混合式教育在醫(yī)學(xué)研究生臨床防護培訓(xùn)中的效果分析

歐鵬 李瑛 林旻潔 譚凌 張海霞 徐玫麗 李峰 朱潔婷

傳染性疾病是指病原體在人與人之間、動物與動物之間或人與動物之間相互傳播的疾病。隨著全球一體化的發(fā)展，傳染性疾病的傳播途徑和傳播速度越來越不可控，大規(guī)模的傳染性疾病預(yù)防和控制難度逐漸增加。醫(yī)務(wù)人員奮戰(zhàn)在抗擊傳染性疾病的第一線，時刻面臨著被感染的風險[1]。從既往嚴重急性呼吸綜合征（severe acute respiratory syndrome，SARS），中東呼吸綜合征（middle east respiratoty syndrome，MERS），H7N9 型禽流感，埃博拉病毒感染等的經(jīng)驗來看，醫(yī)務(wù)人員感染主要是由于缺乏防護意識和防護能力，加強醫(yī)務(wù)人員臨床防護培訓(xùn)，可以提高醫(yī)務(wù)人員抗擊感染性疾病的臨床勝任力和降低醫(yī)務(wù)人員感染的風險[2-3]。醫(yī)學(xué)研究生是我國醫(yī)務(wù)工作者的重要組成部分，也是應(yīng)對我國現(xiàn)在和未來突發(fā)傳染性疾病的重要力量。然而，目前我國沒有適合醫(yī)學(xué)研究生臨床防護培訓(xùn)的課程及方案，醫(yī)學(xué)研究生的臨床防護意識和防護能力比較欠缺。因此，加強研究生臨床防護意識和防護能力培訓(xùn)具有重要的意義。中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院根據(jù)《WST 367-2012 醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》，制定了臨床防護培訓(xùn)課程，針對全體研究生開展臨床防護培訓(xùn)，采取線上網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)和線下培訓(xùn)相結(jié)合的混合式教育方式，現(xiàn)將具體培訓(xùn)方案和培訓(xùn)效果進行了分析總結(jié)，以期為研究生臨床防護培訓(xùn)提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020 年4 月1 日—5 月20 日，在中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院學(xué)習(xí)的所有醫(yī)學(xué)研究生為研究對象。納入標準：所有參與培訓(xùn)的研究生，自愿參加本研究。排除標準：未能完成測試題及調(diào)查問卷的研究生等。所有研究對象對本研究內(nèi)容均已知情同意。完成現(xiàn)場培訓(xùn)的共有409名研究生，年齡22～35 歲，平均（26.4±2.7）歲，其中男生175 名（42.8%），女生234 名（57.2%），學(xué)生男女比例、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。女生成績較男生成績高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。住院醫(yī)師按培訓(xùn)專業(yè)科室分布，主要包括內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科、感染科、五官科、皮膚、精神與心理衛(wèi)生中心等，科室間理論成績差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），博士研究生與碩士研究生比較，理論成績差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 住院醫(yī)師基本情況和線上培訓(xùn)理論成績

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

本研究采用問卷調(diào)查方法，自行設(shè)計調(diào)查問卷和測試題。通過自制測試題評價研究生的臨床防護知識培訓(xùn)效果。通過培訓(xùn)后調(diào)查問卷了解研究生對現(xiàn)場培訓(xùn)的滿意程度；滿意度評價采用自制量表進行問卷調(diào)查，評定方法采用李克特量表（LIKERT SCALE）5 級評定法分析。5 分表示非常滿意；4 分表示滿意；3 分表示不確定；2分表示不滿意；1 分表示非常不滿意。

1.2.2 資料收集

此次調(diào)查和測試采用問卷星的形式，PC 端生成二維碼后，研究生通過智能手機掃描二維碼填寫完成。培訓(xùn)前測試在線下培訓(xùn)前半小時完成，培訓(xùn)后調(diào)查和測試在線下培訓(xùn)后即刻完成。

1.2.3 培訓(xùn)方式及內(nèi)容

臨床防護培訓(xùn)方案分為2 個階段。第一階段是線上學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)內(nèi)容為國家頒布的各項防控指南和診療方案，以及由我院臨床技能中心錄制的臨床防護操作視頻。通過微信群、公眾號等形式發(fā)送電子版書籍，視頻內(nèi)容通過掃描二維碼獲得，自主學(xué)習(xí)時長大于10 h。

