起搏器術(shù)后早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)最佳證據(jù)應(yīng)用的審查指標(biāo)制定及障礙因素分析

葉靈曉 陳芳芳 胡雁 鄭亞華 毛麗娜 樓鈳楠 劉梅 胡康麗 汪莉莉

(1.寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院，浙江 寧波 315800；2.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032)

人工心臟起搏器(artificial pacemaker)是目前治療緩慢性心律失常最為有效的治療手段[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球范圍內(nèi)已有290萬人植入心臟起搏器，且每年以15%的速度增長[2-3]。盡管起搏器已挽救了數(shù)百萬人的生命，但是由于昂貴的起搏器植入費(fèi)用[4]和人們對(duì)術(shù)后治療效果的過分擔(dān)憂[5]，調(diào)查[6]顯示起搏器術(shù)后患者的生活基本處于失能狀態(tài)。目前，國內(nèi)外對(duì)于起搏器術(shù)后患者何時(shí)開展術(shù)后康復(fù)以及康復(fù)運(yùn)動(dòng)的形式尚未達(dá)成共識(shí)，不同醫(yī)院對(duì)于起搏器術(shù)后患者制動(dòng)時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)不盡相同，甚至同一醫(yī)院的不同術(shù)者觀念也不一致。起搏器術(shù)后患者制動(dòng)時(shí)間從3～24 h不等[9]，從而造成患者不同程度的腰酸背痛和肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限，進(jìn)而出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)功能障礙甚至凍肩[9-10]；因此開展術(shù)后早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)勢(shì)在必行。為了規(guī)范臨床護(hù)理人員對(duì)于起搏器術(shù)后患者早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)的管理，本循證小組以JBI循證衛(wèi)生保健模式為理論框架[11-12]，總結(jié)起搏器術(shù)后早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)的最佳證據(jù)，并以證據(jù)為基礎(chǔ)制定臨床質(zhì)量審查指標(biāo)，進(jìn)行障礙因素和促進(jìn)因素分析，以期為起搏器術(shù)后早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)的證據(jù)臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1確定臨床護(hù)理問題 主題的確立基于臨床存在的突出問題。調(diào)查2021年6月18日-8月31日本醫(yī)療機(jī)構(gòu)心內(nèi)病房行起搏器植入術(shù)的患者30例。結(jié)果顯示，起搏器植入術(shù)后患者常規(guī)進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)的參與率為10%，術(shù)后因長時(shí)間制動(dòng)導(dǎo)致腰酸背痛的發(fā)生率是86.7%，肩關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生率是53.3%。因此，本次循證護(hù)理方案的主題由該臨床問題出發(fā)，最終確定主題為起搏器術(shù)后早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)管理。

1.2構(gòu)建循證團(tuán)隊(duì) 循證小組成員共14人，包括1名復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心導(dǎo)師及13名臨床人員。 護(hù)理中心導(dǎo)師為項(xiàng)目總顧問，負(fù)責(zé)指導(dǎo)項(xiàng)目開展。臨床人員包括護(hù)理部主任1名，負(fù)責(zé)督導(dǎo)本項(xiàng)目的進(jìn)程；心內(nèi)科護(hù)士長3名，其中1名參加過復(fù)旦大學(xué)循證中心培訓(xùn)，為項(xiàng)目負(fù)責(zé)人；另外2名負(fù)責(zé)項(xiàng)目質(zhì)量控制、協(xié)調(diào)、設(shè)計(jì)審查指標(biāo)和進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；主任醫(yī)師4名，包括康復(fù)科主任1名，心內(nèi)科主任2名，起搏器植入專家1名，共同負(fù)責(zé)項(xiàng)目的協(xié)調(diào)與實(shí)施；循證專家1名，負(fù)責(zé)證據(jù)總結(jié)、評(píng)價(jià)；護(hù)理骨干4名，其中1名參加過復(fù)旦大學(xué)循證中心培訓(xùn)，負(fù)責(zé)證據(jù)總結(jié)、評(píng)價(jià)及變革實(shí)施全過程；另外心肺康復(fù)護(hù)士1名、康復(fù)護(hù)士1名，心內(nèi)科資深護(hù)士1名，3人共同負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的收集及分析。工作年限為7～32(18.14±8.32)年。

