腫瘤內(nèi)科教學(xué)應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)聯(lián)合PBL教學(xué)法的效果

鄒曼 李燕輝

腫瘤內(nèi)科教學(xué)具有較強(qiáng)專業(yè)性和實(shí)踐性，在傳統(tǒng)教學(xué)模式中，以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)法（lecture based learning，LBL）忽視學(xué)生主體地位，側(cè)重由教師為學(xué)生講解知識，不利于學(xué)生思維能力培養(yǎng)[1-2]。因此，對腫瘤內(nèi)科教育方式進(jìn)行創(chuàng)新和優(yōu)化，極為重要。循證醫(yī)學(xué)模式（evidence-based medicine，EBM）指的就是，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)作為基礎(chǔ)，結(jié)合醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)，在尊重個人意愿的前提下，所自定的醫(yī)療診治方案[3]。隨著EBM 不斷發(fā)展，循證醫(yī)學(xué)教育（evidence-based medicine education，EBME）也逐漸受到重視，并成為了醫(yī)學(xué)教育中的常用模式?；趩栴}的教學(xué)法（problem based learning，PBL）以問題作為基礎(chǔ)，以學(xué)生作為中心，以小組學(xué)習(xí)作為主要形式，最早由美國學(xué)者提出，注重在情境中構(gòu)建問題，讓學(xué)生采取各種方式對問題進(jìn)行解決，不僅能培養(yǎng)學(xué)生分析問題和解決問題的能力，還能實(shí)現(xiàn)學(xué)生對知識的掌握[4]。研究選取68 名醫(yī)學(xué)生，研究腫瘤內(nèi)科教學(xué)中循證醫(yī)學(xué)模式聯(lián)合PBL 教學(xué)法的應(yīng)用效果，報道見下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象選取2017 年5 月—2020 年6 月于華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院腫瘤內(nèi)科見習(xí)的68 名醫(yī)學(xué)生，以隨機(jī)數(shù)字表法為分組參照，對照組34 名，男、女分別為22名、12名，年齡22～27歲，平均（24.19±1.08）歲。觀察組34 名，男、女分別為21 名、13 名，年齡22～28 歲，平均（24.28±1.12）歲。兩組資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可對比。

1.2 方法

由醫(yī)院指派一組帶教教師，對所有醫(yī)學(xué)生進(jìn)行教學(xué)，每周4 課時，連續(xù)教學(xué)8 周，共計32 個課時。對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，即依據(jù)腫瘤內(nèi)科相關(guān)教材、教學(xué)大綱等，由授課教師備課，知識講解過程中選用多媒體設(shè)備呈現(xiàn)，同時出具實(shí)際的臨床病例，為學(xué)生講解相關(guān)知識，包括腫瘤疾病的臨床表現(xiàn)、診斷治療等內(nèi)容，課堂教學(xué)中學(xué)生以聽講為主，由教師將重難點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記，學(xué)生記錄并完成課后作業(yè)。

觀察組授課教師在教學(xué)中采用循證醫(yī)學(xué)模式與PBL聯(lián)合教學(xué)法，具體為：（1）課前準(zhǔn)備：課前由授課教師參照教學(xué)內(nèi)容對臨床病例進(jìn)行采集，并指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)，將學(xué)生劃分為不同小組，將不同學(xué)習(xí)任務(wù)分派被小組；（2）教學(xué)實(shí)施：依據(jù)實(shí)際的病例對象，由授課教師對其特點(diǎn)進(jìn)行整理、歸納和總結(jié)，提出一系列臨床問題，讓學(xué)生以小組為單位，依據(jù)美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（national comprehensive cancer network，NCCN）指南，并結(jié)合自身所學(xué)知識，對問題進(jìn)行解讀、討論和分析，每小組指派1 名學(xué)生代表對本組討論結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)闡述，最后由授課教師總結(jié)觀點(diǎn)，并區(qū)分重點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)難點(diǎn)內(nèi)容；（3）教學(xué)評價：由授課教師在教學(xué)結(jié)束前指出學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中的優(yōu)點(diǎn)和不足，并做好引導(dǎo)工作，促使學(xué)生掌握腫瘤內(nèi)科理論知識與實(shí)踐技能，以解決實(shí)際問題。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）理論知識成績：由醫(yī)院于教學(xué)結(jié)束后統(tǒng)一組織醫(yī)學(xué)生開展理論知識考核，包括體格檢查、病歷書寫、診療方案制定和病史采集4 個維度，各維度分值均為100 分，60 分及以上者為及格，得分與理論知識掌握程度成正比[5]。

