實(shí)習(xí)檔案在臨床帶教中的運(yùn)用

劉金芝 周清河 曲娟 張齊 劉托平

臨床實(shí)習(xí)教學(xué)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才臨床技能的重要途徑，是醫(yī)學(xué)生完成從理論到實(shí)踐轉(zhuǎn)化的重要渠道。臨床實(shí)習(xí)雖然有相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化的教學(xué)模式或培訓(xùn)細(xì)節(jié)，但離不開(kāi)帶教教師豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和操作技能，特別是帶教老師要有意識(shí)地引導(dǎo)學(xué)生從病史詢問(wèn)、體格檢查中了解癥狀和體征，將內(nèi)在的診療思維展現(xiàn)和傳授給醫(yī)學(xué)生，使帶教過(guò)程轉(zhuǎn)化為醫(yī)學(xué)生有意義的學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)[1]。實(shí)習(xí)檔案是各種文件材料，包括學(xué)習(xí)指南、實(shí)習(xí)科室輪轉(zhuǎn)表、實(shí)習(xí)生基本情況表、實(shí)習(xí)考核成績(jī)表、實(shí)習(xí)評(píng)價(jià)表、實(shí)習(xí)過(guò)程中的獎(jiǎng)懲性文件材料、實(shí)習(xí)鑒定等基礎(chǔ)內(nèi)容。對(duì)于實(shí)習(xí)醫(yī)院而言，建立完整的實(shí)習(xí)生檔案管理，通過(guò)實(shí)習(xí)檔案將每位學(xué)生的教學(xué)任務(wù)詳細(xì)劃分到科室?guī)Ы探處?，有明確的責(zé)任關(guān)系，有助于構(gòu)建以實(shí)習(xí)檔案為載體的形成性評(píng)價(jià)體系，能夠促進(jìn)教師進(jìn)行持續(xù)性的、建設(shè)性的、批判性的教學(xué)反思，從而推動(dòng)教師的職業(yè)發(fā)展。形成性評(píng)價(jià)又稱發(fā)展性評(píng)價(jià)或過(guò)程性評(píng)價(jià)，指在教學(xué)過(guò)程中為了解學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，把從學(xué)生中采集到的數(shù)據(jù)及時(shí)反饋給學(xué)生，及時(shí)發(fā)現(xiàn)教學(xué)中的問(wèn)題而進(jìn)行的評(píng)價(jià)。它注重教學(xué)過(guò)程，注重對(duì)教學(xué)的即時(shí)反饋，使教與學(xué)在不斷的“評(píng)價(jià)-反饋-改進(jìn)”中趨于完善[2-3]，提高實(shí)習(xí)課程的科學(xué)合理性，提升整個(gè)實(shí)習(xí)工作的實(shí)用價(jià)值，檔案服務(wù)能力也得以提高[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年9 月—2020 年7 月在嘉興學(xué)院附屬醫(yī)院實(shí)習(xí)60 名臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生為觀察對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，實(shí)習(xí)生均來(lái)自嘉興學(xué)院，與其溝通并取得同意后，納入研究。觀察組30 名，其中包括男性8名，女性22 名，年齡21～24 歲，平均（22.84±1.25）歲；對(duì)照組30 名，其中男性10 名，女性20 名，年齡21～24 歲，平均（22.13±1.84）歲。結(jié)果顯示：兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

