基于行為心理的故事情境式互動(dòng)體驗(yàn)在中醫(yī)門(mén)診初診患兒候診中的應(yīng)用研究

潘曉琤 桑杲 張雅琳 李小梅 葉炯 舒展慧 何朗朗 唐陳

(1.杭州市兒童醫(yī)院中醫(yī)康復(fù)科，浙江 杭州 310014；2.杭州市左岸幼兒園，浙江 杭州 310000)

醫(yī)院就診是大多數(shù)兒童童年必須經(jīng)歷的事件，就診體驗(yàn)是否滿(mǎn)意對(duì)兒童就醫(yī)過(guò)程與成長(zhǎng)都會(huì)有重要的影響。由于其年紀(jì)小、不配合、易哭鬧，容易引起父母焦慮[1]，越來(lái)越多的醫(yī)院管理者認(rèn)識(shí)到醫(yī)院空間環(huán)境的重要性，特別在兒童醫(yī)院，都有意識(shí)地在候診區(qū)域增加了童趣化的元素[2]。然而目前醫(yī)院采用最多的方式是在候診區(qū)域增添卡通圖案和娛樂(lè)設(shè)施(如多媒體、創(chuàng)意玩具等[3])，這在某種程度上能吸引部分患兒的注意力，穩(wěn)定患兒的情緒；但并不能有效緩解患兒及其家長(zhǎng)焦躁的等待心理，以及患兒對(duì)就診過(guò)程的恐懼感。2019年版《患者安全目標(biāo)》將“鼓勵(lì)患者參與患者安全”做為十大安全目標(biāo)之一[4]，鼓勵(lì)患者及家屬參與醫(yī)療過(guò)程。鑒于此，我院中醫(yī)科基于兒童行為心理將故事情境式互動(dòng)體驗(yàn)應(yīng)用于候診方法中，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年 3月我院中醫(yī)科門(mén)診候診的78例患兒及家長(zhǎng)作為研究對(duì)象；根據(jù)就診日期將單日就診的患兒37例患兒作為觀察組，雙日就診的患兒41例作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn) ：(1)年齡3～ 14歲。(2)首次至中醫(yī)科門(mén)診就診。(3)患兒和家長(zhǎng)均自愿同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn) ：(1)精神和(或)發(fā)育障礙 。(2)有其它全身性疾病。(3)生命體征不穩(wěn)定者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)次日復(fù)診的患兒。(2)因個(gè)人原因或孩子哭吵等原因答卷頁(yè)面退出超過(guò)2次者。2組患兒及家長(zhǎng)的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究已獲得我院倫理委員會(huì)的同意[倫理編號(hào)：(2021)年倫審(臨研)第(81)號(hào)]。

表1 2組患兒及其家長(zhǎng)的一般資料比較 例

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)候診措施。由中醫(yī)館護(hù)士指導(dǎo)家長(zhǎng)候診就醫(yī)、測(cè)量患兒身高、體質(zhì)量并了解其基本情況，解答家長(zhǎng)疑問(wèn)。待叫號(hào)屏幕上顯示其就診號(hào)及姓名時(shí)，患兒及家長(zhǎng)進(jìn)入相應(yīng)診室按秩序就診。候診期間，分診護(hù)士每1 h 巡診 1 次，并對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行安全和疾病的健康教育。

1.2.2觀察組 在常規(guī)候診的基礎(chǔ)上實(shí)施基于行為心理的故事情境式互動(dòng)體驗(yàn)

1.2.2.1基于行為心理的故事情境式互動(dòng)體驗(yàn)形式的設(shè)計(jì) 依照埃里克森的人格發(fā)展理論和皮亞杰的認(rèn)知發(fā)展理論，3歲以上兒童已擺脫動(dòng)作思維，產(chǎn)生共情意識(shí),能流利地說(shuō)話(huà)，能辨認(rèn)簡(jiǎn)單的字，同時(shí)他們喜歡模仿。對(duì)這個(gè)階段兒童的探究、好奇給予鼓勵(lì)和引導(dǎo)，有助于他們主動(dòng)性的發(fā)展?；诖耍闪⒂舍t(yī)生、護(hù)士、兒童教育專(zhuān)家組成的研究小組，根據(jù)兒童的行為心理特點(diǎn)選取中醫(yī)典故。每個(gè)診室均以中醫(yī)典故進(jìn)行命名(如佛手仙心)，再由學(xué)齡前兒童根據(jù)自己對(duì)典故的理解做出象形圖畫(huà)，顯示在每個(gè)診室的叫號(hào)屏上，并附有二維碼，家長(zhǎng)候診時(shí)只要輕松掃碼就能獲得由兒童講述的典故視頻。

