PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法在胃腸外科見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用

畢濤 盧倩倩 姜海明 陳軍

美國Howard Barrows 教授于1969 年創(chuàng)立了一種開放式的教學(xué)模式，稱之為以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)（problembased learning，PBL）[1]。PBL 教學(xué)模式以學(xué)生為主體，教師為導(dǎo)向[2]，教學(xué)過程中把學(xué)生置于富有意義的問題情景設(shè)置中，合作解決問題，學(xué)習(xí)并掌握問題中所蘊藏的知識，使學(xué)生在自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)等方面的能力得到培養(yǎng)和提高[3]。CBL 教學(xué)模式（case-based learning，CBL）是一種案例教學(xué)法，它由PBL 教學(xué)模式發(fā)展而來，它的基礎(chǔ)是臨床實際中的案例，以小組討論的模式進行設(shè)計問題并圍繞問題展開討論[4]。外科疾病大多發(fā)病急，且病情進展較為迅速，當前醫(yī)患關(guān)系較為緊張，部分患者配合度不高，導(dǎo)致見習(xí)教學(xué)面臨諸多困難[5]。在外科教學(xué)工作中，胃腸外科教學(xué)的臨床見習(xí)教學(xué)工作一直是重點和難點[6]。胃腸外科見習(xí)教學(xué)內(nèi)容豐富，涉及解剖學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)等多方面的醫(yī)學(xué)知識，學(xué)生同時還要掌握手術(shù)及圍手術(shù)期的許多問題[7]。胃腸外科臨床專業(yè)醫(yī)生學(xué)習(xí)要求在不斷提高，同時，學(xué)生的綜合能力、綜合素質(zhì)要求也在提高，相關(guān)疾病的發(fā)病機制，診斷以及治療方法的變化也勢必給我們傳統(tǒng)的教學(xué)法提出了新的挑戰(zhàn)。因此，我們將新型、高質(zhì)量的PBL 教學(xué)法聯(lián)合CBL 教學(xué)法，應(yīng)用到胃腸外科臨床見習(xí)教學(xué)中，對培養(yǎng)高素質(zhì)臨床醫(yī)生具有重要意義[8-9]。PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)模式有利于激發(fā)學(xué)生積極主動自學(xué)、培養(yǎng)創(chuàng)新性思維，同時可以對理論知識掌握得更加牢固，對臨床技能與思維能力提高有更大的幫助[10-11]，提供了更多的、有意義的、適用性更強的、相關(guān)的課堂材料[12]。PBL 聯(lián)合CBL教學(xué)模式可以有效提高胃腸外科臨床見習(xí)教學(xué)質(zhì)量，同時也對培養(yǎng)專業(yè)性人才具有一定的價值[13]。通過研究，比較和分析胃腸外科臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中采用PBL 聯(lián)合CBL教學(xué)模式與傳統(tǒng)模式的教學(xué)效果的不同，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選取2019 年9—12 月在濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院胃腸外科見習(xí)的112 名學(xué)生為研究對象（學(xué)生均為五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生，均已順利完成前三學(xué)年課程學(xué)習(xí)并考核合格，目前為第四學(xué)年見習(xí)學(xué)生）。隨機進行分組，如下兩組：試驗組56 名，其中包括男生26 名，女生30 名，年齡19～24 歲，平均（21.33±2.16）歲。對照組56 名，其中男性27 名，女性29 名，年齡18～25 歲，平均（20.92±2.31）歲。兩組見習(xí)生既往出科理論平均成績：試驗組平均（82.87±10.11）分，對照組平均（82.19±9.79 分）；技能考試成績：試驗組平均（89.87±12.33）分，對照組平均（90.19±13.14）分；教學(xué)反饋調(diào)查成績：試驗組平均（92.15±3.91）分，對照組平均（91.59±2.14 分）等資料，我們通過對一般資料進行對比發(fā)現(xiàn)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可對比。