（2）臨床實(shí)踐成績：由醫(yī)院于教學(xué)結(jié)束后統(tǒng)一組織醫(yī)學(xué)生開展臨床實(shí)踐操作考核，包括基礎(chǔ)知識、專業(yè)知識2 個維度，各維度分值均為100 分，60 分及以上者為及格，得分高低與學(xué)生對實(shí)踐知識掌握程度成正比[6]。

（3）教學(xué)效果對比：以醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)表現(xiàn)、考核成績等為依據(jù)，由帶教教師給出教學(xué)評估結(jié)果，包括循證醫(yī)學(xué)理解能力、學(xué)習(xí)積極性、文獻(xiàn)查閱能力、知識理解度、臨床問題解決能力及與患者溝通能力等提升情況。

（4）教學(xué)滿意度對比：教學(xué)結(jié)束后組織醫(yī)學(xué)生填寫自制滿意度量表，采用匿名方式，15 min 后當(dāng)場收回，均回收為有效問卷。量表共計4 個維度11 個條目，即自主學(xué)習(xí)能力（2 個條目）、教學(xué)方法（4 個條目）、理解度（3 個條目）及學(xué)習(xí)積極性（2 個條目），總分33 分，評分＞22 分即非常滿意，評分11～22 分即基本滿意，評分＜11 分即不滿意?？倽M意率＝（非常滿意+基本滿意）例數(shù)/樣本數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計數(shù)資料用（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法；計量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組理論知識成績對比

觀察組病歷書寫、體格檢查、病史采集及診療方案制定等理論知識成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組理論知識成績比較（分，）

表1 兩組理論知識成績比較（分，）

2.2 兩組臨床實(shí)踐考核成績對比

觀察組基礎(chǔ)、專業(yè)知識等臨床實(shí)踐成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床實(shí)踐考核成績比較（分，）

表2 兩組臨床實(shí)踐考核成績比較（分，）

2.3 兩組教學(xué)效果對比

與對照組比較，觀察組學(xué)習(xí)積極性、知識理解能力、循證醫(yī)學(xué)理解能力、文獻(xiàn)查閱能力、與患者溝通能力和臨床問題解決能力提高比例均更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組教學(xué)效果比較[例（%）]

2.4 兩組教學(xué)滿意度對比

總滿意率比較，觀察組97.06%高于對照組76.47%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組教學(xué)滿意度比較[例（%）]

3 討論

腫瘤學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)中綜合性較強(qiáng)的一門學(xué)科，其研究領(lǐng)域較為廣泛，不僅涵蓋了遺傳基因、腫瘤病因?qū)W和分子流行病學(xué)等內(nèi)容，還涉及到手術(shù)治療、化療和放射治療等知識，在掌握以上知識的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)對腫瘤疾病的預(yù)防和診治[7-9]。腫瘤內(nèi)科學(xué)對于醫(yī)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題能力的要求較高，不僅要求醫(yī)學(xué)生具備較高的診治專業(yè)能力，還需注重倫理道德和人文關(guān)懷等多個方面內(nèi)容。在腫瘤內(nèi)科教學(xué)中，所采用的教學(xué)方式可直接決定教學(xué)質(zhì)量，在傳統(tǒng)教學(xué)模式下，帶教教師以講解知識為重點(diǎn)，處于教學(xué)主體地位，課堂教學(xué)過程中以多媒體講解教學(xué)為主，學(xué)生的主要任務(wù)就是聽講[10-12]。從傳統(tǒng)教學(xué)方式的教學(xué)過程來看，學(xué)生在課堂教學(xué)中的參與度并不足，無法培養(yǎng)出更多的專業(yè)型人才。