選取2019 年9 月—2020 年7 月在本院實(shí)習(xí)的60 名臨床本科實(shí)習(xí)生為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組。相同輪轉(zhuǎn)科室由同一位老師擔(dān)任帶教工作，對(duì)照組采用傳統(tǒng)帶教法開(kāi)展培訓(xùn)，實(shí)習(xí)內(nèi)容參照實(shí)習(xí)手冊(cè)的內(nèi)容，考核結(jié)果直接計(jì)入手冊(cè)；觀察組在傳統(tǒng)帶教法基礎(chǔ)上加入實(shí)習(xí)檔案，要求實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)過(guò)程中按照檔案中所列目錄完成輪轉(zhuǎn)并遞交相關(guān)材料，過(guò)程中輪轉(zhuǎn)科室?guī)Ы汤蠋熥⒅匦纬尚栽u(píng)價(jià)檔案收集與反饋，實(shí)習(xí)中期匯報(bào)進(jìn)度并根據(jù)結(jié)果調(diào)整帶教進(jìn)度與內(nèi)容。出科前由輪轉(zhuǎn)科室自行設(shè)計(jì)帶教滿意度調(diào)查表，指標(biāo)包括教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)態(tài)度、教學(xué)能力、教學(xué)方法、教學(xué)效果5 個(gè)維度10 條項(xiàng)目，調(diào)查方式可為電子問(wèn)卷或紙質(zhì)問(wèn)卷，每位輪轉(zhuǎn)醫(yī)學(xué)生出科前3 天填寫；實(shí)習(xí)結(jié)束前由醫(yī)院統(tǒng)一組織，應(yīng)用OSCE 考核系統(tǒng)進(jìn)行臨床理論與技能考核，并由學(xué)生以無(wú)記名方式填寫教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)表，了解學(xué)生對(duì)實(shí)習(xí)教學(xué)效果的評(píng)價(jià)。

1.2.1 教學(xué)實(shí)施

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)周數(shù)共計(jì)48 周，內(nèi)科16 周、外科16 周、婦產(chǎn)科6 周、兒科6 周，選修科4 周，兩組學(xué)生輪轉(zhuǎn)相同科室時(shí)由同一老師擔(dān)任帶教工作，教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方法相同。

1.2.2 觀察組

觀察組在常規(guī)教學(xué)的基礎(chǔ)上引入實(shí)習(xí)檔案。實(shí)習(xí)生入院前即召開(kāi)全體帶教老師會(huì)議，討論實(shí)習(xí)檔案目錄設(shè)計(jì)思路及具體實(shí)施方法；實(shí)習(xí)生輪轉(zhuǎn)前召開(kāi)學(xué)生座談會(huì)，介紹實(shí)習(xí)目的和要求。針對(duì)臨床實(shí)習(xí)檔案資料內(nèi)容龐雜、形式多樣的特性，醫(yī)院統(tǒng)一制定印發(fā)《臨床實(shí)習(xí)檔案管理目錄》，在此根目錄下，根據(jù)《實(shí)習(xí)檔案管理制度和辦法》，編制實(shí)習(xí)教學(xué)管理歸檔范圍細(xì)化目錄及歸檔要求。歸檔子目錄應(yīng)包括：人才培養(yǎng)方案、實(shí)習(xí)大綱、院科兩級(jí)教學(xué)督查材料及歸檔標(biāo)準(zhǔn)，輪轉(zhuǎn)計(jì)劃、輪轉(zhuǎn)科室培訓(xùn)計(jì)劃與材料歸檔標(biāo)準(zhǔn)；評(píng)教評(píng)學(xué)材料歸檔標(biāo)準(zhǔn)；臨床教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；實(shí)習(xí)生過(guò)程性評(píng)價(jià)材料、出科考核材料歸檔標(biāo)準(zhǔn)；教學(xué)研究與成果申報(bào)及支撐材料歸檔標(biāo)準(zhǔn)；檔案整理編目、索引標(biāo)準(zhǔn)等。