1.3文獻(xiàn)檢索 按照“6S”證據(jù)模型[11]，計(jì)算機(jī)檢索Up To Date、BMJ best practice、JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、美國指南網(wǎng)、蘇格蘭校際指南網(wǎng)、醫(yī)脈通等指南網(wǎng)以及Pubmed、CINAHL、Embase、Cochrane Library、CNKI、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、美國心臟協(xié)會(huì)網(wǎng)、歐洲心臟病學(xué)會(huì)網(wǎng)、美國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)學(xué)會(huì)網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫的證據(jù)，中文檢索詞為“起搏器/心臟電子設(shè)備裝置”“運(yùn)動(dòng)康復(fù)/早期康復(fù)/康復(fù)訓(xùn)練/心臟康復(fù)/肢體活動(dòng)/早期肩關(guān)節(jié)活動(dòng)”；英文檢索詞為“pacemaker，cardic pacing, artificial*，cardiac implantable electronic device”。檢索時(shí)限為建庫至2021年6月30日。 最終納入7篇文獻(xiàn)，其中指南1篇[13]，系統(tǒng)評(píng)價(jià)2篇[14-15]，專家共識(shí)4篇[16-19]。

1.4評(píng)價(jià)及匯總最佳證據(jù) (1)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)：由2名循征小組人員采用AGREEⅡ?qū){入指南進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)[20]，用專家意見和專業(yè)共識(shí)文章的真實(shí)性評(píng)價(jià)法對(duì)專家共識(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)[20]，采用AMSTAR 2.0[20]對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行評(píng)價(jià)。 (2)評(píng)價(jià)證據(jù)條目：提取納入文獻(xiàn)中的證據(jù)條目，當(dāng)存在沖突時(shí)，遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表證據(jù)優(yōu)先、國內(nèi)指南優(yōu)先的原則。對(duì)納入證據(jù)采用JBI證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)(2014版)確定證據(jù)的推薦級(jí)別，再由專家小組評(píng)價(jià)證據(jù)的有效性、可行性、適用性、臨床意義FAME 屬性(feasibility、appropriateness、meaningfulness and effectiveness)[12]，經(jīng)過2輪專家論證，最終匯總6個(gè)主題共18條最佳證據(jù)，見表1。

表1 起搏器術(shù)后患者早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)最佳證據(jù)總結(jié)證據(jù)內(nèi)容證據(jù)等級(jí)

續(xù)表1 起搏器術(shù)后患者早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)最佳證據(jù)總結(jié)證據(jù)內(nèi)容證據(jù)等級(jí)

1.5基線審查 2021年8月，選取心血管內(nèi)科3個(gè)病區(qū)46名醫(yī)護(hù)人員(包括28名護(hù)士、18名醫(yī)生)和30例起搏器術(shù)后患者作為基線審查對(duì)象，評(píng)估其對(duì)起搏器術(shù)后早期康復(fù)證據(jù)的知曉率及每條審查指標(biāo)的執(zhí)行情況。醫(yī)護(hù)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)護(hù)士具備護(hù)士執(zhí)業(yè)資格，醫(yī)生具備醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格，康復(fù)師具備康復(fù)醫(yī)學(xué)治療技術(shù)資格。(2)在本?？乒ぷ鲿r(shí)間≥6個(gè)月。(3)同意參與本研究?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：(1)行起搏器植入患者。(2)年齡 ≥18歲。(3)患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)明顯出血、電極移位、感染等起搏器并發(fā)癥的患者。

2 結(jié)果

2.1構(gòu)建的審查指標(biāo)及審查方法 對(duì)最終納入的最佳證據(jù)以可信、有效、可測(cè)量的特性為原則制定審查指標(biāo)[21]。循證小組經(jīng)過4輪討論最終制定了15條審查指標(biāo)，其中包括結(jié)構(gòu)指標(biāo)11條，過程指標(biāo)2條，結(jié)局指標(biāo)2條，并逐條確定審查指標(biāo)的審查對(duì)象和審查方法，見表2。

