PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法在臨床醫(yī)學(xué)課堂教學(xué)中的效果探討

任昭軍 李秀娟 尹園

醫(yī)學(xué)類本科課堂教學(xué)是醫(yī)學(xué)生理論教育中的重要組成部分，也是醫(yī)學(xué)生獲得醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)的第一站。由于醫(yī)學(xué)類知識(shí)的專業(yè)性強(qiáng)和復(fù)雜性高，使得醫(yī)學(xué)類大學(xué)生在初次接觸醫(yī)學(xué)知識(shí)時(shí)會(huì)顯得力不從心，無法有效掌握和運(yùn)用所學(xué)到的知識(shí)點(diǎn)。然而傳統(tǒng)的課堂教學(xué)模式過于單一，因此，對(duì)課堂教學(xué)方法進(jìn)行豐富，予以補(bǔ)充就顯得尤為重要。問題導(dǎo)向性學(xué)習(xí)（problem based learning，PBL）教學(xué)法是以情境及問題導(dǎo)向?yàn)閷W(xué)習(xí)內(nèi)容，以學(xué)生為中心，以小組討論的形式，將醫(yī)學(xué)理論教學(xué)，模擬臨床實(shí)習(xí)甚至值入職場醫(yī)療環(huán)境三合一的整合醫(yī)學(xué)教育模式[1]。這種課堂教學(xué)方法區(qū)別于以教師為中心，以書本及考試導(dǎo)向?yàn)閷W(xué)習(xí)內(nèi)容的傳統(tǒng)教學(xué)方法。在調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性和積極性，提高查找文獻(xiàn)資料的能力以及團(tuán)隊(duì)的溝通協(xié)調(diào)能力方面具有明顯效果。臨床案例教學(xué)（case-based learning，CBL）對(duì)初入醫(yī)學(xué)生而言可以直接接觸鮮活的臨床病例，可以更直觀的掌握專業(yè)技術(shù)醫(yī)學(xué)理論，更加靈活的將醫(yī)學(xué)理論知識(shí)向臨床專業(yè)技術(shù)實(shí)踐轉(zhuǎn)換，能更確切地了解醫(yī)患溝通的重要性及處理方式。臨床案例教學(xué)法可以使醫(yī)學(xué)生初步了解病患的診斷過程和治療方法以及治療方法的最佳選擇。因此，有必要對(duì)醫(yī)學(xué)院校臨床教學(xué)課堂理論教學(xué)中推行PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)法的學(xué)習(xí)效果進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取南京醫(yī)科大學(xué)江寧校區(qū)2019 年3 月—2020 年11 月4 個(gè)學(xué)期醫(yī)學(xué)類本科生87 名學(xué)生作為研究對(duì)象，男生30 名，女生57 名。隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組43名授課內(nèi)容均為臨床案例，采用PBL教學(xué)方法；對(duì)照組44 名采用傳統(tǒng)課堂教學(xué)方法。試驗(yàn)組：男生13名，女生30 名，年齡19～21 歲，平均（20.90±0.72）歲；對(duì)照組：男生17 人，女生27 人，年齡18～21 歲，平均（20.84±0.71）歲。一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對(duì)比。