1.2 研究方法

1.2.1 試驗組方法

見習(xí)生帶教教師資料：（1）副主任或副教授及以上職稱，具有10 年以上臨床工作經(jīng)驗；（2）接受過PBL 及CBL 教學(xué)方法的系統(tǒng)培訓(xùn)。應(yīng)用PBL 教學(xué)法聯(lián)合CBL 教學(xué)法，根據(jù)教學(xué)大綱要求（選取急性闌尾炎章節(jié)）選擇臨床典型案例，提出討論問題，實施教學(xué)方案前1 周通知見習(xí)生本次教學(xué)病例的基本信息，病例的輔助檢查結(jié)果及目前的相關(guān)診療情況。帶教教師予以提出教學(xué)目標、預(yù)習(xí)問題。在見習(xí)學(xué)生方面，需要提前熟悉病例并可追加對病例病史相關(guān)情況的詢問，針對問題進行思考，查閱資料，對疾病的診斷、鑒別診斷及治療等方面做一個全面的了解。教學(xué)開始時，選取典型臨床病例，由一名見習(xí)生進行全面問診及查體，其余學(xué)生在觀察的同時，對于該學(xué)生的問診、查體等情況進行相應(yīng)的補充。帶教教師進行總結(jié)，同時對錯誤的查體手法給予正確示范，之后返回示教室進行討論：根據(jù)目前信息，判斷該患者可能的診斷有哪些，需要和哪些疾病進一步鑒別，完善哪些檢查；總結(jié)病例中所涉及疾病的臨床診治要點；為該患者制定合理的治療方案；查閱國內(nèi)外相關(guān)最新研究進展。

1.2.2 對照組方法

應(yīng)用傳統(tǒng)教學(xué)法，結(jié)合教學(xué)大綱要求，從急性闌尾炎的流行病學(xué)、病因，到臨床表現(xiàn)、輔助檢查，最后對診斷、治療及預(yù)后等方面進行講解。課程講解結(jié)束后，帶領(lǐng)學(xué)生查房，選擇典型具體的病例，并進行相關(guān)內(nèi)容的講解和總結(jié)。

1.3 觀察指標

1.3.1 出科理論成績對比

全部課程結(jié)束后對兩組學(xué)生進行出科理論考試，滿分為100 分。

1.3.2 出科操作技能成績對比

全部課程結(jié)束后，對兩組學(xué)生進行出科技能考試，滿分為100 分。

1.3.3 出科教學(xué)滿意度對比

教學(xué)滿意度評估采用調(diào)查問卷方式，對教學(xué)方法，教學(xué)內(nèi)容等方面，設(shè)置滿意程度等相關(guān)問題，滿分為100 分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料用（n，%）表示，采用χ2檢驗；計量資料用（）表示，采用t檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 出科理論成績對比

試驗組學(xué)生的出科理論考試成績明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 出科操作技能成績對比

試驗組的學(xué)生，出科技能考試成績明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組見習(xí)生出科理論、技能考試成績及滿意度分析（分，）

表1 兩組見習(xí)生出科理論、技能考試成績及滿意度分析（分，）

2.3 教學(xué)滿意度對比

試驗組學(xué)生中，對教學(xué)方面的滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組見習(xí)生教學(xué)滿意度分析（分，）

表2 兩組見習(xí)生教學(xué)滿意度分析（分，）

3 討論

臨床見習(xí)教學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中起著重要的作用，這也是醫(yī)學(xué)生良好診療習(xí)慣的養(yǎng)成和合理未來職業(yè)規(guī)劃的關(guān)鍵時期，能夠在這一時期應(yīng)用到高效、合理的教育方法顯得至關(guān)重要[14]。美國神經(jīng)病學(xué)教授Howard Barrows在1969 將PBL 教學(xué)模式引入醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，得到了國內(nèi)外很多醫(yī)學(xué)院校的認可和推廣，諸多醫(yī)學(xué)院校相繼將PBL 教學(xué)模式引入醫(yī)學(xué)教育課程中，其核心理論是將傳統(tǒng)的以教師為中心的教學(xué)模式轉(zhuǎn)為以學(xué)生為中心的教學(xué)模式，這種模式的核心思想是，以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為中心、以教師為引導(dǎo)[15-16]，將曾經(jīng)被動的、填鴨應(yīng)試的教育方式，轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N主動學(xué)習(xí)的新模式[17]，目前已在多個學(xué)科專業(yè)的教學(xué)工作和臨床見習(xí)、實習(xí)帶教中取得了很好的教學(xué)效果。由PBL 教學(xué)模式演變而來的CBL教學(xué)模式則通過師生共同合作，選取臨床典型案例，綜合分析病案，學(xué)生模擬診治患者的過程，引導(dǎo)學(xué)生探索問題、發(fā)現(xiàn)問題、討論及解決問題的目的得以實現(xiàn)。這種教學(xué)方法的應(yīng)用，更加的有利于激發(fā)學(xué)生對于學(xué)習(xí)的興趣，同時也能更好的提高學(xué)生在主動學(xué)習(xí)及臨床思維能力等方面的培養(yǎng)[18]。PBL 教學(xué)模式中學(xué)生所學(xué)到的知識能足夠解決臨床問題，但不易全面的、系統(tǒng)性的掌握知識；而CBL 教學(xué)模式中，它的內(nèi)容通常單一，僅局限于學(xué)科當中，這樣一來對于學(xué)生全面拓展知識反而有不利的影響。PBL 教學(xué)模式聯(lián)合CBL 教學(xué)模式，這種新的教學(xué)模式可以到優(yōu)勢互補，可以最大程度地調(diào)動學(xué)生對于學(xué)習(xí)的積極性，在學(xué)生分析解決問題的方面，都會給予很大的幫助，相信兩種教學(xué)方法的結(jié)合能夠取得很好的教學(xué)效果[2]。

