切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定與微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定手術(shù)治療老年脛骨中下段骨折的療效比較

李洋軍,胡建斌 (恩施市中心醫(yī)院骨科，湖北 恩施 445000)

脛骨中下段骨折是臨床常見(jiàn)及多發(fā)骨折，占全身骨折的9.45%，其好發(fā)人群主要為老年群體。高齡患者由于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，常伴有復(fù)雜的內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，加之免疫能力低下，依從性較差，一旦發(fā)生骨折，臨床治療更加困難，增加了傷口感染、皮膚壞死、骨折延遲愈合或不愈合等并發(fā)癥[1]。同時(shí)住院臥床期間易出現(xiàn)肺部及泌尿系感染、靜脈血栓形成，提高了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)近些年在臨床四肢骨折中應(yīng)用得到了較大發(fā)展，治療效果理想，具有穩(wěn)定骨折周?chē)鷥?nèi)環(huán)境，保留骨折處血供，加速骨折愈合等優(yōu)點(diǎn)[2]。本研究探析不同手術(shù)方式下老年脛骨中下段骨折患者中的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年5月～2020年12月我院收治的80例老年脛骨中下段骨折作為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方式不同將80例患者分為常規(guī)組及微創(chuàng)組各40例。常規(guī)組男30例，女10例；年齡67～81歲，平均(69.42±5.31)歲;入院至受傷之間3～47 h，平均(8.42±1.31)h;橫形骨折10例，斜形骨折21例，粉碎性骨折9例；微創(chuàng)組男25例，女15例；年齡66～81歲，平均(69.54±5.17)歲;入院至受傷之間3～47 h，平均(8.42±1.31)h；橫形骨折9例，斜形骨折22例，粉碎性骨折9例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性。本研究患者及家屬知情同意，醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照《臨床診療指南-骨科診療分冊(cè)》符合脛骨中下段骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②年齡大于60歲，無(wú)開(kāi)放創(chuàng)口；③符合本研究的手術(shù)指征，腓骨骨折無(wú)須手術(shù)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)合并血液疾病，無(wú)凝血障礙；②排除嚴(yán)重肝、腎功能異?；驀?yán)重糖尿病等全身性疾病患者；③多發(fā)性創(chuàng)傷患者及嚴(yán)重粉碎性骨折患者，脛骨遠(yuǎn)端骨折線累及關(guān)節(jié)面；④排除病理性骨折；⑤臨床資料不完整。

1.2治療方法：入院后均給予局部麻醉下跟骨結(jié)節(jié)牽引，全部患者均給予鎮(zhèn)痛、抗凝及對(duì)癥支持治療，患者入院1周左右腫脹基本消退后行手術(shù)內(nèi)固定治療。全部患者手術(shù)過(guò)后對(duì)患肢進(jìn)行抬高，術(shù)前30 min應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后48 h內(nèi)拔除引流管，對(duì)患者進(jìn)行適量的肢體功能鍛煉，包括踝泵及直腿抬高，膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，根據(jù)患者恢復(fù)情況進(jìn)行逐漸增加運(yùn)動(dòng)量，研究期間每月進(jìn)行1次X線攝片復(fù)查，對(duì)患者骨折愈合情況、骨痂形成情況進(jìn)行檢查。

1.2.1常規(guī)組：采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，具體操作：患者取仰臥位，采用持續(xù)硬膜外麻醉，在氣囊止血帶控制下進(jìn)行，術(shù)區(qū)消毒鋪巾，從骨折處為中心點(diǎn)作切口，切口長(zhǎng)度稍短于所用鋼板長(zhǎng)度，逐層切開(kāi)，顯露骨折端段，清理斷端段間軟組織血痂，直視下進(jìn)行骨折復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定，置入鋼板后予以螺釘固定，C臂檢查對(duì)骨折復(fù)位好，活動(dòng)見(jiàn)骨折固定穩(wěn)定，鋼板及螺釘位置理想，長(zhǎng)短適中后對(duì)其進(jìn)行雙氧水、碘伏鹽水、鹽水反復(fù)沖洗術(shù)野，置負(fù)壓引流，逐層縫合，包扎。

1.2.2微創(chuàng)組：采用經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，具體操作：予以硬膜外麻醉后取仰臥位，對(duì)脛骨骨折部位和內(nèi)外踝部位進(jìn)行在體表標(biāo)記，消毒鋪巾，根據(jù)患者骨折情況選擇合適的鋼板，在機(jī)器透視下將鋼板的長(zhǎng)度與位置和患者的骨折處進(jìn)行對(duì)比，在體表標(biāo)記脛骨內(nèi)側(cè)位置和鋼板的遠(yuǎn)近端位置。分別在近遠(yuǎn)兩端進(jìn)行做縱形切口長(zhǎng)度為3 cm，采用骨膜剝離器對(duì)患者脛骨的遠(yuǎn)端和近端，分離出深筋膜和骨膜中間的鈍性皮下軟組織隧道，C臂機(jī)透視下進(jìn)行復(fù)位，克氏針固定，透視下顯示復(fù)位滿意、骨折線對(duì)位良好后插入鋼板，從遠(yuǎn)端向切口近端插入，兩端的鋼板暴露在遠(yuǎn)近切口處。C臂透視鋼板位置理想，采用螺釘對(duì)鋼板進(jìn)行固定。若復(fù)位不理想或出現(xiàn)骨折位置丟失，可利用釘板拉力螺釘技術(shù)復(fù)位，直到復(fù)位良好后，采用螺釘對(duì)鋼板進(jìn)行固定。雙氧水、碘伏鹽水、鹽水反復(fù)沖洗術(shù)野后，置負(fù)壓引流，逐層縫合，包扎。