表2 起搏器術(shù)后早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)審查指標(biāo)及審查對(duì)象和方法

續(xù)表2 起搏器術(shù)后早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)審查指標(biāo)及審查對(duì)象和方法

2.2變革前基線審查結(jié)果 其中醫(yī)護(hù)人員對(duì)證據(jù)的知曉率為34.78%，15條審查指標(biāo)中僅3條指標(biāo)(1、6、7)的依從率為100%，10條指標(biāo)(3、4、5、8、9、10、12、13、14、15)依從率為0，其他指標(biāo)(2和11)的依從率分別為50%和66.7%；醫(yī)院無起搏器術(shù)后早期康復(fù)相關(guān)制度及流程，表明臨床現(xiàn)狀與證據(jù)應(yīng)用間存在較大的差距。

2.3障礙及促進(jìn)因素分析及相應(yīng)對(duì)策 基于基線調(diào)查結(jié)果，根據(jù)健康服務(wù)領(lǐng)域研究成果應(yīng)用的行動(dòng)促進(jìn)框架(promoting action on research implementation in health services integrated framework，i-PARIHS)[22]，從變革、變革接收者和現(xiàn)場(chǎng)-組織機(jī)構(gòu)-外部環(huán)境3個(gè)方面，分析證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所的障礙因素和促進(jìn)因素[24]，并制定相應(yīng)的變革策略，見表3。

表3 起搏器術(shù)后早期康復(fù)的障礙和促進(jìn)因素分析及相應(yīng)對(duì)策

續(xù)表3 起搏器術(shù)后早期康復(fù)的障礙和促進(jìn)因素分析及相應(yīng)對(duì)策

2.4變革后審查結(jié)果 2021年11月，進(jìn)行實(shí)踐變革2個(gè)月后，仍選取心血管內(nèi)科3個(gè)病區(qū)46名醫(yī)護(hù)人員(包括28名護(hù)士、18名醫(yī)生)和30例起搏器術(shù)后患者作為基線審查對(duì)象，醫(yī)護(hù)人員對(duì)起搏器術(shù)后早期康復(fù)循證證據(jù)知曉率為100%，15條審查指標(biāo)中13條指標(biāo)(1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、13)執(zhí)行率為100%，指標(biāo)14和15分別為77.3%和66.7%。

3 討論

3.1制定系統(tǒng)化、規(guī)范化審查指標(biāo)是開展循證護(hù)理實(shí)踐的基礎(chǔ) 循證專家指出，審查指標(biāo)的制定應(yīng)基于現(xiàn)有的最佳證據(jù)[23]，審查指標(biāo)不但是臨床質(zhì)量改進(jìn)的標(biāo)準(zhǔn)，也是評(píng)價(jià)實(shí)踐活動(dòng)是否有效的依據(jù)。本研究按照審查指標(biāo)制定標(biāo)準(zhǔn)[24]，以前期整理的證據(jù)為基礎(chǔ)，共同討論并制定了15條審查指標(biāo)；對(duì)審查指標(biāo)進(jìn)行基線調(diào)查，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有證據(jù)在臨床應(yīng)用并不理想，使變革利益關(guān)聯(lián)者清晰了解到證據(jù)與臨床實(shí)踐的差距，為障礙因素的分析和變革策略的構(gòu)建提依據(jù)。在臨床審查指標(biāo)的指引下，變革進(jìn)行了2個(gè)月后，各項(xiàng)審查指標(biāo)有了明顯的提升，證據(jù)的應(yīng)用從33.33%飛躍成為100%；個(gè)別條目的證據(jù)依從性并未到達(dá)100%，這與現(xiàn)有的國情及臨床困境相關(guān)[25]。