胃腸外科，在臨床教學(xué)工作中具有理論性、實踐性及綜合性較強的特點。在臨床見習(xí)教學(xué)中，我們所面臨和需要處理的問題是，如何讓學(xué)生在掌握胃腸外科相關(guān)疾病的診療知識的同時，也能提高對學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，并全面提高學(xué)生在自我解決問題方面的能力。針對這些問題，以教師為中心的傳統(tǒng)教學(xué)方法以填鴨式教學(xué)為特點，對激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性及學(xué)習(xí)主動性作用較弱。同時，也會對臨床見習(xí)帶教效果造成一定程度的影響[19]。PBL 教學(xué)模式聯(lián)合CBL 教學(xué)模式，通過臨床典型的病例，選取好具有導(dǎo)向性的臨床問題，并對案例進行綜合分析，醫(yī)學(xué)理論、臨床實踐相結(jié)合，將規(guī)范診療的具體實施方法提供給見習(xí)學(xué)生，也達到了培養(yǎng)其臨床思維能力的目的[20]。這種聯(lián)合教學(xué)模式在胃腸外科臨床見習(xí)教學(xué)中會積極鼓勵學(xué)生主動質(zhì)疑、在小組討論中解決問題，從而達到全面提高學(xué)生掌握理論知識、掌握解決問題的能力。

本次研究資料顯示，學(xué)生在見習(xí)結(jié)束后，采用PBL 教學(xué)法聯(lián)合CBL 教學(xué)法的試驗組中的臨床見習(xí)學(xué)生，在臨床理論成績、技能操作成績及教學(xué)反饋滿意度等方面，均較采用傳統(tǒng)教學(xué)法的對照組明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。本次研究結(jié)果表明，在提高學(xué)生對于掌握胃腸外科臨床理論知識、技能操作的能力，甚至是解決臨床實際問題的能力等方面，PBL 教學(xué)法聯(lián)合CBL 教學(xué)法的優(yōu)勢更加明顯。本次研究采用當今流行的教學(xué)方法，并將兩種教學(xué)方法結(jié)合，進行優(yōu)勢互補，探索了在臨床教學(xué)工作中的新思路、新方法。新的聯(lián)合教學(xué)模式，完全不同于傳統(tǒng)方法中填鴨式的教學(xué)，學(xué)生在學(xué)習(xí)中主動性、積極性均有了明顯的提高；典型的案例、針對性的問題、分組討論、多思路解決問題，學(xué)生在學(xué)習(xí)中不僅僅更扎實的掌握了臨床理論知識、技能操作，更重要的是獲得了解決問題的多種思路和方法，獲得了理想的教學(xué)效果。

綜上所述，PBL 教學(xué)法聯(lián)合CBL 教學(xué)法，在胃腸外科臨床見習(xí)教學(xué)工作中的應(yīng)用效果顯著優(yōu)于傳統(tǒng)方法的教學(xué)，對提高臨床見習(xí)學(xué)生的自學(xué)能力、激發(fā)學(xué)生對臨床知識的學(xué)習(xí)興趣起到了很重要的作用。這種聯(lián)合教學(xué)模式，使醫(yī)學(xué)生在選取案例、分析案例、分組討論的過程中，進一步拓寬、加深了對知識點的理解，并且進一步提升了學(xué)生獨立思考，分析、討論和解決問題的綜合能力[21]，有利于全面提高個人臨床綜合素養(yǎng)，為今后更好的解決臨床實際工作中所面臨的新的問題打下了堅實的基礎(chǔ)，也為醫(yī)學(xué)教學(xué)新模式的探討提供了新的思路。