第二階段是線下模擬教學(xué)，采用結(jié)構(gòu)化分站式培訓(xùn)模式分批次進行，以觀看視頻＋操作演示＋模擬演練＋復(fù)盤的方式進行操作培訓(xùn)及練習(xí)。共分為三站，第一站為30 min，內(nèi)容為手衛(wèi)生、戴脫醫(yī)用外科口罩、戴脫醫(yī)用防護口罩、戴脫護目鏡/防護面屏、戴脫無菌手套；第二站30 min，內(nèi)容為穿脫防護服、穿脫隔離衣；第三站60 min，主要內(nèi)容是一級防護、二級防護、三級防護的模擬演練，在第三站，研究生看完視頻后，老師會給一個具體場景，要求研究生按照所給場景進行正確的臨床防護，老師觀察研究生的操作情況，然后進行復(fù)盤。培訓(xùn)時長共2 h。

1.2.4 培訓(xùn)實施

線下培訓(xùn)分批次進行，每天2～4 批，每次20～50 名。每批住院醫(yī)師分成2 組，分別進入第一站、第二站學(xué)習(xí)相關(guān)內(nèi)容，30 min 后交換。前2 站內(nèi)容學(xué)習(xí)完成后，兩組成員同時進入第三站學(xué)習(xí)分級防護模擬演練，在第三站進行60 min 的學(xué)習(xí)。每一站安排兩位培訓(xùn)老師。

1.2.5 同質(zhì)化師資培訓(xùn)

在線下培訓(xùn)前，對所有授課的老師進行分站點的集中培訓(xùn)，保障師資同質(zhì)性。課程建設(shè)小組集中開發(fā)課程后，每站設(shè)置組長一名，負責每站的課程質(zhì)量控制以及新的師資培訓(xùn)。所有師資均需經(jīng)過篩選、觀摩、培訓(xùn)、備課、試講、反饋評價及提高等多個環(huán)節(jié)后，才能正式授課。正式授課后，還需要接受組長及中心主任的督查，以保證課程同質(zhì)化開展。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)都通過問卷星網(wǎng)絡(luò)版收集，采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料用（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用（n，%），采用χ2檢驗；測試題答題正確率=（答題正確人數(shù)/答題總?cè)藬?shù)）×100.0%。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 現(xiàn)場培訓(xùn)前后自身防護知識狀況

所有研究生均完成培訓(xùn)前、后臨床防護知識理論測試。培訓(xùn)后理論測試除戴口罩外的其他項目均得到提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 研究生現(xiàn)場培訓(xùn)前后臨床防護知識測試正確率比較 [名（%）]

2.2 培訓(xùn)后滿意度調(diào)查結(jié)果

培訓(xùn)后調(diào)查結(jié)果顯示：絕大部分的對現(xiàn)場培訓(xùn)的總體安排（時間、時機）和培訓(xùn)內(nèi)容非常滿意，覺得非常有必要進行混合教學(xué)。有36.6%（335/916）認為還需要額外的培訓(xùn)，如預(yù)檢分診流程模擬培訓(xùn)、非預(yù)料接觸傳染性疾病患者處理流程培訓(xùn)、重癥傳染性疾病患者診治模擬培訓(xùn)等，見表3。

表3 研究生對培訓(xùn)的滿意度調(diào)查情況（n=409）

3 討論

我國自SARS、H7N9 等傳染性疾病流行后，特別是近期傳染性疾病流行后，各級醫(yī)院對醫(yī)院內(nèi)感染防控認識有所提升，在手衛(wèi)生、戴脫口罩等方面開展了一定的培訓(xùn)，但我國的醫(yī)學(xué)教育體系中缺乏系統(tǒng)的、完善的臨床防護相關(guān)教學(xué)內(nèi)容，特別是穿、脫防護服，穿、脫隔離衣方面的培訓(xùn)尤其缺乏，沒有完善的知識及技能培訓(xùn)內(nèi)容。同時，如何規(guī)范化的開展臨床防護培訓(xùn)也是目前存在的問題。隨著線上教育的發(fā)展，在線教育逐漸被重視，特別是傳染性疾病大流行后，線下課程的開展明顯受到限制，線上教育得到了充分的發(fā)展[4-5]。國外有關(guān)研究表明，通過網(wǎng)絡(luò)自主學(xué)習(xí)可以提高醫(yī)務(wù)人員臨床防護的知識[6]。然而，我們前期的研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過自主學(xué)習(xí)后只有極少數(shù)醫(yī)護人員認為如果接觸確診病例肯定可以進行正確的個人防護，大部分醫(yī)護人員認為需要進行現(xiàn)場培訓(xùn)，這提示基于網(wǎng)絡(luò)的線上自主學(xué)習(xí)的方式不足以使醫(yī)護人員完全掌握臨床防護相關(guān)技能。王鵬等[7]發(fā)現(xiàn)，采用多元化培訓(xùn)模式，可以提高醫(yī)務(wù)人員院感知識掌握程度和滿意程度，符合現(xiàn)代院感培訓(xùn)的需求。臨床防護培訓(xùn)涉及防護用品實物操作訓(xùn)練，大部分研究生在平時工作中很少接觸，甚至沒有見過防護服、隔離衣、護目鏡等，基于網(wǎng)絡(luò)的自主學(xué)習(xí)不能進行實物操作，從而達不到相應(yīng)的培訓(xùn)效果。因此，為了降低住院醫(yī)師感染風險，加強住院醫(yī)師的臨床身防護能力，在采用網(wǎng)絡(luò)自主學(xué)習(xí)的同時，還需要進行線下培訓(xùn)。

