川崎病患兒心率變異性、心率減速力與冠狀動(dòng)脈損害的相關(guān)性分析

陳楚雯，蔣子裕 (.華南理工大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院兒科，廣東 佛山 5800；.華南理工大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院電生理科，廣東 佛山 5800)

川崎病即小兒皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，是最常見的兒童免疫性疾病，也是引起后天性心臟病最常見的原因。川崎病發(fā)病原因與免疫系統(tǒng)功能失衡有關(guān)，以全身血管炎為主要病變，好發(fā)于6個(gè)月～5歲的兒童，主要臨床特征為皮疹、發(fā)熱及頸部淋巴結(jié)腫大，嚴(yán)重可導(dǎo)致患兒心臟受損的疾病。在川崎病的急性期血液呈高凝狀態(tài)和血管內(nèi)皮功能明顯紊亂，這與冠脈瘤及冠狀血管擴(kuò)張有重要關(guān)系，也易導(dǎo)致形成血栓，冠脈瘤破裂甚至猝死[1]。冠狀動(dòng)脈(冠脈)損傷作為川崎病最嚴(yán)重的并發(fā)癥，如果能及早評(píng)估冠脈損傷的嚴(yán)重程度，識(shí)別冠脈受損的患兒，及早采取臨床干預(yù)對(duì)預(yù)后有重要的意義。

作為檢測(cè)自主神經(jīng)張力的無創(chuàng)技術(shù)心率減速力(DC)與心率均可以定量評(píng)估心臟交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)的張力及其平衡性[2]。作為川崎病最嚴(yán)重并發(fā)癥的冠脈損傷也會(huì)導(dǎo)致自主神經(jīng)功能的損傷，表現(xiàn)為心率變異性降低。趙剛等研究[3]結(jié)果表明，原發(fā)性高血壓患者的HRV部分指標(biāo)對(duì)預(yù)測(cè)冠脈損傷具有較高的臨床價(jià)值。本研究旨在探討心率變異性，心率減速力與川崎病的冠脈損害之間是否存在關(guān)系,及時(shí)識(shí)別易出現(xiàn)冠脈受損的患兒，及早采取臨床干預(yù)對(duì)預(yù)后有重要的意義。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2019年6月～2021年6月在華南理工大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院兒科收治的160例初發(fā)川崎病患兒。其中男82例，女76例，年齡2個(gè)月～8歲，平均2歲11個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn):①初發(fā)首診川崎病;②符合美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)制定的川崎病診斷指南;③發(fā)病7 d內(nèi)；④未接受靜脈丙種球蛋白、激素或阿司匹林等；⑤臨床資料完整。冠脈損傷的診斷：B超檢查發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)大、擴(kuò)張、狹窄、動(dòng)脈瘤時(shí)即可診斷為冠脈損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]:①葡萄球菌感染、各種出疹性傳染病、病毒性心肌炎、病毒感染、急性淋巴結(jié)炎、風(fēng)濕性心臟病、結(jié)締組織病等患兒；②惡性心腦血管疾病、遺傳代謝病、血液病、惡性腫瘤以及其他重要臟器的原發(fā)性疾病患兒；③復(fù)發(fā)再治療的患兒；④其他原因?qū)е碌男呐K和冠狀動(dòng)脈的損傷。三組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 一般資料比較

受試者及監(jiān)護(hù)人均自愿參加本研究,并簽署知情同意書,本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2檢測(cè)方法

1.2.1觀察對(duì)象：患兒入院后均接受GE750彩色多普勒超聲診斷儀評(píng)估是否有動(dòng)脈損害并分為觀察A組(合并冠脈損傷，n=68)和觀察B組(無動(dòng)脈損傷，n=92)。同時(shí)選取100例同期進(jìn)行健康體檢的兒童作為對(duì)照組。

1.2.2采用美國(guó)GE公司MARS7.0動(dòng)態(tài)心電圖分析系統(tǒng)記錄HRV指標(biāo)和計(jì)算DC值：HRV指標(biāo)如下:①時(shí)域指標(biāo)為正常竇性N-N間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、24 h每5分鐘N-N間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN )、相鄰N-N間期差值的均方根值(RMSSD)。DC測(cè)定方法如下：①將動(dòng)態(tài)心電圖經(jīng)1 200 Hz數(shù)字化自動(dòng)處理系統(tǒng)轉(zhuǎn)化為以心動(dòng)周期RR值為縱坐標(biāo)的序列圖，隨后將每一個(gè)心動(dòng)周期的RR值與前一心動(dòng)周期進(jìn)行比較，確定該心動(dòng)周期屬于心率減速或心率加速周期，比前一個(gè)心動(dòng)周期延長(zhǎng)者，稱為減速周期；相反，比前一個(gè)心動(dòng)周期縮短者稱為加速周期。當(dāng)實(shí)測(cè)的 RR 值比前一心動(dòng)周期值延長(zhǎng)或縮短超過5%時(shí)，該周期則被自動(dòng)剔除；②以每個(gè)減速點(diǎn)或加速點(diǎn)為心率段的中心，依次取其兩側(cè)的15個(gè)心動(dòng)周期組成一個(gè)心率段,進(jìn)行不同心率段的有序排列；③經(jīng)位相整序后，分別計(jì)算對(duì)應(yīng)周期的平均值X(i)即對(duì)應(yīng)序號(hào)的周期進(jìn)行信號(hào)平均(Phase RectifiedSignal Averaging，PRSA)，再將結(jié)果代入公式測(cè)定 DC值。計(jì)算公式如下：DC=[X(0)+X(1)-X(-1)-X(-2)]×1/4。X(0)系所有中心點(diǎn) RR 間期的平均值；X(1)系中心點(diǎn)右側(cè)緊鄰的第一個(gè)心動(dòng)周期的平均值；X(-1)系中心點(diǎn)左側(cè)緊鄰的第一個(gè)心動(dòng)周期的平均值；X(-2)系中心點(diǎn)左側(cè)相鄰的第二個(gè)所有心動(dòng)周期的平均值；④計(jì)算結(jié)果的單位為ms。當(dāng)計(jì)算結(jié)果為正值時(shí)以DC表示；當(dāng)計(jì)算結(jié)果為負(fù)值時(shí)以AC表示[5]。

