慢性阻塞性肺疾病221 例的藥物相關問題回顧性分析

陳龍，李霞，黃玲梅，官真水

1.成都市雙流區(qū)東升社區(qū)衛(wèi)生服務中心，四川 成都 610200；2.成都市雙流區(qū)第一人民醫(yī)院，四川 成都 610200

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以持續(xù)氣流受限為特征的常見疾?。?］。COPD 發(fā)病率和病死率均高［2］，已成為嚴重危害公眾健康的重大慢性疾?。?］。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者往往合并多種疾病、多伴有肝腎功能不全、認知功能障礙等，隨著用藥品種的增多，藥物治療方案復雜性的增大，藥物相關問題的發(fā)生率大大提升［4］。藥物相關問題（drug-related problems，DRPs）是指藥物治療過程中出現的實際或潛在干擾預期治療結果的事件或情況，包括藥物不良反應、藥物不良事件等［5］。歐洲藥學監(jiān)護聯盟協會（PCNE）分類系統(tǒng)是一種能將DRPs 進行科學分類的系統(tǒng)，經過改良的PCNE分類系統(tǒng)（9.0 版）能更加清楚和完整地分類所有DRPs。PCNE 分類系統(tǒng)包括5 個部分：（1）問題類別（Problem，P）；（2）原因類別（Cause，C）；（3）介 入方案類 別（Planned interventions，I）；（4）介入方案接受類別（Intervention acceptance，A）；（5）DRPs 狀態(tài)類別（Status of the DRPs，O）。每個部分均包含子目錄［6］。本研究將審核醫(yī)囑過程中發(fā)現的DRPs 通過PCNE 分類系統(tǒng)進行精準識別并進行分類，而后分析DRPs 的發(fā)生原因及其影響的危險因素，以期有助于分析AECOPD 患者DRPs 特點，為臨床藥師實施藥學監(jiān)護的側重點提供參考。

1 數據來源與方法

1.1 數據來源

利用臨床藥學管理系統(tǒng)（PASS）抽取2020 年1 月至2020 年12 月成都市雙流區(qū)第一人民醫(yī)院呼吸與危重癥病區(qū)AECOPD 的患者，提取患者的醫(yī)囑及病歷信息。

納入標準：根據2020 版慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）指南［7］臨床診斷為慢性阻塞性肺疾病伴有急性加重的患者。

排除標準：（1）患者信息不全無法全面判斷藥品適應性；（2）患者要求終止治療或者自動出院者；（3）臨床資料統(tǒng)計不完全或者無法進行統(tǒng)計者。

1.2 方法

1.2.1 點評依據及指標 點評依據《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015 版）》等法律法規(guī)、藥品說明書、最新的臨床指南及診療規(guī)范。

1.2.2 醫(yī)囑審核流程 首先利用PASS 系統(tǒng)對入選的AECOPD 患者醫(yī)囑進行回顧性審核，審核篩選出的DRPs 由高年資西藥臨床藥師對西藥審核問題進行復核確認，中藥飲片及中成藥由中藥臨床藥師復核確認，去除假陽性結果后作為信息化審核結果。同時，西藥臨床藥師對西藥進行人工審核，飲片及中成藥由中藥臨床藥師進行人工審核，人工審核問題作為系統(tǒng)審核問題的補充。兩者總和作為最終結果。運用PCNEDRP 分類系統(tǒng)（V9.0 版）分析DRPs 的問題類型、原因類型。并對其進行分類、編碼最后構建數據庫。

1.3 統(tǒng)計學方法

用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件對DRPs 類型、原因及DRPs 涉及的藥物進行描述性分析；單因素分析中，符合正態(tài)分布且方差齊的兩組計量資料用獨立樣本t 檢驗。然后進行多因素分析：以DRPs 發(fā)生個數為因變量，以單因素分析結果差異有統(tǒng)計學意義的影響因素為自變量，進行多元線性回歸模型分析，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 DRPs 問題類別

