非手術(shù)治療的急性胰腺炎患者胃腸減壓的最佳證據(jù)總結(jié)

張夢霞 馮麗 汪嬌 王萍 丁盛梅 于穎

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 The Centre for Critical Care:a JBI centre of Excellence，上海 200032)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是消化系統(tǒng)常見的危重疾病，具有起病迅速、變化復(fù)雜、并發(fā)癥多等特點(diǎn)[1]，且近10年來該病的發(fā)生率仍呈上升趨勢，病死率約為5%～20%，對人的健康和生命造成了極大的威脅[2-3]。持續(xù)胃腸減壓是AP非手術(shù)治療的基本措施，該技術(shù)通過排出積聚在胃腸道內(nèi)的氣體和液體，避免胃酸大量進(jìn)入十二指腸刺激胰腺分泌，進(jìn)而減輕腹痛、腹脹和嘔吐等癥狀[4-5]，并防止腹腔內(nèi)壓力增高所引起的一系列嚴(yán)重并發(fā)癥。但胃腸減壓若實(shí)施不當(dāng)，極有可能增添患者不適感，引起水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，增加氣管誤吸、肺部感染和非計(jì)劃性拔管等不良事件的發(fā)生率[6]，影響預(yù)后及延長住院時(shí)間。因此，確保胃腸減壓實(shí)施過程中的有效性、安全性及舒適性，是護(hù)理AP患者的重要內(nèi)容。近年來，急性胰腺炎診治管理指南與專家共識相繼提出，同時(shí)，與胃腸減壓相關(guān)的臨床決策及推薦意見也日益增多。但由于內(nèi)容覆蓋面積較廣，極少針對非手術(shù)治療急性胰腺炎患者的胃腸減壓實(shí)踐及管理展開系統(tǒng)化闡述；因此，本研究運(yùn)用循證方法對該主題內(nèi)容下的證據(jù)進(jìn)行高度精煉及總結(jié)分析，旨在為臨床護(hù)理實(shí)踐提供科學(xué)、規(guī)范的理論依據(jù)及可操作性指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索 按照“6S”循證資源金字塔模型，自上而下依次檢索以下數(shù)據(jù)庫和網(wǎng)站：UpToDate、BMJ Best Practice、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(national institute for health and care excellence, NICE)、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會(huì)(registered nurses association of ontario, RNAO)、國際肝膽胰學(xué)會(huì)(international hepato-pancreato-biliary association，IHPBA)、美國胰腺學(xué)會(huì)(american pancreatic association，APA)、醫(yī)脈通、Cochrane library、JBI循證衛(wèi)生保健中心、PubMed、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(SinoMed)、中國知網(wǎng)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫和萬方數(shù)據(jù)。查找和主題相關(guān)的指南、推薦實(shí)踐、臨床決策、證據(jù)總結(jié)、專家共識和系統(tǒng)評價(jià)。中文檢索詞為：“急性胰腺炎”AND“胃腸減壓/鼻胃管引流/胃管/鼻胃管/胃腸減壓器/胃腸減壓管/負(fù)壓吸引器”AND “指南/推薦實(shí)踐/最佳實(shí)踐/臨床決策/證據(jù)總結(jié)/系統(tǒng)評價(jià)/Meta分析/專家共識”。英文檢索詞為：“acute pancreatitis/nasogastric decompression/gastric decompression/gastrointestinal decompression /nasogastric suction/nasogastric tube/nasojejunal tube/gastric feeding tube/tube feeding/gastric low pressure suction/gastric drainage”。檢索期限為建庫至2021年5月25日。

1.2文獻(xiàn)的納排標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對象為采取非手術(shù)治療的急性胰腺炎患者。(2)研究內(nèi)容涉及胃管置入、胃管固定、胃管位置觀察及胃腸減壓裝置等。(3)研究類型為近10年的指南、臨床決策、推薦實(shí)踐、最佳實(shí)踐、系統(tǒng)評價(jià)、證據(jù)總結(jié)、Meta分析、專家共識。(4)語種為英文或中文。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)原始研究。(2)重復(fù)發(fā)表、翻譯或解析版本。(3)研究信息不全。(4)難以獲取全文。(5)文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)低。

1.3文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)過程及方法 由2名經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)化培訓(xùn)的研究人員獨(dú)立對每篇文獻(xiàn)進(jìn)行閱讀和篩選，若出現(xiàn)無法達(dá)成一致的意見，由第3名專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)具備文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)知識與技能的研究者介入并達(dá)成共識。

1.3.1指南 采用2012版臨床指南研究與評價(jià)系統(tǒng)Ⅱ(appraisal of guidelines for research and evaluation instrument,AGREE Ⅱ)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)[7-8]，包括23個(gè)條目以及2個(gè)關(guān)于指南的總體評價(jià)內(nèi)容。從范圍和目的、參與人員、制定的嚴(yán)謹(jǐn)性、呈現(xiàn)的清晰性、應(yīng)用性、編寫的獨(dú)立性6個(gè)領(lǐng)域?qū)γ總€(gè)條目按1～7分評價(jià)，計(jì)算每個(gè)領(lǐng)域總分并標(biāo)準(zhǔn)化為百分率，即該領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分率=(所有評價(jià)者的評價(jià)分?jǐn)?shù)總和-最小可能分值)/(最大可能分值-最小可能分值)×100%，最終，若該指南的6個(gè)領(lǐng)域得分均≥60%，則為A級推薦；若該指南得分≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個(gè)，但存在<60%的領(lǐng)域，則為B級推薦；若該指南得分<30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個(gè)，則為C級推薦。

