告中，教師可以要求學員介紹病例的情況，分析治療措施，并向其他學員解釋從該病例中得到何種啟發(fā)、獲得何種進步[9-10]。由于病例的直接參與，使學生更容易將理論知識與實踐相結(jié)合，從而獲得深入的理解和對技能的掌握。

1.3 觀察項目

對兩組進行年度理論知識考試和技能實操考核、首次執(zhí)業(yè)醫(yī)師通過率、住培結(jié)業(yè)技能及理論考核合格率，對兩組成績進行對比，并采用調(diào)查問卷讓學員進行自我評價，對兩組自我評價結(jié)果進行對比。年度理論知識考試和技能實操考核兩部分均采取百分制。學員自我評價項目包括自學能力、臨床思維、操作技能、團隊協(xié)作、醫(yī)患溝通等方面，按照培訓后與培訓前相比，分為無進步、進步一般、明顯進步3 級。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料用（n，%）表示，采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法；計量資料用（）表示，采用t檢驗，組間采取Ridit檢驗分析，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

觀察組理論知識考試成績、技能實操考核成績、執(zhí)業(yè)醫(yī)師通過率（首次）、住培結(jié)業(yè)技能和理論考核合格率（首次），均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表1、表2；觀察組學員各項自評結(jié)果均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表3。

表1 兩組年度理論知識考試成績、技能實操考核成績對比（分，）

表1 兩組年度理論知識考試成績、技能實操考核成績對比（分，）

表2 兩組年度執(zhí)業(yè)醫(yī)師通過率、住培結(jié)業(yè)考核通過率對比[例（%）]

表3 兩組學員自評結(jié)果對比[例（%）]

3 討論

如今教育理念正處于不斷發(fā)展的趨勢，急診教學方法亦需要及時加以改進、調(diào)整。在臨床病例導向急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的教學實踐中，教師將學員放在第一位，以學員為中心，在他們牢固掌握基礎(chǔ)知識的前提下，指導其更好地進行知識轉(zhuǎn)化[11-12]，可以有效地擴大學生的知識面，進而對實踐能力進行重點培養(yǎng)。在教學中，學生作為主體，不僅不會減少對理論知識的復習，相反，可以調(diào)動他們的學習熱情，加深他們對于理論知識的理解，并將被動學習模式完全轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訉W習模式，為將來他們的臨床實踐提供了可靠基礎(chǔ)。此外，病例導向急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的教學實踐中，教師采用啟發(fā)式教學方法代替以往傳統(tǒng)的單一講解教學模式，在教學中，教師引導學員主動跟蹤和收集病例，了解病例的治療結(jié)果和患者的病情變化，學員同時還要進行相關(guān)信息資料的查詢，以便進行后續(xù)小組討論，教師再結(jié)合具體病例情況向?qū)W生提出疑問，使學員能夠充分融入教學中，對于提高學生的主動性和培養(yǎng)臨床思維能力有很大的幫助[13-14]。學員不需要死記硬背學習理論知識，而是依靠理解來分析實際問題，緊密結(jié)合理論和實踐，從而提高學生解決臨床實踐問題的能力。這種教學方法也更加富有趣味性，學員更容易接受并且可以增加學習興趣，這對于提高教學效率起著重要作用。另一方面，病例導向急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的教學實踐也對教師提出了更高的要求，教師不僅需要豐富的臨床經(jīng)驗，還需根據(jù)學生的思維模式，及時糾正和指導學員；在教學實踐中，學員自我展示的能力也得以鍛煉；另外，教師和學員還可以進行充分的互動，確保了教學的效率[15-17]。

本研究以典型病例為導向，以急診醫(yī)師的住培為主線，分析了臨床典型病例多形式導向急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的教學效果。結(jié)果顯示：觀察組年度理論知識考試成績（88.37±5.24）分，明顯高于對照組的（84.72±6.17）分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組年度技能實操考核成績（90.54±5.12）分，明顯高于對照組的（86.36±4.58）分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示通過病例導向培訓的學員無論是年度理論知識的考核、還是年度技能實操的考核其結(jié)果都是優(yōu)于使用傳統(tǒng)常規(guī)教學培訓方法的對照組；說明在病例導向急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的教學實踐中效果更好，病例導向的教學模式，是以學員為中心，充分調(diào)動學員的積極性和主觀能動性，提升學員的學習熱忱，臨床帶教中應(yīng)廣泛使用。觀察組學員各項自評結(jié)果均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；說明病例導向的教學模式可提高學員的自學能力、提升臨床思維、提高操作技能、增強團隊協(xié)作能力、加強醫(yī)患溝通的能力。

綜上所述，病例多形式導向急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓能顯著提升急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的教學成果，提高學員理論知識、技能實操技能掌握水平，提升他們的自學能力、臨床思維、操作技能、團隊協(xié)作、醫(yī)患溝通技巧和能力，值得推廣應(yīng)用。