急診護(hù)理人員針刺傷防護(hù)策略的循證護(hù)理實踐

俞荷花 彭飛 王芳

(上海長征醫(yī)院急診危重癥學(xué)科，上海 200003)

針刺傷是護(hù)理工作中最常見的一種職業(yè)性傷害；據(jù)報道[1-2]我國護(hù)理人員針刺傷發(fā)生率為78.96%；急診科是醫(yī)院搶救急危重患者的第一戰(zhàn)線，風(fēng)險高、工作量大、環(huán)境差，急診針刺傷發(fā)生率顯著高于其它科室。近年來，國內(nèi)外出現(xiàn)多項針刺傷防護(hù)規(guī)范、指南和專家共識[3-5]，但是缺少針對急診護(hù)理人員的規(guī)范，且在臨床工作中臨床行為與規(guī)范、指南存在一些差距。鑒于此，本研究通過循證方法查找急診護(hù)理人員針刺傷防護(hù)策略最佳證據(jù)，并將最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床，以期降低急診護(hù)理人員針刺傷的發(fā)生率，為提高急診護(hù)理人員職業(yè)安全提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取上海長征醫(yī)院急診科全體執(zhí)業(yè)護(hù)士為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：急診執(zhí)業(yè)注冊在崗護(hù)士，能配合本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：因進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)、孕產(chǎn)假等離科時間>1個月的護(hù)士。最終納入本研究的護(hù)理人員共105人，均為女性，年齡24～50歲；其中大專學(xué)歷31人，本科學(xué)歷62人，碩士及以上12人；主管護(hù)師12人，護(hù)師58人，護(hù)士35人。

1.2方法 本研究采用澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)[6]臨床證據(jù)實踐應(yīng)用系統(tǒng)，按照證據(jù)獲取、現(xiàn)狀審查、證據(jù)引入和效果評價4個階段進(jìn)行證據(jù)轉(zhuǎn)化。

1.2.1第1階段：證據(jù)獲取

1.2.1.1確定問題 采用上海復(fù)旦大學(xué)JBI循證護(hù)理合作中心的問題開發(fā)工具PIPOST構(gòu)建結(jié)構(gòu)化問題[7]。目標(biāo)人群(population)為急診執(zhí)業(yè)注冊護(hù)士；干預(yù)措施(intervention)包括管理培訓(xùn)、安全操作、安全用具、信息化等；應(yīng)用證據(jù)的相關(guān)人員(population)，護(hù)理管理人員、護(hù)士長、護(hù)士；結(jié)局(outcome)包括急診護(hù)理人員針刺傷防護(hù)知識知曉率、標(biāo)準(zhǔn)操作執(zhí)行率及針刺傷的發(fā)生率；證據(jù)應(yīng)用場所(setting)即急診室；證據(jù)類型(type of evidence)包括系統(tǒng)評價、meta分析、指南、證據(jù)總結(jié)和專家共識。

1.2.1.2證據(jù)檢索 按照“6S”證據(jù)模型[8]，采取自上而下的檢索策略。檢索數(shù)據(jù)庫依次為Best Practice、UpToDate、Joanna Briggs Institute循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、Cochrane Library 、美國疾病預(yù)防與控制中心(CDC)、補充了原始文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫：PubMed、中國知網(wǎng)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫。經(jīng)過初步檢索，專門針對急診針刺傷共識、指南較少，為保證證據(jù)的完整性，檢索詞擴(kuò)展至護(hù)士、護(hù)理人員、醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療衛(wèi)生保健人員。英文檢索詞：“nurse/health occupations/healthpersonnel/healthfacilities/healthcareworker”/“needlestick/stickinjury/sharpinjury/percutaneous exposure”。中文檢索詞：“護(hù)士/護(hù)理人員/醫(yī)護(hù)人員/醫(yī)療衛(wèi)生保健人員/醫(yī)務(wù)工作者”/“針刺傷/銳器傷/職業(yè)防護(hù)”。檢索時限為建立數(shù)據(jù)庫至今。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：個案報道、文獻(xiàn)綜述以及無法獲取全文的文章