1.2 研究方法

本研究中，將傳統(tǒng)課堂教學(xué)模式應(yīng)用于對(duì)照組學(xué)生，授課老師嚴(yán)格遵從醫(yī)學(xué)類教學(xué)大綱要求，設(shè)置課堂教學(xué)內(nèi)容及學(xué)習(xí)目標(biāo)；試驗(yàn)組學(xué)生接受PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)法，授課學(xué)時(shí)共9 學(xué)時(shí)，分三次課。第一次課，在課堂現(xiàn)場所有學(xué)生進(jìn)行第一幕內(nèi)容的研讀，當(dāng)場提出關(guān)鍵詞和學(xué)習(xí)目標(biāo)相關(guān)的醫(yī)學(xué)問題，設(shè)立可達(dá)共識(shí)的目標(biāo)；然后直接發(fā)送第二幕內(nèi)容，學(xué)生當(dāng)場進(jìn)行研讀，并提出關(guān)鍵詞與學(xué)習(xí)目標(biāo)有關(guān)的問題，設(shè)立可達(dá)共識(shí)的目標(biāo)；課后學(xué)生進(jìn)行資料查找，文獻(xiàn)檢索，并找出相關(guān)問題的答案；第二次課，對(duì)上節(jié)課中提出的所有問題，所有學(xué)生討論并分享查找到的相關(guān)文獻(xiàn)資料，解決或回答問題，并確保每位現(xiàn)場學(xué)生都要有發(fā)言的機(jī)會(huì)。然后，將第三幕的內(nèi)容發(fā)給學(xué)生研讀，并當(dāng)場提出關(guān)鍵詞和醫(yī)學(xué)問題，設(shè)立學(xué)習(xí)目標(biāo)，學(xué)生課后進(jìn)行文獻(xiàn)資料查找；在第三次課，根據(jù)上一幕的問題，學(xué)生一起討論找到的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)資料，解決或回答問題，也要確保每位現(xiàn)場學(xué)生都要有發(fā)言的機(jī)會(huì)，闡述自己的觀點(diǎn)。所有學(xué)生將這三幕學(xué)習(xí)議題重新注入案例進(jìn)行回顧討論與總結(jié)，授課教師根據(jù)學(xué)生回顧總結(jié)情況以及學(xué)生所闡述的觀點(diǎn)對(duì)本案例學(xué)習(xí)要點(diǎn)進(jìn)行梳理。隨后所有人員進(jìn)行團(tuán)隊(duì)動(dòng)力流程回饋，目的是探討與回饋每位組員在該案例討論過程中的個(gè)人甚至是團(tuán)隊(duì)整體中的動(dòng)力角色及行為態(tài)度。授課教師需全程參與到整個(gè)教學(xué)活動(dòng)中，以此有效把控教學(xué)討論的方向和深度。

1.3 成績評(píng)定

根據(jù)PBL 評(píng)價(jià)方法和指標(biāo)進(jìn)行主觀評(píng)價(jià)和客觀評(píng)價(jià)。主觀評(píng)價(jià)具體指標(biāo)為：知識(shí)和概念的運(yùn)用能力、自主學(xué)習(xí)能力、溝通協(xié)作能力、批判性思維能力、分析/解決問題能力、推理演繹思維能力；客觀評(píng)價(jià)是根據(jù)所有課程結(jié)束后理論考試成績進(jìn)行評(píng)價(jià)；通過自制問卷調(diào)查表對(duì)學(xué)生進(jìn)行教學(xué)方式滿意度的調(diào)查，由學(xué)生自行打分，滿分為100 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 考核成績

試驗(yàn)組理論考核成績?yōu)椋?6.51±2.50）分，對(duì)照組理論考核成績?yōu)椋?4.43±2.45）分，兩組學(xué)生理論考核成績相比，試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組理論考試成績得分（分，）

表1 兩組理論考試成績得分（分，）

2.2 課堂表現(xiàn)綜合能力評(píng)價(jià)

試驗(yàn)組學(xué)生的課堂表現(xiàn)能力的提高明顯優(yōu)于對(duì)照組學(xué)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組學(xué)生課堂表現(xiàn)能力評(píng)價(jià)[例（%）]

2.3 問卷調(diào)查

試驗(yàn)組教學(xué)方式滿意度評(píng)分為（85.93±2.69）分，對(duì)照組教學(xué)方式滿意度評(píng)分為（81.90±2.86）分，試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)方式滿意度評(píng)分（分，）