本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組病歷書寫、病史采集、體格檢查和診療方案制定成績均更高；與對照組比較，觀察組基礎(chǔ)知識、專業(yè)知識等臨床實(shí)踐考核成績均更高；與對照組比較，觀察組循證醫(yī)學(xué)理解能力、學(xué)習(xí)積極性、文獻(xiàn)查閱能力、知識理解度、臨床問題解決能力及與患者溝通能力等提升比例均更高；總滿意率比較，觀察組97.06%高于對照組76.47%，提示循證醫(yī)學(xué)模式聯(lián)合PBL教學(xué)法應(yīng)用于腫瘤內(nèi)科教學(xué)，可有效提高教學(xué)效果，可培養(yǎng)學(xué)生對問題分析和解決的能力，同時促進(jìn)醫(yī)學(xué)生理論知識掌握度提高，可幫助醫(yī)學(xué)生在實(shí)際操作過程中不斷提高操作水平。究其原因，循證醫(yī)學(xué)模式屬于科學(xué)醫(yī)療實(shí)踐方式的一種，在醫(yī)學(xué)生教育教學(xué)中具有重要作用，在實(shí)際教學(xué)過程中，該種教學(xué)模式可對教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范評估，通過收集臨床證據(jù)，對其進(jìn)行定量分析，以獲取疾病評估結(jié)果，進(jìn)而制定出完整、可行的臨床診療方案。對于腫瘤內(nèi)科教學(xué)來說，循證醫(yī)學(xué)模式應(yīng)用可針對患者實(shí)際問題，得出準(zhǔn)確、可靠的診治策略，以促進(jìn)臨床治療效果的提高[13]。PBL 教學(xué)模式即基于問題或以問題為中心的一種學(xué)習(xí)模式，教學(xué)目的在于培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、創(chuàng)新、實(shí)踐等綜合能力，是建立于發(fā)現(xiàn)及解決問題基礎(chǔ)上的教學(xué)方法，教學(xué)主線在于將醫(yī)學(xué)生進(jìn)行分組，以小組為單位開展討論、闡述及表達(dá)等活動，有利于激發(fā)學(xué)生創(chuàng)新思維，并促進(jìn)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力提高。PBL 教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)方法具有本質(zhì)區(qū)別，其主要特征如下：（1）PBL 教學(xué)法注重對問題情境的設(shè)置，要求問題設(shè)置復(fù)雜性，同時具有實(shí)際意義；通過對這些問題進(jìn)行研究，授課教師引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題背后所隱藏的知識內(nèi)容，并掌握專業(yè)知識和基礎(chǔ)知識；（2）PBL 教學(xué)法的步驟為，首先搜課教師設(shè)置問題，讓學(xué)生進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，再在分組討論基礎(chǔ)上給出結(jié)論，由此可讓學(xué)生參與到學(xué)習(xí)實(shí)踐過程中，體現(xiàn)出醫(yī)學(xué)生在教學(xué)中的主體地位；（3）PBL 教學(xué)法具有較強(qiáng)的系統(tǒng)性和規(guī)范性，可確保醫(yī)學(xué)教育的有序性[14]。在腫瘤內(nèi)科教學(xué)中，聯(lián)合應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)模式與PBL 教學(xué)法，可實(shí)現(xiàn)兩種教學(xué)方式的優(yōu)勢互補(bǔ)，以最大限度提高教育效果。聯(lián)合教學(xué)的優(yōu)勢如下：（1）有利于提高學(xué)習(xí)興趣：聯(lián)合教學(xué)過程中，學(xué)生脫離對理論知識死記硬背的方式，通過在思考中學(xué)習(xí)，在學(xué)習(xí)中思考的基礎(chǔ)上，形成對知識的記憶和理解，將學(xué)生地位從被動轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?，學(xué)生在提出問題、解答問題的過程中，可強(qiáng)化自身概括能力，同時加強(qiáng)學(xué)生的溝通能力。聯(lián)合教學(xué)的核心是提出問題和解決問題，將問題作為教學(xué)重點(diǎn)，促使學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中掌握知識，以實(shí)現(xiàn)與醫(yī)學(xué)的有機(jī)結(jié)合。（2）有利于提高實(shí)踐能力：聯(lián)合教學(xué)引導(dǎo)學(xué)生與患者進(jìn)行溝通，從中獲取腫瘤疾病的病因和臨床表現(xiàn)，授課教師通過指導(dǎo)學(xué)生獲取疾病體征、講解疾病治療方案等，在反復(fù)提出問題和解決問題的過程中，可促使學(xué)生加深對知識的記憶，并在實(shí)踐過程中不斷提高實(shí)踐能力[15-16]。此外，PBL 教學(xué)模式結(jié)合循證醫(yī)學(xué)，是一種注重培養(yǎng)以問題為中心的自我教育式循證醫(yī)學(xué)課程，循證醫(yī)學(xué)不僅可為PBL 教學(xué)實(shí)施提供科學(xué)、準(zhǔn)確的臨床證據(jù)，且PBL教學(xué)法可于循證醫(yī)學(xué)的思維指導(dǎo)下在解決臨床實(shí)際問題的同時，又為循證醫(yī)學(xué)增添新的臨床證據(jù)，二者相互促進(jìn)并共同發(fā)展，而循證醫(yī)學(xué)最為重要的一種思維模式就在于將醫(yī)師自身臨床經(jīng)驗(yàn)與學(xué)科發(fā)展的最前沿進(jìn)展、研究證據(jù)等結(jié)合，以促進(jìn)學(xué)生綜合能力的提高。

綜上所述，腫瘤內(nèi)科教學(xué)中循證醫(yī)學(xué)模式聯(lián)合PBL教學(xué)法的應(yīng)用，可促使學(xué)生掌握醫(yī)學(xué)知識，促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量提高。