3.2對(duì)起搏器術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)障礙因素和促進(jìn)因素的分析具有全面性、科學(xué)性 正確識(shí)別變革過程中的障礙因素和促進(jìn)因素，有利于推動(dòng)證據(jù)在臨床的轉(zhuǎn)化。本研究以i-PARIHS 理論框架為思路進(jìn)行障礙因素和促進(jìn)因素的分析，從變革、變革接收者和現(xiàn)場(chǎng)-組織機(jī)構(gòu)-外部環(huán)境3個(gè)方面展開。本次研究嚴(yán)格按照證據(jù)要求科學(xué)匯總證據(jù)，充分考慮證據(jù)在臨床實(shí)施過程中可能存在的不同意見和矛盾，不僅聚焦自身直接因素，如證據(jù)本身的可信度，是否適合所在病區(qū)環(huán)境，同時(shí)也聚焦變革實(shí)踐者如心內(nèi)科醫(yī)、護(hù)人員、起搏器術(shù)后患者及家屬、康復(fù)師等接受者，對(duì)早期康復(fù)證據(jù)的接受度、能否進(jìn)行變革以及心內(nèi)科團(tuán)隊(duì)氛圍、協(xié)作能力等，對(duì)個(gè)人及心內(nèi)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行循證知識(shí)和康復(fù)技能的培訓(xùn)，科學(xué)全面識(shí)別證據(jù)應(yīng)用過程的障礙因素和促進(jìn)因素，為證據(jù)的合理、嚴(yán)謹(jǐn)運(yùn)用提供指導(dǎo)。

3.3審查指標(biāo)、障礙因素的分析是持續(xù)、動(dòng)態(tài)的過程 本研究審查結(jié)果得出，起搏器術(shù)后早期康復(fù)審查指標(biāo)與臨床現(xiàn)狀存在巨大差異。障礙因素研究分析發(fā)現(xiàn)，變革、接受者及環(huán)境等方面都存在諸多障礙，主要表現(xiàn)在：起搏器術(shù)后早期康復(fù)規(guī)范的制度、流程缺乏，醫(yī)護(hù)關(guān)于循證知識(shí)及起搏器術(shù)后早期康復(fù)相關(guān)培訓(xùn)不足、患者及家屬認(rèn)識(shí)度不夠、科室首次推行早期康復(fù)項(xiàng)目缺乏組織經(jīng)驗(yàn)、臨床早期康復(fù)氛圍缺乏、變革增加工作量、醫(yī)護(hù)人員參與度不高。 促進(jìn)因素為國家政策及醫(yī)院政策支持，領(lǐng)導(dǎo)者們變革理念強(qiáng)、患者及家屬對(duì)醫(yī)護(hù)人員信任度較高、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力好及護(hù)理人員的基礎(chǔ)知識(shí)扎實(shí)、學(xué)習(xí)能力強(qiáng)。對(duì)于障礙因素雖然已制定了相應(yīng)的對(duì)策，然而在實(shí)施與解決過程中必然會(huì)有新的障礙因素出現(xiàn)；所以并不能單純依賴基線調(diào)查結(jié)果做出的分析。證據(jù)轉(zhuǎn)化是個(gè)持續(xù)、動(dòng)態(tài)的過程，相對(duì)應(yīng)的障礙因素分析也是持續(xù)、動(dòng)態(tài)的過程，應(yīng)在實(shí)施過程中動(dòng)態(tài)分析，及時(shí)做出調(diào)整，同時(shí)放大促進(jìn)因素，為證據(jù)的轉(zhuǎn)化增加動(dòng)力。

綜上所述，本研究以循證的方法制定起搏器術(shù)后早期康復(fù)審查指標(biāo)，以i-PARIHS 理論框架為基礎(chǔ)，總結(jié)了變革、接受者及環(huán)境(現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境、組織機(jī)構(gòu)環(huán)境和外部環(huán)境)3個(gè)方面的障礙因素，結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，證據(jù)與現(xiàn)狀之間存在巨大的差距，目前最根本的障礙因素是起搏器術(shù)后早期康復(fù)制度及流程缺乏、醫(yī)護(hù)人員對(duì)于循證知識(shí)及起搏器術(shù)后早期康復(fù)知識(shí)培訓(xùn)不足及缺乏相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制、變革造成工作量增加但是人員配備不足。總之，若要克服起搏器術(shù)后早期康復(fù)的障礙因素，作為變革利益相關(guān)者，醫(yī)院、醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬必須三位一體，共同努力。