1.3.2系統(tǒng)評價(jià) 采用AMSTAR 2評價(jià)工具進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)[9-10]，包括16個(gè)條目，以“是、部分是、否及不適用”評價(jià)每項(xiàng)內(nèi)容，將系統(tǒng)評價(jià)的方法學(xué)質(zhì)量分為高、中、低及極低4個(gè)質(zhì)量等級。其中，條目2、4、7、9、11、13和15為關(guān)鍵條目，剩余為非關(guān)鍵條目，無或僅1個(gè)非關(guān)鍵條目不符合為高質(zhì)量；超過1個(gè)非關(guān)鍵條目不符合為中等質(zhì)量；1個(gè)關(guān)鍵條目不符合并且伴或不伴非關(guān)鍵條目不符合為低質(zhì)量；超過1個(gè)關(guān)鍵條目不符合，伴或不伴非關(guān)鍵條目不符合為極低質(zhì)量。

1.3.3專家共識和推薦實(shí)踐 采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)對專家共識/意見類文章的質(zhì)量評價(jià)工具進(jìn)行評價(jià)[11]。

1.3.4臨床決策、證據(jù)總結(jié)類的文獻(xiàn) 追溯文獻(xiàn)中證據(jù)對應(yīng)的原始文獻(xiàn),根據(jù)其研究類型選擇澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對應(yīng)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)。

1.4證據(jù)總結(jié)與證據(jù)分級 由3名接受過系統(tǒng)循證醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)且具有急性胰腺炎護(hù)理相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)的研究成員，逐篇閱讀納入的文獻(xiàn)，根據(jù)主題進(jìn)行提取與匯總。對納入的臨床實(shí)踐指南、推薦實(shí)踐和證據(jù)總結(jié)采用其原有的分級系統(tǒng)，對缺乏分級系統(tǒng)的證據(jù)系統(tǒng)評價(jià)采用“2014版JBI證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)”，按照生成最佳證據(jù)所納入的原始文獻(xiàn)類型，對不同來源的證據(jù)進(jìn)行初步分級，并根據(jù)研究設(shè)計(jì)的嚴(yán)謹(jǐn)性與可靠性進(jìn)行最終判定，分為Level 1～5共5個(gè)等級[12]。

2 結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)的一般特征 本研究初步檢索出相關(guān)文獻(xiàn)480篇，經(jīng)排除后，最終納入符合要求的文獻(xiàn)13篇，包括臨床決策1篇[13]、推薦實(shí)踐2篇[14-15]、指南4篇[16-19]、證據(jù)總結(jié)2篇[20-21]、系統(tǒng)評價(jià)4篇[22-25]。文獻(xiàn)檢索篩選流程見圖1，納入文獻(xiàn)的一般特征，見表1。

圖1 文獻(xiàn)檢索篩選流程圖

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征(n=13)

2.2納入研究的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.2.1指南的質(zhì)量評價(jià) 見表2。

表2 納入指南的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果(n=4)

2.2.2系統(tǒng)評價(jià)的質(zhì)量評價(jià) 本研究納入4篇系統(tǒng)評價(jià)[22-25]，方法學(xué)存在的問題包括數(shù)據(jù)庫檢索不全面、未解釋或討論研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)、未報(bào)告研究的資助來源等。其中1篇文獻(xiàn)[22]所有條目的評價(jià)結(jié)果均為“是”；Lin等[23]的研究中除條目10為“否”，條目2、15為“部分是”，其余條目均為 “是”；鄭瓊娜等[24]的研究中條目7、10、16為“否”，條目2、4為“部分是”，其余均為“是”；Lor等[25]的研究條目10、16為“否”，條目2、13為“部分是”，其余均為“是”。根據(jù)質(zhì)量等級評價(jià)結(jié)果，僅一項(xiàng)研究[24]為低質(zhì)量，考慮其納入研究均為本土研究，且本領(lǐng)域缺乏胃腸減壓胃管置入深度相關(guān)證據(jù)，因此予以納入。

2.2.3專家共識和推薦實(shí)踐的質(zhì)量評價(jià) 本研究納入2篇來源于JBI循證衛(wèi)生保健中心的推薦實(shí)踐[14-15]，采用專家共識的質(zhì)量評價(jià)方法進(jìn)行評價(jià)，在“文獻(xiàn)是否明確標(biāo)注了觀點(diǎn)的來源”及“是否參考了現(xiàn)有的其他文獻(xiàn)”條目上為“否”，在“所提出的觀點(diǎn)與以往文獻(xiàn)是否有不一致的地方”條目評價(jià)均為“不清楚”，其余均為“是”。