1.2.1.3文獻(xiàn)質(zhì)量評價 采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)(AGREEⅡ)[9]對指南證據(jù)進(jìn)行評；采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對應(yīng)的評價標(biāo)準(zhǔn)(2016)對專家共識、系統(tǒng)評價、隨機對照實驗、橫斷面研究等進(jìn)行評價。最終納入8篇文獻(xiàn)，其中1篇指南[3]、1篇專家共識[5]、2篇證據(jù)總結(jié)[10-11]、3篇系統(tǒng)評價[12-14]、1篇臨床實踐[15]。

1.2.1.4制定臨床指標(biāo) 證據(jù)評價小組由3名急診科護(hù)士長及6名急診骨干護(hù)士、1名院感辦人員及1名儀器設(shè)備科工程師組成，工作年限8～25年，均為本科及以上學(xué)歷，以中高級職稱為主。采用澳大利亞JBI證據(jù)預(yù)分級系統(tǒng)(2014版)[16]對納入文獻(xiàn)進(jìn)行分級，將證據(jù)分為1～5級，1級為最高，5級為最低。然后對20條證據(jù)通過FAME原則可行性、適宜性、臨床意義及有效性進(jìn)行評價，因?qū)嵤┑攸c、實施對象、查重去重等，最終納入證據(jù)10條，見表1。

表1 急診護(hù)理人員針刺傷防護(hù)最佳證據(jù)總結(jié)

1.2.2第2階段：變革方案

1.2.2.1構(gòu)建團(tuán)隊 本研究構(gòu)建證據(jù)應(yīng)用團(tuán)隊，1名復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心的博士導(dǎo)師負(fù)責(zé)項目督導(dǎo)；2名具有碩士學(xué)歷、主管護(hù)師及以上職稱且經(jīng)過循證方法專項培訓(xùn)，負(fù)責(zé)證據(jù)總結(jié)、證據(jù)應(yīng)用過程中的統(tǒng)籌安排及數(shù)據(jù)分析；2名本科學(xué)歷且工作經(jīng)驗≥15年護(hù)理管理者，負(fù)責(zé)部門協(xié)調(diào)溝通、資源調(diào)配；4名急診室骨干護(hù)士，負(fù)責(zé)證據(jù)應(yīng)用與收集。

1.2.2.2資料收集 審查指標(biāo)3～7項目采用臨床觀察法，自行設(shè)計急診護(hù)理人員針刺傷臨床審查表，證據(jù)應(yīng)用組成員現(xiàn)場觀察，符合審查指標(biāo)行為的記為1，不符合的記為0，計算符合標(biāo)準(zhǔn)的百分率。審查指標(biāo)1、2項目及8項目采用資料現(xiàn)場查看法，證據(jù)組成員查看資料測中有無針刺傷管理制度及操作流程，進(jìn)行醫(yī)院信息系統(tǒng)現(xiàn)場查看有無針刺傷上報系統(tǒng)；審查指標(biāo)2項目采用自設(shè)“針刺傷危險環(huán)節(jié)調(diào)查問卷”、自設(shè)“針刺傷理論考核試卷”及現(xiàn)場考核外周留置針操作方法，調(diào)查急診護(hù)理人員針刺傷培訓(xùn)掌握情況，理論和操作得分越高說明培訓(xùn)掌握度越高。證據(jù)應(yīng)用前后均采用相同考核方法進(jìn)行效果對比。以上針刺傷危險環(huán)節(jié)調(diào)查問卷、針刺傷理論考核試卷及急診護(hù)理人員針刺傷審查表，請掃二維碼獲取。