1.2.2.2在患兒候診時(shí)，分診護(hù)士在每小時(shí)的巡診過(guò)程中將中醫(yī)適宜技術(shù)、治療等內(nèi)容與疾病健康宣教內(nèi)容相結(jié)合，與患兒或其家屬進(jìn)行互動(dòng)；引導(dǎo)患兒家屬通過(guò)智能手機(jī)，掃碼獲取由兒童講述的典故視頻。巡診結(jié)束后，組織候診患兒體驗(yàn)中醫(yī)典故中提及的操作和中醫(yī)藥知識(shí)，如穴位認(rèn)識(shí)、中醫(yī)治療常用器具的介紹及中草藥的辨識(shí)，同時(shí)體驗(yàn)中藥穴位貼敷等適宜技術(shù)，提高患兒及家長(zhǎng)對(duì)中醫(yī)診療的認(rèn)知。在此過(guò)程中，耐心解答患兒及其家長(zhǎng)的疑問(wèn)。在候診高峰時(shí)，根據(jù)門(mén)診候診情況增加體驗(yàn)次數(shù)。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察2組患兒的診療依從性、患兒家長(zhǎng)的就診滿(mǎn)意度得分、焦慮得分情況。

1.3.1患兒的依從性 2組患兒配合診療的依從性情況主要根據(jù)患兒在診療過(guò)程中的合作表現(xiàn)來(lái)判斷。將不同表現(xiàn)患兒分為4類(lèi)：(Ⅰ)有很強(qiáng)的拒絕反應(yīng)。(Ⅱ)消極拒絕反應(yīng)。(Ⅲ)有條件的合作。(Ⅳ)主動(dòng)合作。依從性較差的為不合作型，包括I+Ⅱ；依從性較好的為合作型，包括Ⅲ+Ⅳ。

1.3.2患兒家長(zhǎng)的就診滿(mǎn)意度 主要調(diào)查家長(zhǎng)及患兒的候診體驗(yàn)，采用 5 級(jí)評(píng)分法(1 ～5分)，5分為“非常滿(mǎn)意”、4分為“滿(mǎn)意”、3分為“一 般”、2分為“不滿(mǎn)意”、1分為“非常不滿(mǎn)意”。

1.3.3患兒家長(zhǎng)的焦慮得分 采用焦慮自評(píng)量表(SAS)[5]，該量表包括 20 個(gè)條目，采用 4 級(jí)評(píng)分法(1 ～4 分)。“1”代表沒(méi)有或很少時(shí)間有; “2”代表有時(shí)有;“3”代表大部分時(shí)間有;“4”代表絕大部分或全部時(shí)間都有，將20個(gè)條目的評(píng)分累加后獲得總粗分，總粗分乘以1.25后取整數(shù)部分所得的數(shù)值即為標(biāo)準(zhǔn)分；≥50 分判斷為焦慮。

1.3.4家長(zhǎng)的一般情況 該部分由研究者自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表，內(nèi)容有患兒性別、年齡、家長(zhǎng)文化程度、與患兒的關(guān)系。

1.4調(diào)查形式 調(diào)查通過(guò)問(wèn)卷星形式進(jìn)行。就診結(jié)束后，研究者現(xiàn)場(chǎng)使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)指導(dǎo)家長(zhǎng)用手機(jī)進(jìn)行問(wèn)卷星掃碼，完成問(wèn)卷后當(dāng)場(chǎng)提交。本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷 80份，回收78份，其中觀察組37份，對(duì)照組41份，問(wèn)卷回收率為 97.5%。其中觀察組1份問(wèn)卷由于填寫(xiě)時(shí)患兒家長(zhǎng)接聽(tīng)電話(huà)而中斷；對(duì)照組1份問(wèn)卷由于患兒哭吵而中斷。

