BOPPPS聯合情景模擬在創(chuàng)傷止血國際課程中的應用

路晨霄 劉高明 陳世杰 張柯 唐曉鴻 何金深

據世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，全球每年因創(chuàng)傷而死亡人數高達500 多萬，創(chuàng)傷已成為45 歲以下青壯年人群死亡的首要原因。進一步的大數據分析指出：創(chuàng)傷患者死亡的關鍵是沒能及時、有效地控制出血[1-2]。而實施早期止血可預防失血性休克，從而逆轉死亡[3-5]。近年來，美國通過推出創(chuàng)傷止血國際課程（stop the bleed，STB），對創(chuàng)傷止血技能進行綜合培訓，使得創(chuàng)傷患者的死亡率降低了44%[6-8]。STB 國際課程主要傳授壓迫止血、包扎止血和止血帶止血三項內容[9-10]。然而這項國際課程在國內仍未有應用的報道，且由于沒有進一步制定規(guī)范化的教學模式，不同學習群體的教學效果相差較大[11-14]。為了改進教學方法，提高教學質量，沿襲國外創(chuàng)傷救治教育體系[15-16]。本研究針對國內醫(yī)學生的STB創(chuàng)傷止血國際課程采取了BOPPPS 教學模式，該模式最先在加拿大建立成熟，它強調學生參與和反饋的閉環(huán)教學過程，將教學分為六個環(huán)節(jié)：引入（bridge in，B），目標（objective，O），課前測試（pre-assessment，P），參與式學習（participatory learning，P），課后測試（post assessment，P），總結（summary，S），是北美國家諸多名校比較推崇的教學模式[17-18]。該模式可彌補多種傳統(tǒng)模式的缺點，同時融合情景模擬的實踐教學方法，有效提高學生的積極性和參與度，提升教學效果。本研究擬分析BOPPPS 模式聯合情景模擬在STB 創(chuàng)傷止血國際課程中的教學效果，以期為醫(yī)學本科生外科學教改提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2021 年3—4 月，隨機選取69 名2018 級臨床醫(yī)學（五年制）在中南大學湘雅三醫(yī)院進行見習的學生為研究對象，其中男性31 名，女性38 名，年齡19～23 歲，平均（20.7±0.7）歲，所有研究對象對本研究內容均已知情同意。

1.2 教學實施

采取BOPPPS 教育模式，將情景模擬融入參與式學習中，按照其6 個環(huán)節(jié)分步驟實施。

（1）引入（bridge in，B）。在課程開始時，教師通過醫(yī)療影視作品中的創(chuàng)傷出血場景進行導課，詢問其做法正確和不合理之處，學生發(fā)表自己的想法以引導其思考并進一步學習。

（2）目標（objective，O）。闡明本次STB 國際課程的學習目標和預期達到的結果，明確告知學生本次課需要掌握壓迫止血、包扎止血和止血帶止血這三項STB技能。

（3）課前測試（pre-assessment，P）。通過問卷了解同學們的知識掌握程度等。

（4）參與式學習（participatory learning，P）。該環(huán)節(jié)主要通過多媒體交互式操作學習和分組情景模擬的模式實現課程核心內容。利用多媒體教學講解STB 基礎理論知識并對單項技能進行操作學習，同時講授過程中提出供學生思考的問題。在實踐操作部分，教師將學生分成小組，每一小組成員都將扮演不同角色：傷者、傷者家屬、主要救治者及其同伴，并創(chuàng)設情景：街道上有一路人倒在地上，肱動脈正在持續(xù)出血。每組學生在規(guī)定時間內依次實踐壓迫止血、包扎止血和止血帶止血，完畢后，發(fā)表作為不同角色的心得體會并討論，教師對不同角色的行為做出評價，提出改進意見，增強參與式學習的課堂氛圍，達到交互式學習的效果。

（5）課后測試（post assessment，P）。在課堂結束之際使學生再次填寫調查問卷，檢驗學生的學習狀況，了解其是否達到學習目標，從而促進本次教學課程的改進與完善。