1.2.2.3總體實施規(guī)劃 在證據(jù)變革前開展基線調(diào)查，證據(jù)實施過程中逐步推進(jìn)，先開展培訓(xùn)及管理制度文化建設(shè)，后推進(jìn)需要較長時間信息化變革以及安全器具引入，擬通過3輪變革實現(xiàn)從“管理層”到“個人點”急診針刺傷防護(hù)意識及防護(hù)行動全面提高。

1.2.3第3階段：證據(jù)變革

1.2.3.1完善制度建設(shè)，營造安全文化氛圍 障礙因素包括針刺傷制度不健全、科室及個人懼怕因發(fā)生針刺傷被懲罰、缺乏針刺傷職業(yè)文化氛圍、護(hù)理人員針刺傷防護(hù)意識淡薄。應(yīng)對策略：梳理完善針刺傷護(hù)理管理制度10項，包括急診職業(yè)防護(hù)管理制度、急診職業(yè)防護(hù)流程、急診護(hù)士醫(yī)療服務(wù)保健制度、急診利器傷和職業(yè)暴露處理流程、急診針刺傷應(yīng)急預(yù)案等，并將管理制度組織培訓(xùn)和情景模擬，讓護(hù)士人人知曉，達(dá)到遵規(guī)按章行事，遇事科學(xué)高效處理的效果。營造“無懲罰性”上報安全文化氛圍，讓臨床管理者及被管理者明白，上報并不是為了懲罰，而是幫助發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，加深急診護(hù)理人員對“無懲罰性”上報機制真正內(nèi)涵的理解。定期(1次/月)組織“針刺傷活動周”“針刺傷零容忍”“針刺傷說課比賽”等活動，并在急診治療室等張貼針刺傷防護(hù)宣傳畫，營造針刺傷防護(hù)安全文化氛圍，提升護(hù)士針刺傷防護(hù)安全意識。

1.2.3.2加強針刺傷知識培訓(xùn)，提升專業(yè)素質(zhì)水平 障礙因素包括急診護(hù)士針刺傷知識掌握不全面，針刺傷防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)操作執(zhí)行率不高(未使用安全器具、徒手傳遞利器、回套針帽、利器二次處理等)。應(yīng)對策略為通過循證護(hù)理實踐開展線上或線下培訓(xùn)，理論結(jié)合操作培訓(xùn)，理論培訓(xùn)：2次/周，共4周，課程包括：針刺傷防護(hù)專家共識解讀、針刺傷處置、血源性疾病處理、針刺傷后心理護(hù)理等；操作培訓(xùn)：2次/周，共4周，靜脈注射、靜脈穿刺、利器處理、安全器具使用等并制定標(biāo)準(zhǔn)化操作流程等。除此之外，拍攝《你所忽視的針刺傷》視頻，在院學(xué)習(xí)平臺APP平臺進(jìn)行全院推送，視頻主要針對發(fā)生針刺傷危險環(huán)節(jié)，正確與錯誤做法對比，通過簡單易懂，形象直觀視頻形式，對護(hù)士進(jìn)行教育，引起護(hù)士警覺和注意。培訓(xùn)結(jié)束后對護(hù)士進(jìn)行理論及操作考核，達(dá)到強加鞏固效果。

1.2.3.3引入安全型操作器具，改善職業(yè)環(huán)境 醫(yī)院管理者應(yīng)該在人員充足和設(shè)備齊全的基礎(chǔ)上營造良好的工作環(huán)境，以預(yù)防和減少針刺傷[3]。本項目缺乏循證實踐必須使用的材料及設(shè)備，應(yīng)對策略：聯(lián)合院感辦儀器設(shè)備科，急診遵循“無針化”原則，使用安全型留置針、采血用具、無針輸液結(jié)頭等安全型器具，完全取代頭皮針等，從根本上杜絕針刺傷發(fā)生及醫(yī)院感染的發(fā)生率；采購自動利器分離器，并將自動利器盒放置在注射、采血等護(hù)理治療車的側(cè)面以及固定在治療室墻面(距離地面1 m)，護(hù)士隨手可及的地方，既安全又方便護(hù)士操作。引入手套、胸帶等約束帶，針對躁動患者實施有創(chuàng)操作前，做好有效約束，當(dāng)約束依然不能達(dá)到預(yù)期效果時，則進(jìn)一步采用按壓或者是鎮(zhèn)靜等措施，保證在安全的前提下，進(jìn)行有創(chuàng)操作。在搶救室、注射室安裝密碼電動門，并嚴(yán)格限制外來及家屬人員進(jìn)入，保證操作環(huán)境相對安靜。