表3 兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)方式滿意度評(píng)分（分，）

3 討論

1969 年，加拿大McMaster 大學(xué)的著名教授Barrows創(chuàng)建了探討問題導(dǎo)向?qū)W習(xí)（problem based learning，PBL）教學(xué)法[2]。在2007 年由中國醫(yī)科大學(xué)正式引入中國醫(yī)學(xué)院校，隨即在全國各大醫(yī)學(xué)類院校開展并實(shí)施，由此開始了對(duì)中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)類專業(yè)課堂理論教育模式的改革[3]。PBL 教學(xué)模式的主要特點(diǎn)就是改變了以教師為教學(xué)活動(dòng)的主體，轉(zhuǎn)而為以學(xué)生為學(xué)習(xí)活動(dòng)的中心，主動(dòng)提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，使學(xué)生充分地參與到課堂教學(xué)活動(dòng)中來[4]。PBL 教學(xué)活動(dòng)是以小組討論的形式進(jìn)行，由學(xué)生自己提出問題，并相互交流，然后與授課老師進(jìn)行互動(dòng)[5]。這種教學(xué)活動(dòng)的開展既可以培養(yǎng)學(xué)生的發(fā)散思維能力與靈活運(yùn)用能力，而且使學(xué)生更加直觀的了解處理醫(yī)學(xué)類問題的方式方法。但是，PBL 過程較長，耗時(shí)較多，有時(shí)就會(huì)造成學(xué)習(xí)重點(diǎn)沒有完全突出，學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中可能會(huì)出現(xiàn)偏離主題等問題[6]。CBL 教學(xué)模式，即基于臨床案例的學(xué)習(xí)，帶教老師以臨床典型案例為出發(fā)點(diǎn)，將學(xué)生帶入到生動(dòng)的臨床案例中去[7]。而且學(xué)生再以臨床案例為中心進(jìn)行文獻(xiàn)資料查閱，并進(jìn)行分小組討論。該教學(xué)方法的實(shí)施即轉(zhuǎn)變了學(xué)生的學(xué)習(xí)方式，由被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)，學(xué)生主動(dòng)去掌握知識(shí)的積極性得到極大提高，同時(shí)也增強(qiáng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣及培養(yǎng)了學(xué)生的臨床思維能力[8]。但由于所選的臨床病例有時(shí)較為單一，這就造成學(xué)習(xí)內(nèi)容往往過于拘泥，無法真正使學(xué)生實(shí)現(xiàn)更深、更廣的學(xué)習(xí)。PBL 聯(lián)合CBL 學(xué)習(xí)方法的優(yōu)勢主要在于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力及臨床思維能力，但二者的側(cè)重點(diǎn)有所不同，各有自己的優(yōu)缺點(diǎn)[9]。采用PBL 聯(lián)合CBL 的教學(xué)模式來進(jìn)行課堂理論教學(xué)，是在以臨床典型案例為中心（CBL教學(xué)模式）的基礎(chǔ)上，來分析此案例患者的診斷流程、檢查方法、鑒別診斷、治療方法，甚至醫(yī)患溝通技巧，并且圍繞該類疾病提出更深、更廣的相關(guān)臨床問題及處理方法[10]。學(xué)生課上及課下及時(shí)進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)資料查閱，然后課上進(jìn)行分小組討論（PBL 教學(xué)模式），使兩種教學(xué)方法能夠?qū)崿F(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)[11]。兩種教學(xué)方法的聯(lián)合應(yīng)用可以直接避免了CBL 教學(xué)法過于拘泥于一個(gè)典型臨床病例的局限性，同時(shí)也避免了PBL 教學(xué)過程中時(shí)間囧長、學(xué)習(xí)重點(diǎn)不突出、以至于學(xué)生偏離主題的缺陷[12]。兩種教學(xué)方法的結(jié)合不僅可以鞏固掌握該類疾病及相似疾病的基礎(chǔ)知識(shí)，而且極大地提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和積極性、培養(yǎng)了學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力以及臨床思維及擴(kuò)展能力[13]。而在新模式的課堂教學(xué)中，授課教師的角色發(fā)生明顯的轉(zhuǎn)變，從一個(gè)掌控者變成一個(gè)參與者。在學(xué)生進(jìn)行文獻(xiàn)資料查找和分組討論的過程中，只負(fù)責(zé)問題的指引，使學(xué)生不偏離問題的主線。在交流問題中，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)各小組的成果，使每位同學(xué)都能了解到對(duì)方小組所查找到的資料，并給予補(bǔ)充。

