PBL聯(lián)合MDT教學(xué)法在喉癌臨床教學(xué)中的應(yīng)用

羅花南 胡娟 盛穎 劉小紅 邵娜 劉海琴 任曉勇

頭頸惡性腫瘤是國(guó)內(nèi)外發(fā)病率較高的惡性腫瘤，而頭頸腫瘤學(xué)正是為適應(yīng)患者診治需要和耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)科發(fā)展需求而發(fā)展起來(lái)的一門(mén)新興學(xué)科。在頭頸腫瘤學(xué)的臨床教學(xué)工作中，既往主要采取傳統(tǒng)的基于課堂的學(xué)習(xí)（1ecture-based 1earing，LBL）教學(xué)，不易調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，教學(xué)效果不理想[1]。與LBL 教學(xué)不同的是，以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)（problem-based learning，PBL）模式更強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)學(xué)生在熟悉案例的基礎(chǔ)上解決問(wèn)題的能力[2]。有研究表明，在耳鼻喉科實(shí)踐教學(xué)中，與LBL 教學(xué)模式相比，PBL 教學(xué)模式可提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、增強(qiáng)學(xué)生的理解、歸納、分析和總結(jié)能力[3]。但是，目前PBL 教學(xué)的應(yīng)用仍有較大局限性，如何與其他學(xué)科有效融合，更好地展示PBL 教學(xué)的優(yōu)勢(shì)，仍是我們需要探索的問(wèn)題[4]。多學(xué)科綜合治療模式（multidisciplinary treatment，MDT）是以患者為中心和以多學(xué)科專(zhuān)家組為依托的診療模式，在惡性腫瘤的綜合治療中受到越來(lái)越多專(zhuān)家的認(rèn)可和推崇[5]。作為一種醫(yī)學(xué)教育模式，MDT模式也被證實(shí)在腫瘤學(xué)教學(xué)過(guò)程中可提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和綜合能力，提高教師的教學(xué)效率[6]。但是MDT 模式還未深入應(yīng)用到頭頸腫瘤學(xué)臨床教學(xué)。本研究以喉癌為例，研究在喉癌臨床教學(xué)中應(yīng)用PBL 聯(lián)合MDT 模式的教學(xué)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2020 年5 月—2021 年5 月在西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科實(shí)習(xí)的80 名臨床專(zhuān)業(yè)大四本科生為研究對(duì)象，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組40名。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為在耳鼻喉科實(shí)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科生；（2）思維清晰、依從性良好；（3）年齡在20～25 歲之間；（4）認(rèn)可本研究，自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）同時(shí)接受其他教學(xué)模式教學(xué)，影響教學(xué)效果評(píng)價(jià)者；（2）不能全程參與教學(xué)過(guò)程者。試驗(yàn)組共40 名，其中男18 名，女22 名，年齡21～24 歲，平均（22.2±0.9）歲。對(duì)照組共40 名，其中男21 名，女19 名，年齡22～24 歲，平均（22.8±0.8）歲，兩組年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。對(duì)照組采用LBL 教學(xué)，試驗(yàn)組采用PBL 聯(lián)合MDT 教學(xué)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組學(xué)生采用傳統(tǒng)的LBL 教學(xué)，應(yīng)用PPT 授課，結(jié)合視頻、影像資料、內(nèi)鏡圖片等，融入具體病例，重點(diǎn)讓學(xué)生掌握喉癌的臨床表現(xiàn)和治療原則。

1.2.2 試驗(yàn)組

提前觀摩MDT：為了熟悉并適應(yīng)喉癌的MDT 流程，在醫(yī)院已開(kāi)設(shè)的MDT 門(mén)診中接診喉癌患者，要求學(xué)生在熟悉教材和診療指南的基礎(chǔ)上，分批安排試驗(yàn)組學(xué)生觀摩MDT 的討論過(guò)程，在觀摩結(jié)束后可以向帶教教師提問(wèn)并充分討論，在觀摩過(guò)程中要求學(xué)生全程參與并做好記錄。觀摩結(jié)束后按照“雙向選擇”的原則將試驗(yàn)組學(xué)生按腫瘤內(nèi)科、影像科、頭頸外科、腫瘤放療科進(jìn)行學(xué)科分組，每個(gè)學(xué)科組指定一名組長(zhǎng)，為后期進(jìn)行MDT討論做好充分準(zhǔn)備。

PBL 聯(lián)合MDT 診療模式教學(xué)：以喉癌典型病例切入，并圍繞喉癌這一疾病涉及的解剖、病理、臨床表現(xiàn)等內(nèi)容積極備課，并就喉癌診治相關(guān)問(wèn)題向?qū)W生提問(wèn)，在教學(xué)開(kāi)始前一周將教學(xué)內(nèi)容發(fā)給學(xué)生，學(xué)生根據(jù)自己的學(xué)科組認(rèn)真學(xué)習(xí)教學(xué)內(nèi)容、專(zhuān)科教材、喉癌相關(guān)的診療指南和專(zhuān)家共識(shí)。在正式教學(xué)過(guò)程中以課堂討論為主，帶教教師進(jìn)行適當(dāng)引導(dǎo)。討論過(guò)程中每位學(xué)生按照自己的理解闡述自身觀點(diǎn)，最后由帶教教師逐個(gè)點(diǎn)評(píng)和自由討論。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 綜合考核