具體內(nèi)容主要包括：（1）每一階段臨床實(shí)習(xí)工作后，圍繞此階段實(shí)習(xí)內(nèi)容，帶教老師出科前3 天對(duì)輪轉(zhuǎn)學(xué)生進(jìn)行出科理論、技能考核。師生共同分析實(shí)習(xí)中的薄弱環(huán)節(jié)，探討下一步實(shí)習(xí)工作要點(diǎn)。（2）根據(jù)實(shí)習(xí)檔案要求分別在實(shí)習(xí)中期、實(shí)習(xí)結(jié)束前進(jìn)行自我評(píng)價(jià)、實(shí)習(xí)生互評(píng)及帶教老師評(píng)價(jià)，學(xué)生的臨床實(shí)踐、工作態(tài)度、溝通能力及解決問(wèn)題的能力作為主要評(píng)價(jià)指標(biāo)，帶教老師根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行及時(shí)反饋。（3）實(shí)習(xí)生在輪轉(zhuǎn)過(guò)程中產(chǎn)生的所有評(píng)價(jià)、考核資料如：形成性評(píng)價(jià)、評(píng)教、各類評(píng)學(xué)資料及階段性的實(shí)習(xí)總結(jié)、反思等，應(yīng)及時(shí)歸入檔案內(nèi)。輪轉(zhuǎn)科室?guī)Ы汤蠋煂?duì)照檔案袋內(nèi)的材料清單，不定期對(duì)實(shí)習(xí)檔案材料完整性、規(guī)范性等方面進(jìn)行檢查，針對(duì)檔案中體現(xiàn)的實(shí)習(xí)薄弱的環(huán)節(jié)有計(jì)劃的組織學(xué)生座談并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)反饋，同時(shí)及時(shí)的調(diào)整教學(xué)計(jì)劃，幫助學(xué)生鞏固復(fù)習(xí)，更新自身知識(shí)結(jié)構(gòu)。（4）教學(xué)管理部門并不定期派專家督導(dǎo)檢查實(shí)習(xí)檔案收集歸檔工作開(kāi)展的成效，為教學(xué)檔案管理作用的發(fā)揮奠定良好的基礎(chǔ)[5]，并根據(jù)制度進(jìn)行獎(jiǎng)懲。

1.2.3 對(duì)照組

學(xué)生采用傳統(tǒng)的帶教模式。（1）醫(yī)學(xué)生進(jìn)入輪轉(zhuǎn)科室后，首先接受輪轉(zhuǎn)科室安排入科宣教，主要內(nèi)容：科室專業(yè)特征、管理要求及實(shí)習(xí)注意事項(xiàng)。然后科室教學(xué)秘書(shū)按照實(shí)習(xí)大綱，指定帶教老師，學(xué)生跟隨帶教老師有序進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)。（2）日常帶教內(nèi)容：帶教老師通過(guò)教學(xué)查房、小講課、病例討論、?？萍寄芘嘤?xùn)等方式，給學(xué)生講解各規(guī)章制度與安全教育，介紹專科三基、醫(yī)療核心制度、本周帶教計(jì)劃與工作流程等。帶教老師通過(guò)講解《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)，將理論與實(shí)踐聯(lián)系，教會(huì)醫(yī)學(xué)生臨床常見(jiàn)藥物配伍禁忌、常規(guī)疾病診斷要點(diǎn)的技巧；介紹常見(jiàn)病、多發(fā)病的治療常規(guī)、常用藥物劑量，?？评碚撝R(shí)與操作技能，教會(huì)醫(yī)學(xué)生各類輔助檢查的臨床診斷意義。要求帶教老師的運(yùn)用恰當(dāng)?shù)慕虒W(xué)方法，重點(diǎn)講解，提高實(shí)習(xí)生的臨床操作水平、動(dòng)手能力和解決問(wèn)題的能力。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

大出科理論考試和技能考核 內(nèi)科、外科、兒科、婦科實(shí)習(xí)結(jié)束后，兩組學(xué)生均參與醫(yī)院統(tǒng)一組織的客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核（objective structural clinical examination，OSCE）?？己税ɡ碚摽己撕图寄芸己?，理論考試試卷由教研室統(tǒng)一組卷，內(nèi)外婦兒分值各占25%，內(nèi)容為基本理論、基本知識(shí)、基本技能；技能考核分基本技能、?？萍寄?、臨床思維考站。理論與技能考核滿分均為100 分，兩組學(xué)生的出科理論考試試題來(lái)源同質(zhì)，試題的信度和效度等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

1.3.1 問(wèn)卷調(diào)查

根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)方案及實(shí)習(xí)計(jì)劃大綱，制定教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)表，通過(guò)帶教老師評(píng)價(jià)、學(xué)生互評(píng)及自評(píng)方式對(duì)兩組學(xué)生臨床帶教效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，計(jì)算平均分。評(píng)價(jià)表從臨床實(shí)踐能力、工作態(tài)度、溝通能力、解決問(wèn)題能力4 個(gè)方面評(píng)估學(xué)生的綜合能力，各項(xiàng)滿分均為25分，得分越高提示教學(xué)效果越好。兩組調(diào)查均發(fā)放197份問(wèn)卷，有效答卷197 份，問(wèn)卷回收率均為100%。