1.3觀察指標(biāo)：術(shù)后1年回顧統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間；記錄感染、延遲愈合及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生情況進(jìn)行比較；踝關(guān)節(jié)評(píng)分根據(jù)Kofoed[4]評(píng)分表評(píng)分,包含疼痛50分、功能30分及活動(dòng)度20分，總分100分,得分越高，表示恢復(fù)越好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)指標(biāo)比較：微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均低于常規(guī)組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較：常規(guī)組并發(fā)癥發(fā)生率高于微創(chuàng)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%),n=40]

2.3兩組踝關(guān)節(jié)評(píng)分比較：微創(chuàng)組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)踝關(guān)節(jié)評(píng)分均高于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組踝關(guān)節(jié)評(píng)分比較分)

3 討論

脛骨中下段骨折臨床及其常見(jiàn)，在脛骨骨折患者中占30%，近些年來(lái)發(fā)病率日漸增長(zhǎng)。骨折后常合并軟組織嚴(yán)重?fù)p傷，加之軟組織菲薄，不能提供良好血運(yùn)，臨床治療難度較大，治療較為棘手[4-5]。同時(shí)老年患者多存在骨質(zhì)疏松，且合并較多內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，會(huì)對(duì)骨折的愈合產(chǎn)生影響?，F(xiàn)目前，臨床治療多以切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)為主，但其對(duì)骨折周?chē)难┢茐膰?yán)重，導(dǎo)致骨折延遲愈合，甚至不愈合，易導(dǎo)致鋼板斷裂，影響治療效果[6-7]。微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)近幾年在臨床上得到了醫(yī)患的高度認(rèn)可，其具有軟組織剝離少，維持了骨折愈合的生物力學(xué)環(huán)境、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)[8-9]，該手術(shù)技術(shù)越來(lái)越受到創(chuàng)傷骨科醫(yī)師的高度重視。

本研究中微創(chuàng)經(jīng)皮切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)保護(hù)了骨折周?chē)鷥?nèi)環(huán)境，保護(hù)了骨折周?chē)M量減少了對(duì)骨折周?chē)┑钠茐?，加速了骨折愈合，因其手術(shù)切口小，不暴露骨折端，減少術(shù)中出血，減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，故術(shù)中出血量少于常規(guī)組，骨折愈合時(shí)間就住院時(shí)間短于常規(guī)組；因常規(guī)組需大切口，增加了手術(shù)縫合筋膜、皮下及皮膚時(shí)間，故常規(guī)組手術(shù)時(shí)間要長(zhǎng)于微創(chuàng)組。這與范磊等[10]研究結(jié)果大致相同。

本研究中采取微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定手術(shù)基本不暴露骨折端段及脛骨，加之術(shù)中出血少，應(yīng)激反應(yīng)輕，手術(shù)時(shí)間短[11-12]，故感染及皮膚壞死發(fā)生率明顯低于常規(guī)組。微創(chuàng)組因骨折端段血供破壞小，為骨痂的生長(zhǎng)提供了良好的生物學(xué)環(huán)境，加速了骨折愈合，故未出現(xiàn)骨折延遲愈合，因骨不連在行走及負(fù)重時(shí)出現(xiàn)了應(yīng)力集中于鋼板，行走時(shí)間長(zhǎng)則鋼板疲勞，引發(fā)鋼板斷裂，經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)手術(shù)方案，加速了骨折愈合，避免了骨不連[13]，故未出現(xiàn)鋼板斷裂。因其減少了減少患者住院時(shí)間，出血量少，并發(fā)癥發(fā)生情況少，具有高安全性，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，故可獲得一個(gè)良好的踝關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)度，提升踝關(guān)節(jié)評(píng)分[14-15]。常規(guī)組應(yīng)用切開(kāi)復(fù)位手術(shù)固定，需要將骨膜進(jìn)行大片的剝離，破壞了骨折端血供，故其并發(fā)癥發(fā)生率、踝關(guān)節(jié)評(píng)分差于微創(chuàng)組。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)治療老年脛骨中下段骨折，可以達(dá)到理想的治療效果，能夠減少患者住院時(shí)間和出血量，并發(fā)癥發(fā)生少，術(shù)后恢復(fù)快，加速了骨折愈合，還能提高患者踝關(guān)節(jié)功能。