Mini-CEX聯(lián)合DOPS形成性評(píng)價(jià)在血液科住培教學(xué)中的應(yīng)用

韋素華 趙晶

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）是目前國(guó)際主流的醫(yī)生培養(yǎng)方式，是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。通過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)師在臨床實(shí)踐、專(zhuān)業(yè)技能、人文關(guān)懷諸多方面培養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和同質(zhì)化。血液學(xué)屬于專(zhuān)科性較強(qiáng)的一門(mén)臨床學(xué)科，其診治通要求醫(yī)生掌握豐富的臨床及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)，同時(shí)更需醫(yī)生具有較高的醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷。而目前血液內(nèi)科住培醫(yī)師普遍對(duì)血液內(nèi)科住培存在畏難情緒，缺乏積極性，嚴(yán)重影響了血液內(nèi)科的住培質(zhì)量。因此在較短的輪轉(zhuǎn)時(shí)間內(nèi)提高住培醫(yī)生的主動(dòng)性，推動(dòng)帶教質(zhì)量改善，達(dá)到提升血液內(nèi)科住培教學(xué)質(zhì)量的目的，是目前血液內(nèi)科教學(xué)活動(dòng)中急需解決的問(wèn)題。迷你臨床演練評(píng)估（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）和操作技能直接觀察評(píng)估（directly observed procedural skills，DOPS）是臨床教學(xué)形成性評(píng)價(jià)中的兩種評(píng)價(jià)體系，目前已有多個(gè)學(xué)科教學(xué)研究將其聯(lián)合使用在臨床教學(xué)中取得較好的效果[1-5]。研究嘗試將Mini-CEX 聯(lián)合DOPS 雙規(guī)評(píng)價(jià)體系應(yīng)用于血液內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)過(guò)程中，觀察其教學(xué)效果，評(píng)價(jià)Mini-CEX 聯(lián)合DOPS 雙規(guī)評(píng)價(jià)體系在血液內(nèi)科住培中的可行性及提升教學(xué)水平的應(yīng)用價(jià)值。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2019 年1 月—12 月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液內(nèi)科參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師40 名，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組年齡21～28 歲，平均（24.09±1.87）歲，其中男性9 人，女性11 人；觀察組年齡21～27 歲，平均（23.95±1.59 歲），其中男性9 人，女性11 人，兩組帶教教師學(xué)歷、職稱(chēng)、教齡相當(dāng)，均為我科通過(guò)國(guó)家住培教師培訓(xùn)與注冊(cè)的高年資主治及副主任醫(yī)師。組間一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05），可對(duì)比。

1.2 研究方法

對(duì)照組進(jìn)行傳統(tǒng)教學(xué)方法，每日由住培教員在患者接診、體格檢查、臨床操作，醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)等臨床活動(dòng)中進(jìn)行帶教，每周參加教學(xué)查房、病歷討論等。觀察組在常規(guī)帶教的基礎(chǔ)上，加入Mini-CEX 聯(lián)合DOPS雙軌評(píng)價(jià)體系，在第2、4、6、8 周進(jìn)行Mini-CEX 評(píng)估，并在第4 周和第8 周進(jìn)行DOPS 考核，對(duì)照組及觀察組均在輪轉(zhuǎn)結(jié)束前進(jìn)行Mini-CEX 聯(lián)合DOPS 考核及常規(guī)出科理論及臨床實(shí)際操作。通過(guò)對(duì)比兩組住培醫(yī)生的Mini-CEX 考核成績(jī)、DOPS 考核成績(jī)、常規(guī)出科理論及實(shí)踐操作成績(jī)，進(jìn)一步評(píng)價(jià)Mini-CEX聯(lián)合DOPS 雙軌系統(tǒng)體系在血液內(nèi)科住培醫(yī)師教學(xué)工作的應(yīng)用價(jià)值。

1.3 考核方法

1.3.1 Mini-CEX 考核方法

入科時(shí)兩組均進(jìn)行Min-CEX 考核，觀察組的醫(yī)師每2 周進(jìn)行Mini-CEX 考核，對(duì)照組醫(yī)師在住培結(jié)束時(shí)進(jìn)行考核，具體操作為：在患者知情同意的情況下，由帶教教師對(duì)住培醫(yī)師的臨床行為進(jìn)行考核。Mini-CEX 量表評(píng)分項(xiàng)目主要包括：病史采集、體格檢查、職業(yè)素養(yǎng)、溝通技巧、組織效率、臨床判斷、整體臨床能力7 項(xiàng)。評(píng)分采用9 分制：1～3 分不符合考核要求，4～6 分基本符合考核要求，7～9 分表現(xiàn)優(yōu)秀。在考核中，帶教教師計(jì)分同時(shí)對(duì)住培醫(yī)生進(jìn)行即時(shí)反饋。