1.2.3.4定期臨床督查，質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 根據(jù)“知—信—行”理論，從知識到信念再到行動受到多方面的影響，其中外界第三方不間斷督查，起到重要作用。本項目障礙因素分析：急診工作繁忙、工作節(jié)奏快、護(hù)理人員長期形成的操作習(xí)慣難以改變。對此情況，合理安排護(hù)理人力，并建立緊急情況下人力調(diào)配制度，保障人力充足合理。 并成立針刺傷專項質(zhì)控小組，定期督查臨床穿刺、采血、利器處理等標(biāo)準(zhǔn)操作執(zhí)行情況，并每周進(jìn)行反饋，每月采用RCT分析法進(jìn)行分析，查找根本原因，針對查找到的原因，不斷持續(xù)改進(jìn)，達(dá)到質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的效果。

1.2.3.5應(yīng)用信息平臺，建立“無懲罰性”上報制度 在臨床發(fā)生針刺傷，因科室及個人害怕被懲罰、上報流程通暢等原因，會出現(xiàn)瞞報或者漏報等情況，導(dǎo)致信息系統(tǒng)內(nèi)針刺傷的例次與臨床實際不符。應(yīng)對策略：建立無懲罰上報機制，積極鼓勵臨床針刺傷事件上報，每月將針刺傷發(fā)案例匯總，集中分析發(fā)生原因，并通過更改制定、引入器具、增加培訓(xùn)等形式，降低針刺傷的發(fā)生率，營造無懲罰上報氛圍。為了改變無方便捷的上報和持續(xù)追蹤系統(tǒng)，優(yōu)化職業(yè)防護(hù)信息化系統(tǒng)，在完成針刺傷事件填報后，系統(tǒng)通過短信鏈接發(fā)送至保健醫(yī)生，醫(yī)生完成評估針對后，將結(jié)果通過系統(tǒng)發(fā)送至當(dāng)事護(hù)士風(fēng)險等級和處理措施，在第一時間緩解護(hù)士的焦慮和緊張情緒，且系統(tǒng)根據(jù)處理級別持續(xù)提醒護(hù)士直至處理結(jié)束。同時信息系統(tǒng)可方便后臺提取數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，進(jìn)行反饋和持續(xù)性追蹤，協(xié)助臨床護(hù)理管理者及時發(fā)現(xiàn)問題真正原因，能夠及時改善。

1.2.4第4階段：效果評價

1.2.4.1急診護(hù)理人員預(yù)防針刺傷標(biāo)準(zhǔn)行為依從性 2020年4月15日-5月15日證據(jù)應(yīng)用前，采用循證方法結(jié)合我院特色設(shè)計的《急診針刺傷防護(hù)臨床審查表》收集證據(jù)應(yīng)用前的基線數(shù)據(jù)，并分別于第1輪證據(jù)審查后2020年8月17日-9月17日及第2輪證據(jù)審查后2020年11月17日-12月17日采用同樣的臨床審查表進(jìn)行數(shù)據(jù)收集。

1.2.4.2急診護(hù)理人員針刺傷知識掌握度 分別于證據(jù)應(yīng)用前和證據(jù)應(yīng)用后第1輪和第2輪審查時進(jìn)行1次測評。

1.2.4.3急診護(hù)理人員針刺傷發(fā)生率 統(tǒng)計證據(jù)審查期間急診護(hù)理人員發(fā)生針刺傷的例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1急診護(hù)理人員循證護(hù)理實踐前后預(yù)防針刺傷的標(biāo)準(zhǔn)操作行為依從性比較 見表2。