以閉卷形式進(jìn)行考核，考核內(nèi)容包括理論知識(shí)（50分）及病例分析（50 分），考察學(xué)生對(duì)喉癌基礎(chǔ)知識(shí)及臨床決策的掌握程度。

1.3.2 教學(xué)滿意度評(píng)估

通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查進(jìn)行教學(xué)滿意度調(diào)查，包括授課方式、對(duì)喉癌MDT 模式應(yīng)用的理解、教師教學(xué)能力、課堂氛圍及理論知識(shí)掌握程度。每個(gè)項(xiàng)目的滿意度調(diào)查結(jié)果分為滿意和一般，根據(jù)調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果計(jì)算滿意率（滿意例數(shù)所占比例）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料用（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 試驗(yàn)組和對(duì)照組學(xué)生綜合考核成績(jī)比較

試驗(yàn)組其理論知識(shí)及病例分析考核成績(jī)均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 試驗(yàn)組和對(duì)照組教學(xué)成績(jī)比較（分，）

表1 試驗(yàn)組和對(duì)照組教學(xué)成績(jī)比較（分，）

2.2 試驗(yàn)組和對(duì)照組教學(xué)效果比較

試驗(yàn)組對(duì)授課方式、對(duì)應(yīng)用MDT 教學(xué)模式的理解、對(duì)教師教學(xué)能力、對(duì)課堂氛圍及對(duì)理論知識(shí)掌握總體評(píng)價(jià)均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 試驗(yàn)組和對(duì)照組教學(xué)滿意度比較[例（%）]

3 討論

耳鼻咽喉科學(xué)是以“腔洞結(jié)構(gòu)”為主要特征的臨床二級(jí)學(xué)科，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)，而腔洞操作常不夠直觀，給理論和實(shí)踐教學(xué)帶來(lái)一定困難。喉癌作為常見(jiàn)的頭頸惡性腫瘤，對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生來(lái)說(shuō)，無(wú)論是解剖講解還是手術(shù)演示都很抽象，不易理解，但是兩者卻很重要且互相關(guān)聯(lián)。只有充分理解解剖結(jié)構(gòu)，掌握扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，并輔以直觀的手術(shù)講解，才能更好地理解教學(xué)內(nèi)容。因此，理論和實(shí)踐相結(jié)合的教學(xué)方法可使學(xué)生在較短的實(shí)習(xí)時(shí)間里更加有效地掌握相關(guān)內(nèi)容[7]。既往我科在喉癌的教學(xué)上仍采取LBL 教學(xué)，主要以授課教師的“填鴨式”灌輸為主，而對(duì)臨床診療操作的規(guī)范、對(duì)系統(tǒng)全面的臨床思維訓(xùn)練方面的內(nèi)容涉及較少，學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的興趣不高，教學(xué)效果欠佳[8]。與LBL 教學(xué)相比，PBL 教學(xué)更強(qiáng)調(diào)以問(wèn)題為導(dǎo)向，更注重引導(dǎo)學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中主動(dòng)“發(fā)現(xiàn)問(wèn)題-分析問(wèn)題-解決問(wèn)題”，建立正確診療思維、擴(kuò)寬診療思路[9]。劉維等研究認(rèn)為，在耳鼻喉科的臨床教學(xué)中，相較于LBL 教學(xué)，PBL 教學(xué)法的教學(xué)效果更好[10]。究其原因，是因?yàn)镻BL 教學(xué)不再重點(diǎn)關(guān)注教師教什么，而更關(guān)注學(xué)生學(xué)什么，教師怎么教，更關(guān)注培養(yǎng)學(xué)生的綜合素質(zhì)和人文素養(yǎng)[11-12]。其次，讓學(xué)生以更加真實(shí)的角度體會(huì)患者就診和醫(yī)生接診的過(guò)程和細(xì)節(jié)，也極大鍛煉了學(xué)生對(duì)具體病例的綜合分析能力，提高了學(xué)生的實(shí)踐能力、調(diào)動(dòng)了學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性[13]。