1.3.2 DOPS 考核方法

DOPS 評(píng)分表的內(nèi)容針對(duì)血液內(nèi)科學(xué)科特點(diǎn)，參考血液內(nèi)科對(duì)住培醫(yī)師輪轉(zhuǎn)期間要求掌握的專(zhuān)科技能操作，包括以下11 個(gè)方面內(nèi)容：骨髓穿刺適應(yīng)證與禁忌證、操作前與患者溝通獲得知情同意、術(shù)前物品準(zhǔn)備、無(wú)菌操作、操作手法熟練、操作后處理、交流技巧、人文關(guān)懷、總體表現(xiàn)評(píng)價(jià)。觀察組每2 周進(jìn)行臨床操作技能考核，對(duì)照組在第8 周進(jìn)行考核?？己撕蠼處熃o予及時(shí)的反饋。評(píng)分采用4 等級(jí)6 分制：1～2 分不符合考核要求，3 分接近考核要求，4 分為考核合格，5～6 分超過(guò)優(yōu)秀，總分66 分。

1.3.3 出科考核方法

所有住培醫(yī)師在輪轉(zhuǎn)結(jié)束后進(jìn)行常規(guī)出科考核。出科考核內(nèi)容包括：平時(shí)表現(xiàn)、基本理論、實(shí)踐操作考核，基本理論考核占總成績(jī)40%，實(shí)踐操作考核占總成績(jī)30%，平時(shí)表現(xiàn)占30%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Mini-CEX 考核結(jié)果比較

入科時(shí)，觀察及對(duì)照組Mini-CEX 量表所有項(xiàng)目評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出科時(shí)，觀察組7個(gè)項(xiàng)目得分均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組入科及出科Mini-CEX 考核成績(jī)比較（分，）

表1 兩組入科及出科Mini-CEX 考核成績(jī)比較（分，）

2.2 DOPS 考核結(jié)果比較

試驗(yàn)組與對(duì)照組出科理論考核成績(jī)兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），試驗(yàn)組的出科技能考核成績(jī)以及DOPS考核成績(jī)明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），出科考試總成績(jī)亦是觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組DOPS 考核和出科考核成績(jī)比較（分，）

表2 兩組DOPS 考核和出科考核成績(jī)比較（分，）

3 討論

血液病學(xué)是內(nèi)科學(xué)重要組成成分，相比較其他內(nèi)科學(xué)系的相關(guān)學(xué)科來(lái)說(shuō)，血液病學(xué)具有較強(qiáng)的專(zhuān)科性特點(diǎn)。特別是近年來(lái)隨著分子生物學(xué)，免疫學(xué)以及細(xì)胞遺傳學(xué)等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)科的快速發(fā)展，血液病的診斷及治療手段不斷取得突破性的進(jìn)展和快速的變化。因此住培醫(yī)師在血液內(nèi)科規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)習(xí)需要具備扎實(shí)的基礎(chǔ)及臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，往往面臨較大的挑戰(zhàn)。而且血液系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn)具有多樣性，疾病通常累及多器官多系統(tǒng)，疾病變化迅速，疾病診斷和治療所需的臨床操作較多，對(duì)臨床醫(yī)生的臨床思維，臨床技能，溝通能力提出更高的要求。因此，如何激發(fā)住培醫(yī)生的學(xué)習(xí)熱情，使其在2 個(gè)月住培期間掌握血液病診治方法和相關(guān)臨床操作技術(shù)，建立血液系統(tǒng)疾病診療思路，不僅需要住培醫(yī)師自身刻苦努力，還需要帶教教師探索并采用更為有效性和更具針對(duì)性的創(chuàng)新性教學(xué)方法[6]。