1.3.2 臨床帶教滿意度

實(shí)習(xí)生出科前，輪轉(zhuǎn)科室根據(jù)科室實(shí)際情況科學(xué)設(shè)計(jì)具有可操作性的帶教滿意度調(diào)查表，內(nèi)容包括：教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)態(tài)度、教學(xué)能力、教學(xué)方法、教學(xué)效果5 個(gè)維度10條項(xiàng)目，要求主題明確、問(wèn)題數(shù)量合理化、邏輯化、規(guī)范化問(wèn)題，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)帶教中急需解決的問(wèn)題。調(diào)查表采用3 級(jí)評(píng)分法，“滿意”為3 分，“一般”為2 分，“不滿意”為1 分，以匿名方式填寫，同時(shí)收集實(shí)習(xí)生工作中遇到的困難、對(duì)科室的意見(jiàn)及建議。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有研究結(jié)果利用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)統(tǒng)計(jì)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料用（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)習(xí)前兩組實(shí)習(xí)醫(yī)生摸底考試

入院報(bào)到第一周由醫(yī)院采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核（objective structural clinical examination，OSCE），對(duì)兩組醫(yī)學(xué)生理論知識(shí)與技能知識(shí)進(jìn)行考核，考核范圍人衛(wèi)第九版教材內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)。考核結(jié)果顯示：觀察組與對(duì)照組理論與技能考核成績(jī)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明兩組實(shí)習(xí)醫(yī)生具有可比性，具體結(jié)果詳見(jiàn)表1。

表1 兩組實(shí)習(xí)前考核成績(jī)對(duì)比（分，）

表1 兩組實(shí)習(xí)前考核成績(jī)對(duì)比（分，）

2.2 實(shí)習(xí)結(jié)束后兩組學(xué)生大出科考核成績(jī)比較

觀察組學(xué)生出科理論考試成績(jī)顯著高于對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組出科操作成績(jī)顯著高于對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體結(jié)果詳見(jiàn)表2。

表2 兩組學(xué)生大出科考核成績(jī)對(duì)比（分，）

表2 兩組學(xué)生大出科考核成績(jī)對(duì)比（分，）

2.3 實(shí)習(xí)結(jié)束后兩組學(xué)生臨床帶教效果比較

觀察組學(xué)生臨床實(shí)踐能力、工作態(tài)度、溝通能力及解決問(wèn)題能力評(píng)分均高于對(duì)照組學(xué)生，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體結(jié)果詳見(jiàn)表3。

表3 兩組學(xué)生臨床帶教效果對(duì)比（分，）

表3 兩組學(xué)生臨床帶教效果對(duì)比（分，）

2.4 兩組學(xué)生臨床帶教的滿意度比較

出科前，通過(guò)對(duì)輪轉(zhuǎn)科室?guī)Ы汤蠋煹慕虒W(xué)內(nèi)容、教學(xué)態(tài)度、教學(xué)能力、教學(xué)方法、教學(xué)效果5 個(gè)維度10條項(xiàng)目，觀察組醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床帶教的總滿意率顯著高于對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體結(jié)果詳見(jiàn)表4。

表4 兩組學(xué)生臨床帶教滿意度對(duì)比[例（%）]

3 討論

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生將理論知識(shí)和臨床診療融會(huì)貫通的重要階段，對(duì)今后順利過(guò)渡成為臨床醫(yī)生至關(guān)重要。有研究表明，實(shí)習(xí)生自主學(xué)習(xí)管理能力較差，多數(shù)學(xué)生雖有自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)的意識(shí)，有不斷學(xué)習(xí)和適應(yīng)可持續(xù)發(fā)展的能力，但執(zhí)行力不強(qiáng)，自主學(xué)習(xí)的方式方法不當(dāng)，難以養(yǎng)成自主學(xué)習(xí)習(xí)慣[6]。傳統(tǒng)的臨床實(shí)習(xí)帶教客觀，很難提高實(shí)習(xí)生的自主學(xué)習(xí)能力，加之一些臨床醫(yī)師存在重醫(yī)療、輕教學(xué)的思想[7]，實(shí)習(xí)帶教質(zhì)量很難得到保證。傳統(tǒng)帶教可能存在實(shí)習(xí)過(guò)程資料丟失，實(shí)習(xí)評(píng)價(jià)不客觀的狀況，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生獲得感，工作積極性不高。