（6）總結（summary，S）。教師簡練地總結本次STB 國際課程教學的知識點和技能要點，整理回顧課堂內容，并對同學們的掌握情況做出點評，提出改進意見和新的期望。

1.3 效果評價

基于國外研究[19]進行問卷設計，調查學生在授課前和授課后的STB 技能掌握及在“第一現場”對出血患者進行救治的態(tài)度轉變情況。問卷內容主要包括：（1）學生對于STB 技能的掌握情況，即對壓迫法、包扎法、止血帶法的自信度（參考李克特五級量表將自信度分為5 個等級，依次遞進，1 為非常沒信心，5 為非常有信心）；（2）在創(chuàng)傷失血第一現場，學生是否主動進行止血救助的態(tài)度轉變情況及不救助的原因；（3）學生對于STB 在不同人群和公共場合推廣的必要性的認識；（4）BOPPPS 模式聯合情景模擬STB 教學的效果評價（含課程效果及滿意度評價）。問卷詳細內容參見https：//www.wjx.cn/vj/PpXijFl.aspx 及https：//www.wjx.cn/vj/OrirZnP.aspx。調查問卷通過問卷星平臺發(fā)放，2 次調查中IP 地址及學號均相同則確定為同一名學生。調查結束后我們將課前和課后的問卷進行比較，分析整理數據，并將結果闡述于下文。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用GraphPad Prism 6.0 和SPSS 26.0 統(tǒng)計學軟件對所有數據進行統(tǒng)計處理并制圖。計數資料用（n，%）表示，采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法比較2 次問卷調查結果的差異；利用配對秩和檢驗比較2 次問卷調查的評分結果，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本研究中，參與課前和課后調查問卷的學生69 名，有效問卷數69 份，有效問卷回收率100%。

2.1 學生對于STB 技能的掌握程度

在未參加培訓之前，參加培訓的學生對壓迫法止血、包扎法止血和止血帶止血的平均技能自信度依次下降；培訓之后，參加培訓的學生對三種止血方法的平均技能自信度逐步增加。在本次調查的學生中，經過配對秩和檢驗分析發(fā)現，培訓后學生們壓迫止血技能的自信度、包扎止血技能的自信度和止血帶止血技能的自信度的提高差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。在參與本課程前后，同學們對各種止血方法的技能自信度占比、平均技能自信度及配對秩和檢驗分析結果參見表1。

表1 培訓前后學生對各種止血方式的技能自信度占比

表1 （續(xù)）

2.2 學生在創(chuàng)傷失血現場主動進行救助的態(tài)度轉變情況及不救助的原因

當第一現場發(fā)生人員創(chuàng)傷失血時，培訓前后選擇去進行止血救助或不去止血救助的學生占比見圖1。參加本課程培訓與否對于學生是否會主動進行止血救助的差異有統(tǒng)計學意義（χ2=28.033，P＜0.001）。其中，在培訓之前選擇不去止血救助的原因中，有72.7%（24/33）的學生是因為不會相關的止血技能；在上完本課程后，選擇不去止血救助的原因中因不會相關的止血技能的人數為0。

圖1 培訓前后在第一現場選擇去進行止血救助或不去止血救助的學生占比

2.3 學生對于STB 在不同人群和公共場合推廣的必要性的認識

本課程培訓前后，同學們對于不同人群接受STB 技能培訓的必要性及針對公眾場所的便攜式創(chuàng)傷止血包（含紗布、繃帶、止血帶等）是否要常規(guī)配備問題的認識，均無統(tǒng)計學意義，具體參見表2。同學們普遍認為，醫(yī)學本科生、研究生和醫(yī)院工作人員是有必要及非常有必要掌握止血技能的群體，此次培訓也使得普通群眾掌握止血技能的必要性得到了一定的關注。針對公眾場所的便攜式創(chuàng)傷止血包（含紗布、繃帶、止血帶等）是否要常規(guī)配備的問題，培訓前認為有必要及非常有必要常規(guī)配備的人數占88.4%（61/69），培訓后認為有必要及非常有必要常規(guī)配備的人數則占98.6%（68/69），培訓前后同學們對于本問題的認識差異上有統(tǒng)計學意義（P=0.033）。