MDT 診療模式依賴于各相關(guān)學(xué)科的通力合作，根據(jù)患者腫瘤部位、性質(zhì)、腫瘤分期、全身耐受情況等，結(jié)合影像、病理等多種輔助檢查手段，為患者制定最適宜的“個(gè)性化”診療方案，使患者獲得最大受益，目前在惡性腫瘤的綜合治療中得到廣泛認(rèn)可[14]。近年來(lái)，盡管MDT 理念在惡性腫瘤的診治中被逐步推廣、普及，但是在惡性腫瘤的臨床教學(xué)過(guò)程中應(yīng)用MDT 模式對(duì)學(xué)生進(jìn)行多學(xué)科診療思維的培養(yǎng)和訓(xùn)練還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。喉癌患者常常是復(fù)雜棘手且個(gè)體化差異很大的病例，這些病例需要個(gè)性化的精準(zhǔn)治療[15]。但是在臨床工作中，不同學(xué)科的醫(yī)生可能依據(jù)不同的指南或共識(shí)讓患者接受不同的治療，如外科醫(yī)師可能更加推崇“以手術(shù)為主”的綜合治療，而腫瘤內(nèi)科或者放療科醫(yī)師可能依據(jù)另一指南或共識(shí)，認(rèn)為通過(guò)誘導(dǎo)化療或者同步放化療就能使患者更好生存獲益。若僅僅依靠某一個(gè)學(xué)科，患者在接受診療時(shí)可能就會(huì)因?yàn)榫驮\時(shí)的偶然性導(dǎo)致接受的治療大相徑庭，治療效果的差異可能與接診醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)偏倚有關(guān)，這樣的話，患者的獲益必然遜色于經(jīng)過(guò)MDT討論為其制定的“個(gè)體化”診療方案。

PBL 與MDT 模式聯(lián)合應(yīng)用于臨床教學(xué)可以打破學(xué)科間壁壘，使學(xué)生在掌握理論知識(shí)的同時(shí)，能夠更加有效地深入認(rèn)識(shí)疾病，從而將理論知識(shí)和臨床實(shí)踐相結(jié)合[16]。在本研究中，我們以喉癌的教學(xué)為例，發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)LBL 教學(xué)相比，應(yīng)用PBL 聯(lián)合MDT 教學(xué)后學(xué)生對(duì)喉癌綜合治療知識(shí)和臨床決策的掌握程度更好，教學(xué)滿意度更高，說(shuō)明兩者聯(lián)合應(yīng)用可調(diào)動(dòng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性，學(xué)生更能接受這種新穎的教學(xué)方式，而授課教師在教學(xué)過(guò)程中更關(guān)注如何讓學(xué)生學(xué)得更好，從而形成了良好的教學(xué)氛圍，達(dá)到了教學(xué)相長(zhǎng)、互相促進(jìn)的教學(xué)目的。另外，帶教教師在教學(xué)過(guò)程中將理論知識(shí)與典型病例結(jié)合起來(lái)，把病例的癥狀、檢查結(jié)果（影像學(xué)資料與內(nèi)鏡檢查）及手術(shù)治療過(guò)程等更直觀地展現(xiàn)在學(xué)生面前，使抽象難懂的課本知識(shí)轉(zhuǎn)化成精彩直觀的視頻畫(huà)面，同時(shí)在教學(xué)過(guò)程中進(jìn)行多學(xué)科討論，帶教教師通過(guò)相關(guān)問(wèn)題對(duì)學(xué)生進(jìn)行引導(dǎo)，有助于學(xué)生形成臨床系統(tǒng)性思維[17]。究其原因，在臨床見(jiàn)習(xí)中帶教教師一周前將典型病例和相關(guān)討論問(wèn)題發(fā)給學(xué)生，學(xué)生提前準(zhǔn)備，這樣可以讓學(xué)生獨(dú)立自主學(xué)習(xí)，這也是提高臨床思維能力的一種方式[18]。另外，將試驗(yàn)組的學(xué)生按照與喉癌MDT 診療關(guān)系最為密切的腫瘤內(nèi)科、影像科、頭頸外科、腫瘤放療科進(jìn)行學(xué)科分類(lèi)，并要求學(xué)生在正式教學(xué)前按照自身學(xué)科分類(lèi)認(rèn)真學(xué)習(xí)與喉癌相關(guān)的診療指南及專(zhuān)家共識(shí)，可最大程度地拓寬學(xué)生知識(shí)面、更加深刻地理解從不同學(xué)科的角度認(rèn)識(shí)喉癌這同一疾病的診療原則及診治特點(diǎn)，從而更好地融入PBL 及MDT 教學(xué)模式[19]。

PBL 聯(lián)合MDT 教學(xué)，教師引導(dǎo)學(xué)生在“提出問(wèn)題-分析問(wèn)題-解決問(wèn)題”的探索過(guò)程中，綜合多個(gè)學(xué)科診治喉癌的優(yōu)勢(shì)，極大地豐富了學(xué)生的知識(shí)面、激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，更能得到學(xué)生的肯定和歡迎。因此，在喉癌的臨床教學(xué)中，PBL 聯(lián)合MDT 教學(xué)是一種值得我們不斷嘗試和推廣的新教學(xué)模式。