線上聯(lián)合線下的混合式教育模式，不僅結(jié)合了線上教學(xué)主動性、積極性，而且增強了線下教學(xué)教師的主動性，使教學(xué)效果更佳[8]。研究表明，采用混合式教學(xué)模式，可以提高生理學(xué)、藥理學(xué)、護理學(xué)以及神經(jīng)病理學(xué)教學(xué)效果，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和臨床技能[9-12]。本研究通過采用混合式教育，研究生的臨床防護知識得到了明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這得益于完整的課程體系、強烈的培訓(xùn)意愿、安全有效的培訓(xùn)安排、合適的教學(xué)方法以及同質(zhì)化的臨床培訓(xùn)。本次培訓(xùn)前，為了達到培訓(xùn)目的和效果，我們成立了培訓(xùn)課程工作小組。培訓(xùn)課程工作小組根據(jù)國家相關(guān)指南制定培訓(xùn)內(nèi)容，編寫規(guī)范化課程，錄制操作視頻，培訓(xùn)同質(zhì)化師資，保證課程同質(zhì)化、規(guī)范化實施。在對研究生實施授課前，已經(jīng)完成我院醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，經(jīng)過多維度（住院醫(yī)師、導(dǎo)師、督導(dǎo)導(dǎo)師、教輔人員）、多形式（口頭、問卷）等方式收集課程的反饋及改進信息，不斷對課程進行評價及改良，形成了此次授課內(nèi)容及模式[12]，使授課內(nèi)容更符合研究生的需求，取得了良好的效果。

為確保培訓(xùn)效果，本次線下培訓(xùn)采用的是觀看視頻+操作演示+模擬演練+復(fù)盤相結(jié)合的授課方法。研究表明，視頻教學(xué)可以提供同質(zhì)化、標準化的培訓(xùn)內(nèi)容，從視覺、聽覺等方面給予住院醫(yī)師更直接的感觀認識，可以在知識層面以及精神心理運動層面提供更好的效果[13]。視頻教學(xué)作為一種可以快速建立并高效使用的教學(xué)手段，取得了良好的培訓(xùn)效果，也已經(jīng)被推薦用于急診災(zāi)難臨床防護教學(xué)的一種常用手段[14-15]。經(jīng)過模擬演練，可以發(fā)現(xiàn)研究生操作過程中常見的問題及容易犯錯誤的地方，在復(fù)盤過程中，可以引導(dǎo)研究生回顧操作過程，指出不足，強化模擬培訓(xùn)的效果。

線下培訓(xùn)后，絕大部分的研究生認為現(xiàn)場培訓(xùn)提高了自身防護意識，提高了面對傳染性疾病的信心和增強了面對傳染性疾病感染控制判斷能力，對自己面對傳染性疾病非常有幫助，符合自己的預(yù)期。梁冰等[16]等研究發(fā)現(xiàn)，護士需要5～7 輪次的訓(xùn)練和培訓(xùn)，護理操作技術(shù)的合格率、操作時間才趨于穩(wěn)定。對于臨床操作技能培訓(xùn)，每項技能的培訓(xùn)都需要經(jīng)過“摸索-改進-提高-熟練-穩(wěn)定”的過程。研究生在進行臨床防護培訓(xùn)時，需要增強模擬操作次數(shù)，加強穿脫防護用品的訓(xùn)練才能掌握正確穿脫防護用品的知識和技能。這也提示我們，在今后的培訓(xùn)中，需要加強穿脫防護用品訓(xùn)練次數(shù)，保證研究生能全面掌握臨床防護知識和技能。

本研究也存在許多不足。首先，由于參與培訓(xùn)人員多、培訓(xùn)物資有限，大部分研究生未能得到充分的穿脫防護服、隔離衣訓(xùn)練。其次，未能進行操作考核，不能對研究生的臨床防護能力進行評價。