2 結(jié)果

2.12組初診患兒依從性行為表現(xiàn)情況比較 觀察組3例(8.10%)例患兒候診期間均表現(xiàn)為主動(dòng)合作，無(wú)哭鬧，安靜聽(tīng)家長(zhǎng)講故事或與家長(zhǎng)一起體驗(yàn)；30例(81.08%)有條件的合作；4例(10.81%)不配合，有很強(qiáng)的拒絕反應(yīng)。對(duì)照組17例(41.46%)主動(dòng)合作，無(wú)哭鬧，安靜聽(tīng)家長(zhǎng)講故事或與家長(zhǎng)一起體驗(yàn)；12例(29.27%)有條件的合作；12 例(29.27%) 不配合， 有很強(qiáng)的拒絕反應(yīng)。見(jiàn)表2。

表2 2組初診患兒依從性行為表現(xiàn)情況比較 例

2.22組患兒家長(zhǎng)就診期間候診體驗(yàn)的滿(mǎn)意度比較 見(jiàn)表3。

表3 2組患兒家長(zhǎng)就診期間候診滿(mǎn)意度得分比較

2.32組患兒家長(zhǎng)焦慮程度比較 見(jiàn)表4。

表4 2組患兒家長(zhǎng)SAS評(píng)分比較 分

3 討論

3.1基于行為心理的故事情境式互動(dòng)體驗(yàn)可有效提高患兒的依從性 兒童環(huán)境適應(yīng)能力相對(duì)較差，對(duì)陌生的環(huán)境和外界事物易產(chǎn)生好奇、不安和恐懼的情緒；同時(shí)，兒童心理不成熟，對(duì)疾病缺乏正確認(rèn)識(shí)，但又有自己的的主觀意識(shí)和判斷，在就醫(yī)過(guò)程中容易產(chǎn)生恐懼、抵觸甚至抗拒等不良情緒，影響醫(yī)療效果。圖畫(huà)能激發(fā)兒童的想象力和好奇心，兒童在信息接受過(guò)程中，能將自己帶入圖畫(huà)的故事情境，使情緒和自我意識(shí)得到疏導(dǎo)和發(fā)展，此時(shí)進(jìn)行正確的引導(dǎo)，有助于其主動(dòng)性的發(fā)展[6]。國(guó)內(nèi)有專(zhuān)家[7]通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)童趣化治療游戲和興趣誘導(dǎo)，能有效降低患兒緊張情緒。本研究邀請(qǐng)兒童教育專(zhuān)家和兒童參與中醫(yī)典故的選擇，并由兒童執(zhí)筆，結(jié)合兒童自己的理解，將典故以象形圖畫(huà)呈現(xiàn)，使典故的情節(jié)更貼近患兒的行為心理。表2結(jié)果顯示，觀察組和對(duì)照組有條件的合作和主動(dòng)合作的患兒分別為33例和29例， 2組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.064，P=0.044<0.05)。這與觀察組基于行為心理的故事情境式互動(dòng)體驗(yàn)分不開(kāi)。(1)醫(yī)務(wù)人員在體驗(yàn)過(guò)程中增加了與患兒及家長(zhǎng)的交流，提供個(gè)性化的情感支持。(2)在體驗(yàn)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員以平等的方式對(duì)家長(zhǎng)及患兒進(jìn)行診療和中醫(yī)藥知識(shí)宣教，增強(qiáng)了彼此間的信任， 有助于建立伙伴式的醫(yī)患關(guān)系，使家長(zhǎng)和患兒更能配合診療。(3)故事情境式的體驗(yàn)，更能吸引患兒的注意力，特別是基于兒童視角繪制的象形圖畫(huà)能更好地迎合兒童的感知特性，使患兒更好地適應(yīng)候診環(huán)境，穩(wěn)定患兒的情緒，解決家長(zhǎng)安撫的困擾。這種通過(guò)故事情節(jié)的推進(jìn)讓兒童提前了解治療過(guò)程和治療細(xì)節(jié)的方式，有利于改善診療過(guò)程中的依從性。