PASS 系統(tǒng)抽取的AECOPD 共226 例，共審核5 815 條醫(yī)囑，其中中成藥醫(yī)囑共129 條（2.22%）。發(fā)現DRPs 166 個，其中西藥相關DRPs 143 個（86.14%）；中成藥相關DRPs 23 個（13.86%），具體情況見表1。中藥相關性DRPs 與西藥相關性DRPs 問題類型相似，P1 治療有效性共94 條，其中西藥相關DRPs 有79 條，中藥相關DRPs 有15 條；P2治療安全性共61條，其中西藥相關DRPs有57條，中藥相關DRPs 有4 條；P3 其他有11 條，西藥相關DRPs 有7 條，中藥相關DRPs 有4 條。

表1 患者DRPs問題類型分類及所占比例［例（%）］

2.2 DRPs 原因類型

納入病例中DRPs 原因共198 例，西藥相關DRPs 原因175 例，占88.38%，中成藥相關DRPs原因23 例，占11.62%。根據DRPs 原因分類，藥物選擇相關DRPs 占比最高（53.03%），共105 例；其次為藥物劑量相關DRPs（22.73%），共45 例。具體情況詳見表2。

表2 患者DRPs原因分類及所占比例

2.3 影響DRPs 發(fā)生的單因素分析

單因素分析結果顯示：合并慢病數≥3 種、藥品品種數≥20 種、是否合并存在重癥肺炎等方面的DRPs 發(fā)生個數比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 影響DRPs發(fā)生的單因素分析（個，）

表3 影響DRPs發(fā)生的單因素分析（個，）

2.4 影響DRPs 發(fā)生的多元線性回歸模型分析

以DRPs 發(fā)生個數為因變量，以是否合并使用中成藥、合并慢病數、藥品品種數、是否合并重癥肺炎作為自變量進行多元線性回歸模型分析。結果顯示合并使用中成藥、合并慢病數≥3 種、藥品品種數≥20 種、合并重癥肺炎是影響DRPs 發(fā)生個數的危險因素（P＜0.05）。見表4。

表4 多元線性回歸分析結果

3 討論

歐洲藥學監(jiān)護聯盟協會分類系統(tǒng)是一個成熟的DRPs 分類系統(tǒng)，其能協助藥學專業(yè)人員將藥物相關問題的類型進行規(guī)范的記錄并將DRPs 進行科學分類，它是一種階層式的分類方式，在不同的大類問題下面設了數個“亞組”，有利于問題的各層次分析。2021 版GOLD 指南推薦藥師參與到慢性阻塞性肺疾病患者治療的各個階段，包括治療方案調整、患者用藥及隨訪管理等［8］，PCNE 系統(tǒng)能優(yōu)化臨床藥師的工作流程，量化臨床藥師的工作。本研究發(fā)現平均每位AECOPD 患者將發(fā)生0.73 個DRPs，有學者在37 例AECOPD 患者中，發(fā)現了60 個藥物相關問題，DRPs 發(fā)生率為1.62 個,但其樣本量小于本研究［9］。