實(shí)習(xí)檔案不但可以為實(shí)習(xí)生評(píng)價(jià)提供客觀依據(jù)，同時(shí)因其記載了醫(yī)院實(shí)施教學(xué)的全部過(guò)程，記錄了臨床教師教學(xué)、學(xué)生實(shí)習(xí)的過(guò)程情況，更是集結(jié)了教學(xué)經(jīng)驗(yàn)、反映了教學(xué)當(dāng)中存在的問(wèn)題，可以為教學(xué)管理、教學(xué)改革積累經(jīng)驗(yàn)和素材[8]，應(yīng)用于臨床實(shí)習(xí)教學(xué)有著廣闊的應(yīng)用場(chǎng)景。引入實(shí)習(xí)檔案管理，臨床教師帶教前進(jìn)行檔案管理專業(yè)的培訓(xùn)，在日常的臨床帶教工作中，要求帶教老師都做有心人，日常教學(xué)煩瑣、零碎，平時(shí)更要注意隨時(shí)收集，定期進(jìn)行整理，并及時(shí)有效反饋給醫(yī)學(xué)生，可以極大地提高全過(guò)程臨床教學(xué)管理的效率。目前我國(guó)部分附屬醫(yī)院、教學(xué)醫(yī)院已開(kāi)始推廣運(yùn)用實(shí)習(xí)檔案，并取得了一定的效果。為客觀、真實(shí)地反映每個(gè)實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)成長(zhǎng)過(guò)程，完整體現(xiàn)臨床實(shí)踐和綜合素質(zhì)能力，作為醫(yī)學(xué)院校的附屬醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立實(shí)習(xí)檔案。實(shí)習(xí)檔案建立能夠?qū)崟r(shí)了解學(xué)生知識(shí)掌握情況，利于臨床教學(xué)質(zhì)量的改進(jìn)和提高。通過(guò)實(shí)行檔案實(shí)習(xí)生可將在醫(yī)院的實(shí)習(xí)過(guò)程階段化，分階段實(shí)現(xiàn)個(gè)人的學(xué)習(xí)目標(biāo)與任務(wù)[9]。

3.1 實(shí)習(xí)檔案的運(yùn)用有助于提高出科考核成績(jī)

本研究結(jié)果顯示，由醫(yī)院組織的出科理論、技能考核中，觀察組學(xué)生均分高于對(duì)照組學(xué)生，提示實(shí)習(xí)檔案的運(yùn)用一定程度上可以提高學(xué)生的出科考核成績(jī)。本研究構(gòu)建的實(shí)習(xí)檔案包括了實(shí)習(xí)生工作指南、實(shí)習(xí)科室輪轉(zhuǎn)表（含帶教老師聯(lián)系方式）、實(shí)習(xí)生基本情況表、形成性評(píng)價(jià)表與分析、實(shí)習(xí)考核成績(jī)表與分析、各類實(shí)習(xí)評(píng)價(jià)表、實(shí)習(xí)期間專業(yè)知識(shí)與技能培訓(xùn)計(jì)劃等，學(xué)生在實(shí)習(xí)過(guò)程中逐步積累臨床知識(shí)，解決學(xué)生在實(shí)習(xí)過(guò)程中遇到的問(wèn)題，同時(shí)通過(guò)師生、生生互動(dòng)及自評(píng)、互評(píng)，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生在輪轉(zhuǎn)中的積極主動(dòng)性，帶教老師通過(guò)形成性評(píng)價(jià)對(duì)實(shí)踐行為進(jìn)行及時(shí)反饋、正向引導(dǎo)，最終提高實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量。