1.2.3實(shí)驗(yàn)室檢查：三組兒童于清晨空腹抽取肘靜脈血5 ml，采用美國(guó)睿捷NanoChecker 710免疫層析檢測(cè)儀及儀器配套的免疫試劑條檢測(cè)超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、肌鈣蛋白I(cTnl)及氨基末端腦鈉肽前體(BNP)。cTnI正常值為0.01～0.03 ng/ml，BNP正常值為0～500 ng/ml，hs-CRP正常值<5 mg/L，ESR<10 mm/h。

2 結(jié)果

2.1實(shí)驗(yàn)室檢查比較：三組實(shí)驗(yàn)室檢查情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 實(shí)驗(yàn)室檢查比較

2.2川崎病患兒與對(duì)照組心率變異性、心率減速力比較：觀察A組和觀察B組的DC值、RMSSD、SDNN、SDANN值均低于對(duì)照組，三組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。與觀察B組比較，觀察A組DC(P=0.005)、RMSSD(P=0.004)明顯降低，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 川崎病患兒與對(duì)照組心率變異性、心率減速力比較

2.3川崎病合并冠脈損害的患兒與臨床特征的相關(guān)性分析：DC、RMSSD、SDNN、SDANN值和冠脈損害的結(jié)果呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 川崎病合并冠脈損害的患兒與臨床特征的相關(guān)性分析

3 討論

川崎病并發(fā)的冠脈損傷會(huì)嚴(yán)重影響兒童的健康甚至導(dǎo)致患兒死亡，其原因可能與高激活的白細(xì)胞產(chǎn)生大量的細(xì)胞炎性因子，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷和功能障礙，容易形成冠狀動(dòng)脈瘤、冠脈擴(kuò)張甚至瓣膜病變等。人體正常情況下受交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)雙重支配，為了滿足及適應(yīng)人體的需要，這兩組神經(jīng)分別從相反的方向?qū)π呐K進(jìn)行調(diào)節(jié)。兩者從作用上相互拮抗、相互協(xié)調(diào)[6]，在正常生理情況下基本保持一種動(dòng)態(tài)平衡。但在大多數(shù)情況下，這兩者中迷走神經(jīng)處于優(yōu)勢(shì)地位，這對(duì)心臟具有重要的保護(hù)意義。迷走神經(jīng)活性受損，可導(dǎo)致其張力降低，對(duì)心臟的負(fù)性頻率作用減弱，可導(dǎo)致各種各樣的心律失常[7]。國(guó)外已有大樣本研究[8]表明，心率減速能力的降低都與不良的預(yù)后相關(guān)，可用于預(yù)測(cè)冠脈損傷患者的心臟性死亡、猝死的發(fā)生。研究[9-12]表明，HRV指標(biāo)對(duì)心肌梗死、慢性充血性心力衰竭、擴(kuò)張型心肌病、原發(fā)性高血壓、糖尿病心臟自主神經(jīng)病變等眾多疾病的自主神經(jīng)功能評(píng)價(jià)都有很好的效果。

迷走神經(jīng)作為心臟的減速神經(jīng)，其興奮性降低時(shí)DC的數(shù)值也會(huì)減少。HRV的水平受迷走神經(jīng)的主導(dǎo)作用影響，HRV的大小也是與迷走神經(jīng)功能正常與否有直接影響的。本研究發(fā)現(xiàn)觀察A組和觀察B組其RMSSD、SDNN、SDANN指標(biāo),DC值均降低，與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而且觀察A組患兒的DC值，RMSSD指標(biāo)均明顯低于觀察B組的,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察A組的DC、RMSSD、SDNN、SDANN值和發(fā)生冠脈損害的臨床特征實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明了HRV和DC在川崎病患兒合并冠脈損害有重要的應(yīng)用參考價(jià)值，也具有比較高的靈敏度，可根據(jù)HRV及DC值的指標(biāo)變化將川崎病患兒確診，同時(shí)也可以較準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)患兒是否合并冠脈損害，從而較早采取有效治療手段。這也與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[10]的川崎病患兒是存在自主神經(jīng)功能損害的，合并冠脈損害的迷走神經(jīng)功能受損[11]更為明顯是相符合的,這也符合DC與自主神經(jīng)功能迷走神經(jīng)張力有關(guān)的理論。

綜上所述，川崎病的患兒心率變異性和DC值與冠脈損害具有較高的相關(guān)性，其在對(duì)川崎病患者發(fā)生冠脈損傷有較高的預(yù)測(cè)性。對(duì)川崎病患兒及早引入這兩個(gè)指標(biāo)的檢查，能及早評(píng)估冠脈損傷的嚴(yán)重程度，識(shí)別冠脈受損的患兒，及早臨床干預(yù)對(duì)預(yù)后有重要的意義。