表2 急診護(hù)理人員循證護(hù)理實踐前后預(yù)防針刺傷的標(biāo)準(zhǔn)操作行為依從性比較[名(百分率，%)]

2.2急診護(hù)理人員循證護(hù)理實踐前后針刺傷防護(hù)理論知識考核結(jié)果比較 見表3。

表3 急診護(hù)理人員循證護(hù)理實踐前后針刺傷防護(hù)理論知識考核結(jié)果比較(分，

2.3急診護(hù)理人員針刺傷發(fā)生率有所下降 循證護(hù)理實踐前(2019年9月-2020年4月)8個月急診針刺傷發(fā)生率為5例，循證護(hù)理實踐過程中(2020年5-12月)8個月急診針刺傷發(fā)生率為7例，循證護(hù)理實踐后(2021年1-8月)急診針刺傷發(fā)生率為3例，顯示針刺傷時間顯著下降。

3 討論

3.1急診護(hù)理人員針刺傷防控最佳證據(jù)應(yīng)用實踐具有科學(xué)性和實用性 本研究證據(jù)檢索時采用“6S”檢索模型自上而下對針刺傷預(yù)防及管理的相關(guān)證據(jù)進(jìn)行檢索。其次，對檢索的證據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格評價，包括對證據(jù)質(zhì)量評價及評價證據(jù)應(yīng)用場所情景的可行性、適宜性、臨床意義及有效性，最終獲得急診護(hù)理人員針刺傷預(yù)防及管理的最佳證據(jù)總結(jié)。基于最佳證據(jù)，制定有效、可信、可測量的臨床審查指標(biāo)并進(jìn)行基線調(diào)查。證據(jù)應(yīng)用小組通過分析基線調(diào)查的結(jié)果，討論證據(jù)引入實踐的障礙因素并采取有效的應(yīng)對策略，促進(jìn)基于證據(jù)的最佳實踐的開展,不斷改進(jìn)臨床質(zhì)量使證據(jù)更加的“本土化”。例如急診是救治急危重患者的第一場所，患者就診時護(hù)士往往不知曉患者是否存在血源性傳播疾病或其他類型的傳染性疾病，因此此次循證實踐中針對急診特點納入指南[4]中的“進(jìn)行有創(chuàng)操作過程中戴雙層手套”，有效避免了急診針刺傷發(fā)生后血源性疾病的概率。急診就診環(huán)境嘈雜、就診空間擁擠、就診燈光不足等客觀條件，在納入最佳證據(jù)后，本研究在搶救室、注射室等安裝電動門，嚴(yán)格限制陪護(hù)人員進(jìn)入，保證相對安靜、光照足夠的操作環(huán)境。在本研究通過證據(jù)應(yīng)用的思路、框架和方法闡述了證據(jù)應(yīng)用小組成員開展急診護(hù)理人員針刺傷預(yù)防及管理證據(jù)轉(zhuǎn)化的全過程，促進(jìn)了基于證據(jù)最佳循證實踐的臨床變革，提高護(hù)理人員執(zhí)行力，持續(xù)改進(jìn)了臨床質(zhì)量，具有科學(xué)性和實用性，值得臨床推廣。