3.2 實(shí)習(xí)檔案有助于提高學(xué)生獲得感。

本研究結(jié)果顯示，觀察組學(xué)生工作態(tài)度均分及溝通能力、解決問(wèn)題能力評(píng)分均高于對(duì)照組學(xué)生，提示實(shí)習(xí)檔案的運(yùn)用有利于提高學(xué)生對(duì)完成輪轉(zhuǎn)任務(wù)的判斷與自信，即學(xué)業(yè)自我效能感。此外，教學(xué)關(guān)系可以直接影響學(xué)生的學(xué)業(yè)自我效能感。學(xué)業(yè)自我效能感的提高有助于激發(fā)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，自主學(xué)習(xí)是建立終身學(xué)習(xí)能力的基礎(chǔ)[10]，實(shí)習(xí)生本身就是檔案的創(chuàng)建者之一，有了這個(gè)框架，學(xué)生對(duì)實(shí)習(xí)任務(wù)有了清晰認(rèn)識(shí)，減少了學(xué)習(xí)的盲目性，明確了學(xué)習(xí)方向和重點(diǎn)行自我評(píng)估，進(jìn)而培養(yǎng)其自主學(xué)習(xí)與終身學(xué)習(xí)能力。與此同時(shí)，實(shí)習(xí)檔案的運(yùn)用，實(shí)習(xí)過(guò)程管理更加嚴(yán)謹(jǐn)，對(duì)輪轉(zhuǎn)過(guò)程教學(xué)目標(biāo)完成情況干預(yù)提前，帶教老師與學(xué)生互動(dòng)交流頻率增加，師生之間近距離的教學(xué)關(guān)系，提升了學(xué)生的實(shí)習(xí)體驗(yàn)感。從我們的結(jié)果來(lái)看，觀察組的學(xué)生學(xué)習(xí)目標(biāo)性更加明確，學(xué)習(xí)積極性更強(qiáng)，學(xué)生獲得感更強(qiáng)。

3.3 實(shí)習(xí)檔案有助于規(guī)范教學(xué)評(píng)價(jià)反饋。

臨床實(shí)習(xí)教學(xué)具有很大的靈活性，由于實(shí)習(xí)生專業(yè)知識(shí)深度不同，學(xué)習(xí)的需求不同，會(huì)造成帶教老師對(duì)不同對(duì)象的教學(xué)目的不明確及教學(xué)內(nèi)容沒(méi)有針對(duì)性，臨床中病種多樣，也造成了教學(xué)的隨機(jī)性[11]。而實(shí)習(xí)檔案在督促老師完成實(shí)習(xí)教學(xué)內(nèi)容的同時(shí)，為帶教老師評(píng)學(xué)提供客觀依據(jù)，保準(zhǔn)評(píng)價(jià)規(guī)范性，督促教師在準(zhǔn)備、實(shí)施、檢查、總結(jié)等過(guò)程中不斷完善。此外，學(xué)生自評(píng)、帶教老師評(píng)價(jià)、學(xué)生互評(píng)等多主體、多角度評(píng)價(jià)方式，有助于學(xué)生從不同角度審視自己，進(jìn)一步明確自己的學(xué)習(xí)目標(biāo)。例如：自我評(píng)價(jià)有助于學(xué)生對(duì)實(shí)習(xí)過(guò)程進(jìn)行有效反思，認(rèn)識(shí)到不足，從而主動(dòng)尋求解決實(shí)踐層面問(wèn)題；學(xué)生互評(píng)可以相對(duì)客觀的發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，學(xué)習(xí)好的實(shí)習(xí)經(jīng)驗(yàn)、亮點(diǎn)和特色[12]，在帶教老師的指導(dǎo)下，學(xué)生通過(guò)檔案袋學(xué)會(huì)學(xué)習(xí)和積累、學(xué)會(huì)反思與自我評(píng)價(jià)。而我們的研究結(jié)果也表明，觀察組實(shí)習(xí)生對(duì)實(shí)習(xí)教學(xué)效果較對(duì)照組更加滿意，規(guī)范的教學(xué)評(píng)價(jià)與反饋對(duì)實(shí)習(xí)帶教效果有明顯促進(jìn)的作用。