目前，對(duì)于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的考核，傳統(tǒng)方式仍以筆試為主，形式多為出科考核或年終考核，但上述考核方法難以做到全面且準(zhǔn)確地評(píng)估住培醫(yī)生的臨床綜合水平。尤其對(duì)于參加血液內(nèi)科住培醫(yī)生而言，現(xiàn)有培訓(xùn)和考核模式側(cè)重理論及專(zhuān)科操作技能培訓(xùn)，缺乏理論轉(zhuǎn)化為實(shí)踐的臨床思維訓(xùn)練，更缺乏醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷、醫(yī)患溝通的考察及培訓(xùn)。因此如何通過(guò)完善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的綜合評(píng)估體系，進(jìn)一步提升住培醫(yī)師臨床綜合素質(zhì)，是目前醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域亟待解決的問(wèn)題。近年一些國(guó)外先進(jìn)的教學(xué)方法，如CBL（casebased learning，CBL），PBL（problem-based learning，PBL），Mini-CEX 模式、DOPS 等教學(xué)法越來(lái)越多的被各大醫(yī)院所認(rèn)可并應(yīng)用與眾多的學(xué)科的教學(xué)中，取得了可喜的效果[7-10]。Mini-CEX 考核可以與臨床診療同時(shí)進(jìn)行，較傳統(tǒng)評(píng)價(jià)體系，該評(píng)價(jià)體系充分結(jié)合了臨床實(shí)際工作流程和場(chǎng)景，解決了既往考核體系真實(shí)性不足的問(wèn)題，同時(shí)因?yàn)槠淇己藘?nèi)容涉及臨床多個(gè)應(yīng)用場(chǎng)景，覆蓋了臨床診療過(guò)程的各個(gè)環(huán)節(jié)，通過(guò)考核可以較為全面并且具有序貫性地培養(yǎng)住培醫(yī)師從接診到查體、臨床診療，臨床操作等諸多方面的綜合思考和分析能力。并且在整個(gè)診療過(guò)程中，由于該評(píng)價(jià)強(qiáng)調(diào)了診療過(guò)程中對(duì)患者的溝通和人文關(guān)懷，從而更加調(diào)動(dòng)了住培醫(yī)師在臨床工作中與患者進(jìn)行積極有效互動(dòng)的主動(dòng)性[11]。DOPS 觀察和評(píng)估的內(nèi)容包括操作的適應(yīng)癥和禁忌癥，操作前的準(zhǔn)備，操作中的規(guī)范，以及貫穿始終的醫(yī)患溝通，人文關(guān)懷等方面，尤其適用于臨床操作較多的學(xué)科。因此目前已有學(xué)科探索性將Mini-CEX 及DOPS 這兩種常用的形成性評(píng)價(jià)中體系相結(jié)合，運(yùn)用于臨床教學(xué)中，收到良好的教學(xué)效果[12-15]。

本研究首次探索Mini-CEX 聯(lián)合DOPS 雙軌系統(tǒng)為形成性評(píng)價(jià)工具，在血液內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中的應(yīng)用價(jià)值，對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)法與Mini-CEX 聯(lián)合DOPS教學(xué)法進(jìn)行了對(duì)比分析、評(píng)價(jià)。研究結(jié)果表明：（1）在剛?cè)肟茣r(shí)，觀察組與對(duì)照組所考核的Mini-CEX 項(xiàng)目均無(wú)明顯差異，而在出科時(shí)，無(wú)論是對(duì)照組或觀察組經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后，Mini-CEX 考核項(xiàng)目均有所提升。觀察組經(jīng)過(guò)Mini-CEX 量化測(cè)評(píng)后，在出科時(shí)的各方面評(píng)分較入科時(shí)均得到了顯著的提升。兩組相比較觀察組出科考核成績(jī)顯著高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（2）通過(guò)對(duì)比兩組住培醫(yī)師出科時(shí)DOPS考核得分發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組DOPS 考核得分、出科技能考核得分明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。出科考試總成績(jī)亦是觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)Mini-CEX 聯(lián)合DOPS 雙規(guī)評(píng)價(jià)體系的應(yīng)用，使住培醫(yī)生的臨床綜合能力及操作能力得到了顯著的提升。分析其原因可能由于該體系針對(duì)住培醫(yī)生的臨床技能等表現(xiàn)進(jìn)行更為細(xì)致具體的考評(píng)，同時(shí)帶教教師在考核中的即時(shí)且針對(duì)性的反饋，使住培醫(yī)生更加了解自身的不足，極大地改善了其在臨床實(shí)踐操作的積極性，并使得住培醫(yī)師根據(jù)一對(duì)一反饋結(jié)果不斷改進(jìn)，從而提高了臨床診治水平及操作技能。

盡管Mini-CEX 聯(lián)合DOPS 這種新型評(píng)價(jià)模式亦面臨諸多挑戰(zhàn)和不足，例如：在Mini-CEX 和DOPS 評(píng)分量表在實(shí)際打分操作過(guò)程中根據(jù)考官不同或者同一考官在不同考試階段的評(píng)分具有一定的主觀性，可能存在差異，Mini-CEX 和DOPS 考核評(píng)價(jià)的客觀性和統(tǒng)一性有所待進(jìn)一步完善。但Mini-CEX 聯(lián)合DOPS 在血液內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中通過(guò)評(píng)價(jià)-反饋機(jī)制可以顯著提高住培醫(yī)師學(xué)習(xí)的積極性，促進(jìn)住培醫(yī)師與患者，帶教教師形成良好的互動(dòng)關(guān)系，同時(shí)鑒于其一對(duì)一針對(duì)性的反饋使住培醫(yī)生得到更為精準(zhǔn)和個(gè)體化的指導(dǎo)，最終在可以在臨床表現(xiàn)和溝通等多方面顯著提高住培醫(yī)師的臨床綜合能力。Mini-CEX 聯(lián)合DOPS 雙軌評(píng)價(jià)系統(tǒng)作為一種新型的教學(xué)模式，可操作性強(qiáng)，可以在血液內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)工作中推廣應(yīng)用。