對(duì)于剛開始接觸醫(yī)學(xué)的低年級(jí)本科醫(yī)學(xué)生來講，傳統(tǒng)課堂教學(xué)的內(nèi)容過于抽象，課堂授課內(nèi)容較多，知識(shí)點(diǎn)掌握較為困難，而且填鴨式教學(xué)方法已經(jīng)很難再適應(yīng)新時(shí)代醫(yī)學(xué)教學(xué)任務(wù)[14]。特別是醫(yī)學(xué)類知識(shí)的復(fù)雜性與專業(yè)性較強(qiáng)，初次學(xué)習(xí)會(huì)使學(xué)生感覺到枯燥乏味，沒有代入感和參與感，學(xué)生對(duì)于醫(yī)學(xué)知識(shí)的掌握、理解和運(yùn)用就更為困難[15]。因此，有必要對(duì)醫(yī)學(xué)課堂教學(xué)的模式和方法進(jìn)行研究，豐富課堂教學(xué)方法，為傳統(tǒng)課堂教學(xué)模式進(jìn)行補(bǔ)充[16]。本組研究采用PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)模式，以低年級(jí)本科醫(yī)學(xué)生為調(diào)查對(duì)象，根據(jù)學(xué)生的知識(shí)和概念的運(yùn)用能力、自主學(xué)習(xí)能力、溝通協(xié)作能力、批判性思維能力、分析/解決問題能力、推理演繹思維能力進(jìn)行綜合能力評(píng)價(jià)；課程結(jié)束后，采用閉卷理論考試成績的方式對(duì)學(xué)生進(jìn)行理論知識(shí)掌握量的評(píng)價(jià)；并對(duì)兩組研究的學(xué)生進(jìn)行課堂滿意度的調(diào)查；進(jìn)而分析探討PBL聯(lián)合CBL 教學(xué)法在課堂教學(xué)中的效果。結(jié)果顯示，采用PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)法的試驗(yàn)組學(xué)生理論考核成績?yōu)椋?6.51±2.50）分，對(duì)照組理論考核成績?yōu)椋?4.43±2.45）分，兩組理論考核成績相比，前者高于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而且，滿意度調(diào)查表顯示試驗(yàn)組教學(xué)方式滿意度評(píng)分為（85.93±2.69）分，對(duì)照組教學(xué)方式滿意度評(píng)分為（81.90±2.86），試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。此外，試驗(yàn)組學(xué)生的綜合能力評(píng)價(jià)結(jié)果也明顯優(yōu)于對(duì)照組學(xué)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，PBL 和CBL 教學(xué)法的聯(lián)合應(yīng)用，可豐富課堂教學(xué)模式，使課堂教學(xué)氛圍更加濃厚?？捎行岣邔W(xué)生的知識(shí)和概念的運(yùn)用能力、自主學(xué)習(xí)能力、溝通協(xié)作能力、批判性思維能力、分析/解決問題能力、推理演繹思維能力。對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)的掌握更加直觀與深刻，對(duì)復(fù)雜疾病的診斷與鑒別診斷有基本的判斷。對(duì)低年級(jí)本科醫(yī)學(xué)生而言，進(jìn)行PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)法，可增強(qiáng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，將學(xué)生帶入到更為直觀的醫(yī)患環(huán)境中去，為他們?nèi)蘸蟾吣昙?jí)實(shí)習(xí)課奠定一定的臨床知識(shí)基礎(chǔ)，能更快的融入臨床實(shí)踐操作中。