3.2循證實踐的實施提高了急診護(hù)理人員針刺傷防護(hù)的認(rèn)知水平和針刺傷相關(guān)護(hù)理行為的依從性，降低了急診針刺傷的發(fā)生率 研究[17]顯示，安全器具是針刺傷防護(hù)的保障，然而醫(yī)院考慮到成本效益問題，臨床護(hù)士對新型安全型注射器具不熟悉、不愿接納等抵觸心理，導(dǎo)致安全型器具引入和使用困難。本研究通過“知信行”理論，從根本上改變管理層和護(hù)士思維，并通過不斷培訓(xùn)，經(jīng)歷適應(yīng)期、臨床督查等，最終表3顯示針刺防護(hù)相關(guān)知識明顯提升；表2顯示安全型利器盒使用率由64.76%提升至100%、安全型操作器具使用率由45.71%提升至92.08%，對降低急診針刺傷發(fā)生提供了保障。其中職稱為護(hù)士人員經(jīng)過培訓(xùn)傷防護(hù)知識提升無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與“新”護(hù)士出入職場，對工作環(huán)境不熟悉，加之各類培訓(xùn)較多，精力有限，臨床工作時間短，還未遇到針刺傷，針刺傷安全意識不強有關(guān)。因此，本研究注重臨床標(biāo)準(zhǔn)操作，通過臨床考核、調(diào)閱視頻監(jiān)控、不定期督查等形式，提高標(biāo)準(zhǔn)操作執(zhí)行率。最終表2顯示，針刺傷防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)操作(戴雙層手套、嚴(yán)禁回套針帽、嚴(yán)禁二次處理利器)依從率均有較大提升。

本研究顯示，針刺傷上報率經(jīng)歷由上升到下降的過程，循證實踐實施前針刺傷上報率最低，循證護(hù)理實踐階段針刺傷上報率最高。這可能與護(hù)士針刺傷安全意識相關(guān)，經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)，護(hù)理人員安全意識提升；這也可能與安全的文化氛圍缺失有關(guān)，護(hù)士不知曉上報途徑、擔(dān)心上報后會被懲罰等原因，通過“無懲罰”上報機制，給護(hù)士營造了安全文化氛圍；還可能與信息化便捷的上報途徑相關(guān)，以往是紙質(zhì)版上交或者是實現(xiàn)半信息化，導(dǎo)致上報下降。

4 小結(jié)

2018年中華護(hù)理學(xué)會發(fā)布《針刺傷防護(hù)專家共識》[5]、2021年“銳器傷”作為結(jié)果指標(biāo)納入國家質(zhì)量控制平臺護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，足以可見對護(hù)理人員職業(yè)防護(hù)針刺傷的重視。針刺傷的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果。本研究通過系統(tǒng)檢索急診護(hù)理人員針刺傷預(yù)防策略最佳證據(jù)應(yīng)用于實踐，從針刺傷管理培訓(xùn)、安全器具引入、標(biāo)準(zhǔn)化操作、無懲罰信息化上報等幾個方面進(jìn)行證據(jù)匯總；同時結(jié)合本院急診臨床現(xiàn)況及護(hù)士意愿進(jìn)行證據(jù)應(yīng)用，分析證據(jù)應(yīng)用期間的障礙因素并制定解決方案，從而有效地促進(jìn)了證據(jù)向臨床轉(zhuǎn)化，提高了理論操作水平、規(guī)范了急診護(hù)士工作行為，改善了急診護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境安全，最終降低了急診護(hù)理人員針刺傷的發(fā)生率。同時研究提示：針刺傷防護(hù)中，標(biāo)準(zhǔn)化操作是基礎(chǔ)、安全器具是保障、安全文化環(huán)境是核心，結(jié)合自身醫(yī)院工作實際情況進(jìn)行本土化引入證據(jù)是重點。本研究有一定的局限，表現(xiàn)在僅針對一家醫(yī)院的急診護(hù)士開展研究；雖然已開展3輪的審查，但研究對象受限于非隨機采樣，研究設(shè)計為非同期前后對照試驗，缺乏患者直接相關(guān)結(jié)局指標(biāo)。因此還需要將研究設(shè)計為隨機對照試驗或者同期對照試驗，增加與患者直接相關(guān)的結(jié)局指標(biāo)，使用更科學(xué)的研究方法進(jìn)行下一輪的質(zhì)量改進(jìn)；探討進(jìn)一步提升質(zhì)量和鞏固改進(jìn)效果的方法和策略，讓循證護(hù)理的實踐能在急診室中扎根。