研究發(fā)現DRPs 主要集中在藥物治療的有效性、其次為治療安全性，國內外文獻報道［9-10］中治療有效性與治療安全性均為常見的DRPs 類型，但最常見的DRPs 類型各文獻報道存在差異性。國內一項關于慢性阻塞性肺疾?。–OPD）和腦卒中患者研究報道［10］DRPs 主要集中在藥物治療安全性，而國外一項針對COPD 聯合哮喘的病人研究報道［9］指出DRPs 主要集中在藥物治療有效性，結局差異可能與納入病種不同有關系。從本研究數據可以看出DRPs 發(fā)生原因主要是藥物的選擇不當，占比最大（56.55%）；具體原因包括藥物選擇不適宜及藥物劑量不適宜。藥物選擇不適宜主要包括抗菌藥物的選擇、PPI 的選擇以及激素的選擇，這可能與抗菌藥物、激素是AECOPD 患者的主要治療藥物有關［11］，PPI 主要用于預防激素相關性胃黏膜損傷，但是臨床醫(yī)生對于口服與靜脈制劑的選擇指征把握不準確。而抗菌藥物的長期使用和激素的使用均可能增加AECOPD 患者下呼吸道感染風險［12］，故對于AECOPD 患者臨床藥師需要加強上述三方面藥物的監(jiān)護。而藥物劑量不適宜主要表現于以下幾個方面：（1）腎功能不全的患者未根據患者肌酐清除率進行劑量調整；（2）患者腎功能進一步惡化或者改善后沒有根據肌酐清除率及時地調整藥物的劑量；（3）透析患者的藥物劑量未根據其每周透析次數進行調整；（4）如兩藥存在藥物相互作用，聯用時需要調整劑量而未進行調整。還有一些DRPs 的原因類型，其發(fā)生率雖然低但是臨床藥師工作中還是需要注意，一旦發(fā)生可能會造成嚴重藥物不良事件。如本次研究中患者服用了不必要的藥物（C7.4），雖只有1 例，但最后導致患者嚴重肝功能損害，具體情況如下：患者因肺部真菌感染同時使用了醫(yī)生開具的氟康唑注射液和家屬私自喂的“鹽酸特比萘芬片”。由于特比奈芬與氟康唑可同時抑制CYP2C9和CYP3A4 酶，因此聯合服用氟康唑可使特比萘芬的Cmax 和AUC 分別增加52%和69%。從而增加特比萘芬相關不良反應的發(fā)生率。

在本研究中為了更全面地研究，更真實地反映出患者的實際用藥情況，在醫(yī)囑審核時加入了中藥臨床藥師，專門針對中成藥進行醫(yī)囑審核。雖然中成藥相關DRPs 只有23 個，占13.86%，但是中成藥醫(yī)囑只有129 條，相當于每6 條中成藥醫(yī)囑就會出現一個DRPs。中成藥DRPs 發(fā)生率高的原因可能有以下幾個方面：（1）據報道，目前42.0%的中醫(yī)醫(yī)療服務由非中醫(yī)類醫(yī)院提供［13］，其中絕大部分醫(yī)生沒有中醫(yī)相關背景，對于中成藥的使用僅能參考藥品說明書，然而中成藥的規(guī)范使用應該根據患者實際臨床癥狀進行辨證論治后再進行使用。比如慢性咽炎患者開具藍芩口服液，藍芩口服液說明書明確指出清熱解毒、消腫利炎，用于急性咽炎，故慢性咽炎患者使用藍芩口服液不適宜。（2）中醫(yī)臨床藥師目前數量少［13］，臨床實踐工作參與度低［14］，中西藥臨床藥師聯合工作的模式開展較少。（3）中西藥之間藥物相互作用未受到臨床醫(yī)生重視。鑒于此：藥師需要對該類藥物進行重點監(jiān)護，加強中成藥知識方面的宣教工作，可逐步推行中西藥臨床藥師聯合工作模式。

在本研究中性別、年齡與DRPs 的發(fā)生個數沒有相關性，同時研究［15］也表明性別和年齡不能預測DRPs 的發(fā)生，研究結果基本一致。本研究發(fā)現合并使用中成藥、合并慢病數≥3 種、藥品品種數≥20 種、合并重癥肺炎是影響DRPs 發(fā)生個數的危險因素。即表明在臨床藥師工作中對于合并基礎疾病多、使用藥物品種多、合并有重癥感染的患者需要及早地干預其藥物治療，以減少DRPs 發(fā)生個數，促進患者的用藥安全。

綜上，研究表明，運用PCNE 分類系統(tǒng)能對住院AECOPD 患者的DRPs 進行收集、整理、分類及分析，為藥師工作的規(guī)范性和可量化性提供參考。同時通過PCNE 分類系統(tǒng)所得的數據可以對其影響因素進行分析，為藥師事前干預對象的選擇提供參考數據。