3.4 實(shí)習(xí)檔案為教與學(xué)均提供了有力支持

實(shí)習(xí)檔案的運(yùn)用，使帶教老師與教學(xué)管理者更加關(guān)注學(xué)生在“過(guò)程”中成長(zhǎng)，有助于構(gòu)建規(guī)范的形成性評(píng)價(jià)體系：（1）評(píng)價(jià)主體，主要有帶教老師評(píng)價(jià)、實(shí)習(xí)生自我、實(shí)習(xí)生相互評(píng)價(jià)。（2）評(píng)價(jià)內(nèi)容，在本科臨床醫(yī)學(xué)教育中，評(píng)價(jià)內(nèi)容主要關(guān)注3 個(gè)方面：一是醫(yī)學(xué)生的專業(yè)認(rèn)知，二是醫(yī)學(xué)生的專業(yè)行為，強(qiáng)調(diào)對(duì)臨床知識(shí)和基本技能的掌握，三是關(guān)注職業(yè)素養(yǎng)，對(duì)醫(yī)學(xué)生在實(shí)習(xí)過(guò)程中所表現(xiàn)出的情感和價(jià)值觀進(jìn)行的評(píng)價(jià)。（3）評(píng)價(jià)目的，個(gè)性化人才培養(yǎng)目標(biāo)是醫(yī)學(xué)生的崗位勝任力[13]，“為了解動(dòng)態(tài)實(shí)習(xí)過(guò)程的效果，及時(shí)反饋信息并做出適當(dāng)調(diào)整和改進(jìn)實(shí)習(xí)教與學(xué)的關(guān)系，不斷完善培訓(xùn)計(jì)劃，從而能夠順利達(dá)到教學(xué)目標(biāo)是形成性評(píng)價(jià)的核心目的。對(duì)于教學(xué)管理部門和帶教老師而言，通過(guò)分析實(shí)習(xí)檔案中完整的信息資料，在師資培養(yǎng)、職稱晉升、教學(xué)理念、教學(xué)改革、教學(xué)決策等方面提供有力支持；對(duì)于學(xué)生而言，可以詳細(xì)記載學(xué)生臨床實(shí)踐表現(xiàn)、考試考核成績(jī)、獎(jiǎng)懲情況等，健全全周期的教學(xué)檔案，保證教學(xué)檔案管理的連續(xù)性同時(shí)，對(duì)于其價(jià)值和作用的發(fā)揮也有重要作用[14]，有利于滿足社會(huì)單位對(duì)學(xué)生實(shí)習(xí)期間相關(guān)情況查詢了解的需求。

本研究在為學(xué)生建立實(shí)習(xí)檔案時(shí)發(fā)現(xiàn)，每個(gè)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)中都有著鮮明的自身特點(diǎn)與個(gè)體差異，學(xué)生的臨床能力在理論基礎(chǔ)、操作能力、溝通能力、臨床判斷與決策能力、組織能力等各方面都不盡相同。同時(shí)，學(xué)生的綜合素質(zhì)，不是出科考的分?jǐn)?shù)就能得到體現(xiàn)。教師可以根據(jù)實(shí)習(xí)檔案，動(dòng)態(tài)掌握學(xué)生實(shí)習(xí)情況，充分重視學(xué)生的個(gè)性化差異，如：基礎(chǔ)差異、教育差異等，使每位學(xué)生都能學(xué)有所得、學(xué)有所長(zhǎng)、學(xué)有所用，充分發(fā)揮以學(xué)習(xí)為主體，以教學(xué)為主導(dǎo)的作用，有助于大幅提升臨床實(shí)習(xí)生對(duì)教學(xué)滿意情況[15]。

綜上所述，實(shí)習(xí)檔案的運(yùn)用能全面、客觀反映實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)全過(guò)程，有助于建立一種公平、公正的激勵(lì)機(jī)制，提高了學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力和學(xué)業(yè)自我效能感，促進(jìn)了實(shí)習(xí)教學(xué)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。實(shí)習(xí)檔案在臨床帶教中的運(yùn)用效果顯著，實(shí)習(xí)生能更好的完成實(shí)習(xí)目標(biāo)，提高實(shí)習(xí)生的理論知識(shí)與操作技能水平，還進(jìn)一步實(shí)習(xí)生臨床實(shí)踐能力、工作態(tài)度、溝通能力及解決問(wèn)題能力等綜合能力，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。