表2 培訓前后認為推廣止血技能及公共場合配備止血器材有必要的人數占比[例（%）]

2.4 BOPPPS 模式聯合情景模擬進行STB 教學的效果評價

在教學效果評價方面，經過本課程的學習，有94.2%（65/69）的學生認可及非常認可自己的團隊合作能力得到了培養(yǎng)，91.3%（63/69）的學生認可及非常認可自己的臨床思維得到了培養(yǎng)，88.4%（61/69）的學生認可及非常認可自己的分析問題的能力得到了鍛煉，98.6%（68/69）的學生認可及非常認可情景模擬提高了創(chuàng)傷止血的學習效果。在課程培訓結束后，有98.6%（68/69）的學生對老師的上課內容持滿意及非常滿意的態(tài)度。

3 討論

經過STB 國際課程培訓后學生對于三種止血技能（壓迫止血、包扎止血、止血帶止血）的自信度得到提高，且更愿意對陌生人進行止血救助。本研究中，學生在培訓后對于壓迫止血的自信度仍然只有76.8%（53/69），這可能是因為在經過培訓后，認識到壓迫法對于噴射性的動脈出血效果較差，故而自信度低，學生們更關注高效的止血帶止血法。此外，有更多的學生意識到公眾場所的便攜式創(chuàng)傷止血包（含紗布、繃帶、止血帶等）常規(guī)配備的必要性，超過95%的同學對老師的上課內容表示滿意及非常滿意。

實際上，國際上以“stop the bleed”和“education”為關鍵詞的SCI 論文呈現明顯上升趨勢，為醫(yī)學教育前沿，并且國外推行STB 課程已有近6 年之久[7，20]。Schroll 等通過國際STB 課程，對普通群眾和醫(yī)療人員進行止血技能培訓，使得普通群眾對于止血帶正確使用的自信度由2.3 上升到4.4，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），醫(yī)療人員對于止血帶正確使用的自信度由2.9 上升到4.7，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）[21]。熟練的掌握止血方法不僅是醫(yī)務人員的必備技能，同時也為群眾自救和救助提供了可能性。相比國外而言，我國的創(chuàng)傷急救體系建設起步稍晚，2019 年由中華醫(yī)學會牽頭制定了創(chuàng)傷現場止血急救的相關指南[22]。但在醫(yī)學教育上卻沒能引起足夠的重視，隨著自然災害和社會安全事件的增多，如何在第一現場進行“創(chuàng)傷止血”的自救和救助，如何讓我國醫(yī)學生更科學地掌握“創(chuàng)傷止血”能力，已成為醫(yī)學教學需重點關注的課題方向。為加強培養(yǎng)醫(yī)學生STB 技能，通過BOPPPS 教學模式聯合情景模擬，科學改革STB 教學，將具有明確的學術價值，此外，醫(yī)學教育的最終目的是為廣大群眾服務，這對醫(yī)學教育提出了更高的要求，細化壓實對人民群眾影響大的課程（如創(chuàng)傷止血）的教學改革，將具有極大的社會價值。因此，加強STB 技能培訓教學改革，不僅對醫(yī)學生創(chuàng)傷急救技能的掌握具有積極意義，還可服務社會，產生良好的社會效應，從而加速我國創(chuàng)傷急救教育體系的發(fā)展與改革，實現學術和社會雙重價值。

在STB 國際課程教學先例中，主要采用幻燈教學、視頻放映進行，學生的實踐技能沒有充分地鍛煉[23]；此外，有項目采取了循證外科教學模式，但教師的過度指導并不利于學生技能的掌握[11]；國內傳統(tǒng)的創(chuàng)傷止血培訓多采用“演示-練習-考核”三步驟進行，為單項技能操作，以病例為基礎的團隊配合少，盡管實踐已經證明這種單項技能操作培訓對提高熟練度有幫助[24]，但臨床場景復雜，作為第一目擊者，常需綜合決斷，在短時間內完成多項工作，包括任務分配、轉運求助、臨床操作等，這些能力無法在單項技能操作培訓中得到加強。