3.2基于行為心理的故事情境式互動(dòng)體驗(yàn)可緩解家長(zhǎng)焦慮程度 人的心理是受環(huán)境所影響的[8]。在候診這個(gè)環(huán)境中，對(duì)患兒家長(zhǎng)情緒造成影響的并不總是實(shí)際的候診時(shí)間，而是家長(zhǎng)感知的等待時(shí)間[9]。家長(zhǎng)和患兒之間的情緒和言行也相互影響，候診期間患兒的哭鬧和不配合直接影響家長(zhǎng)的情緒[10]。兒科又稱(chēng)“啞科”，由于接診對(duì)象年紀(jì)小、不配合，疾病的表述常需要家長(zhǎng)幫助描述和轉(zhuǎn)述。醫(yī)生在接診初診患兒過(guò)程中，需進(jìn)行更加細(xì)致全面的評(píng)估與溝通。加上患兒病痛不適及環(huán)境陌生引起的哭鬧等情況，這些均影響患兒家長(zhǎng)在候診時(shí)感知的等待時(shí)間，從而加重其焦慮狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，候診期間，對(duì)照組患兒家長(zhǎng)焦慮標(biāo)準(zhǔn)分為(42.279.94)分，明顯低于觀察組的(47.018.01)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.303,P=0.024 <0.05)。分析原因可能是在故事情節(jié)基礎(chǔ)上開(kāi)展的體驗(yàn)具有故事情節(jié)的吸引力，患兒被吸引而哭鬧明顯減少，患兒更有效地配合候診；家長(zhǎng)也能夠更輕松地照顧患兒，減少了家長(zhǎng)所感知的等待時(shí)間；體驗(yàn)中的知識(shí)輸出又能幫助家長(zhǎng)和患兒了解治療的方式，從而減輕他們的焦慮情緒。

3.3增進(jìn)親子關(guān)系，提高就診滿(mǎn)意度，有利于對(duì)中醫(yī)傳統(tǒng)文化的宣傳和普及 全球化背景下，人口流動(dòng)和文化交流日益頻繁，中醫(yī)文化正隨著越來(lái)越多外來(lái)文化的進(jìn)入和融入被逐漸稀釋[11]。不同人群雖會(huì)視自身狀況利用中藥、針灸、敷貼等進(jìn)行簡(jiǎn)單的家庭預(yù)防和治療，但對(duì)其基本理論仍非常陌生。近年來(lái)，國(guó)家一直在倡導(dǎo)推廣普及中國(guó)傳統(tǒng)文化，重視傳承，加快普及傳統(tǒng)文化已成為社會(huì)共識(shí)。兒童是傳承中國(guó)傳統(tǒng)文化的重要載體，兒童時(shí)期是接受文化教育的重要時(shí)期。將中醫(yī)藥文化融入就診等日常生活中，將中醫(yī)治療體驗(yàn)與中醫(yī)典故相結(jié)合，既可讓兒童在碎片時(shí)間里自然地接受傳統(tǒng)文化的熏陶，又可以在共同體驗(yàn)的過(guò)程中改善親子關(guān)系。本研究觀察組家長(zhǎng)就診期間候診滿(mǎn)意度為 (4.81±0.61)分，高于對(duì)照組就診期間候診滿(mǎn)意度 (4.44±0.71)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.475,P=0.016<0.05)。分析其原因可能是在整個(gè)體驗(yàn)過(guò)程中，父母與患兒共同參與，通過(guò)孩子對(duì)治療過(guò)程、治療細(xì)節(jié)的反應(yīng)深入患兒的內(nèi)心[12]，了解患兒真正的想法，幫助他們更好地面對(duì)疾病。同時(shí)，借助故事情境自然而然地為兒童輸出中醫(yī)理念，也培養(yǎng)了兒童對(duì)身體的辨證觀察能力，啟發(fā)兒童中醫(yī)思維；同時(shí)在故事情境式互動(dòng)體驗(yàn)中，醫(yī)務(wù)人員針對(duì)患兒出現(xiàn)的各類(lèi)問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)有效的解決，體現(xiàn)了更多的人文關(guān)懷，改變了兒童對(duì)醫(yī)院嚴(yán)肅的刻板印象，提高就診滿(mǎn)意度。

綜上所述，基于行為心理的故事情境式互動(dòng)體驗(yàn)?zāi)苡行岣叱踉\患兒診療依從性，緩解患兒家長(zhǎng)在候診期間的焦慮程度，有利于提高就診滿(mǎn)意度和對(duì)中醫(yī)傳統(tǒng)文化的宣傳和普及，較為適宜在中醫(yī)門(mén)診初診患兒候診中應(yīng)用。但本研究的樣本量偏小，該模式應(yīng)用于中醫(yī)門(mén)診候診以及在中醫(yī)文化宣揚(yáng)和普及方面的其他積極意義，還有待進(jìn)一步研究。同時(shí)，該模式是否適用于其他非中醫(yī)兒童門(mén)診的候診，也還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，并開(kāi)展多點(diǎn)、多中心的研究來(lái)驗(yàn)證。