針對創(chuàng)傷急救技能教學改革，國內諸多高校都在嘗試新型教學方法，林美旋等[25]利用CBL 聯合PBL 教學模式對中醫(yī)院規(guī)培生進行創(chuàng)傷急救技能培訓：觀察組規(guī)培生對CBL 聯合PBL 教學模式的認同度、滿意度以及培訓后的總分、止血、包扎、整體質量等方面均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組對CBL 聯合PBL 教學模式的認同度為93.22%，高于對照組的57.63%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明學生對于該種新型教學方法的培訓效果基本認同；在理論課程、培訓方法方面，觀察組對CBL 聯合PBL 教學模式的滿意度（滿意及非常滿意）為91.53%，高于對照組的57.63%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。學生的綜合判斷能力也得到了顯著提高，但其滿意度仍低于本次STB 國際課程（98.6%）。蘇湘芬等[26]將行為回放式教學法運用于護理本科實習生創(chuàng)傷急救教學，所有學生的技能成績均達到優(yōu)良標準（百分制80 分以上）；并且有96.67%（58/60）的實習生希望今后繼續(xù)應用此方法進行教學。盡管教師們?yōu)閯?chuàng)傷急救技能培訓教學模式的創(chuàng)新改革付出了巨大努力，但依然很難擺脫國內“灌輸式”教學的弊端。

為了化被動的“灌輸式”學習為主動發(fā)現問題、思考問題并解決問題的學習模式，同時訓練學生對于緊急情況的綜合處理能力，本次STB 國際課程采用了BOPPPS 教學模式，同時聯合情景模擬，有針對性地設計創(chuàng)傷出血場景，讓學生組建團隊并進行互相配合，融合循證醫(yī)學思維，促使學生主動學習，鍛煉創(chuàng)新思維，有效培養(yǎng)了學生的團結合作和領導能力，不僅具有創(chuàng)新性，還可以彌補傳統(tǒng)教學法的不足。通過比較課前課后的問卷結果，我們發(fā)現本次課程結束后，學生的積極性和參與度得到極大提高，高度仿真的情景模擬使得學生將理論付諸實踐，增強代入感的同時引起了濃厚的學習興趣，加深了學生們對于STB 的印象，更加有利于技能的掌握，提高了參與式學習效果，也為未來止血實踐打下堅實的基礎。

盡管此次STB 課程采用BOPPPS 聯合情景模擬的教學模式取得了顯著的效果，但也存在不足之處。首先，在教學過程中時，可以嘗試動態(tài)STB 模型，它使用的是低成本、易獲取的材料，易于設置，且可以模擬動脈出血情景[27]，將出血與止血可視化，更有利于檢驗學習者對STB 技能的掌握程度。再者，本研究對STB 國際課程的效果只評估了一次，應該隔一段時間后對參與此次課程的學生進行二次評估，觀察其理論知識與操作技能的保留情況，并且可根據實際情況決定再次培訓時間間隔。最后，在具體實施過程中，由于學生長期接受“填鴨式”教育，很難在課堂上做到主動思考，對于新型教學模式也需要一定的適應時間，因此對于STB 技能教學的有效改革還有很長一段路要走。

4 小結

綜上所述，STB 創(chuàng)傷止血國際課程對降低創(chuàng)傷患者的死亡率具有重要意義，在本次研究中，BOPPPS 模式聯合情景模擬在STB 創(chuàng)傷止血國際課程教學取得了良好的教學效果，不僅一改傳統(tǒng)的“演示-練習-考核”3步驟止血培訓體系，避開了“灌輸式”教學的弊端，有效促進了學生們止血技能的掌握，同時為接軌STB 國際課程和普及BOPPPS 教學模式提供了基礎和經驗。