2.2.4臨床決策的質(zhì)量評價(jià) 本研究納入1篇臨床決策[13]，來自BMJ Best Practice，追溯其參考文獻(xiàn)，得到1篇專家意見[26]和1篇系統(tǒng)評價(jià)[27]，專家意見除條目6“所提出的觀點(diǎn)與以往文獻(xiàn)是否有不一致的地方”評價(jià)結(jié)果為“否”外，其他條目評價(jià)結(jié)果均為“是”，整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入；系統(tǒng)評價(jià)的所有條目均為“是”。

2.2.5證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價(jià) 本研究納入2篇JBI證據(jù)總結(jié)，追溯其原始文獻(xiàn)，得到4篇系統(tǒng)評價(jià)[22,28-30]，其中1篇系統(tǒng)評價(jià)[22]與本研究納入文獻(xiàn)重復(fù)；Kuo等[28]除條目16“是否報(bào)告了所有潛在利益沖突的來源”為“否”，其余均為 “是 ”；Chau等[29]的所有條目均為“是”；Milsom等[30]除條目9“是否采用合適工具評估每個(gè)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)”和條目10“是否報(bào)告納入各個(gè)研究的資助來源”為“否”，其余均為“是”。

2.3證據(jù)匯總 從納入的15篇文獻(xiàn)中提取證據(jù)進(jìn)行匯總，從6個(gè)方面綜合，形成25條最佳證據(jù)，見表3。

表3 采取非手術(shù)治療的急性胰腺炎患者胃腸減壓的最佳證據(jù)匯總

3 討論

3.1臨床醫(yī)務(wù)人員掌握胃腸減壓時(shí)機(jī)，有利于預(yù)防并糾治不良并發(fā)癥 關(guān)于急性胰腺炎患者胃腸減壓時(shí)機(jī)的證據(jù)源于3篇指南[16-18]，由于急性胰腺炎在向重癥AP(severe acute pancreatitis，SAP)進(jìn)展的過程中，腸道屏障功能障礙、高內(nèi)毒素水平以及促炎反應(yīng)引起的積液、腹水及后腹膜水腫，可引起腹腔內(nèi)高壓(intra-abdominal hypertension，IAH)和腹腔間隔室綜合征[32](abdominal compartment syndrome，ACS)，進(jìn)而導(dǎo)致腹腔和腹腔外重要臟器發(fā)生功能障礙，使病死率明顯增高。而持續(xù)胃腸減壓可有效降低腹腔壓力，減輕腹痛與腹脹等不適。但對于輕度AP，未合并嚴(yán)重嘔吐腹脹、腹內(nèi)壓明顯增高等臨床表現(xiàn)，有研究[34]顯示其胃腸減壓引流液<50 mL/24 h，其必要性有待商榷。因此，在AP合并嚴(yán)重腹脹、嘔吐、腹內(nèi)壓≥12 mmHg時(shí)，建議使用胃腸減壓，并建議持續(xù)監(jiān)測腹腔內(nèi)壓力(intra-abdominal pressure，IAP)，將IAP維持在<15 mmHg。

3.2適當(dāng)延長胃管置入深度及利多卡因的使用，有利于改善胃腸減壓效果及患者舒適度 胃管置入的要點(diǎn)包括手衛(wèi)生、置入深度及利多卡因的應(yīng)用,對于胃管置入深度，目前尚無統(tǒng)一的結(jié)論。Fan等[31]的一項(xiàng)觀察性研究中分別采用4種公式計(jì)算胃管置入深度，并用胸部X線確定胃管位置，以胃管最佳位置在胃的中下部1/3處為參考，發(fā)現(xiàn)在鼻尖-耳垂-劍突長度基礎(chǔ)上增加10cm，胃管尖端位置最佳。但也指出置管深度與解剖比例有關(guān)，解剖比例則因種族而異。鄭瓊娜等[24]的Meta分析中，納入文獻(xiàn)均源于本土研究，顯示胃管深度在55～68cm，具有更佳的胃腸減壓效果。因此，建議胃管插入在傳統(tǒng)深度上增加10～15cm。在胃管置入前應(yīng)用利多卡因的證據(jù)源于2018年的一篇系統(tǒng)評價(jià)[25]，該研究發(fā)現(xiàn)利多卡因不論采取霧化、噴霧或凝膠等方式，均能減輕患者疼痛及不適，證據(jù)級別較高。國內(nèi)相關(guān)研究[34]也支持這一結(jié)果，故推薦使用。

3.3采取2種及以上方法檢測胃管位置，是胃腸減壓安全實(shí)施的保證 關(guān)于胃腸減壓時(shí)胃管位置的檢測方法，證據(jù)級別不等，目前尚無統(tǒng)一結(jié)論。既往驗(yàn)證胃管在胃內(nèi)的檢測方法包括聽診氣過水聲、回抽胃液和氣泡實(shí)驗(yàn)3種方法，但由于準(zhǔn)確度較低，各指南均已不推薦使用。放射學(xué)檢查是目前鼻胃管位置檢測的金標(biāo)準(zhǔn)，除此之外還有二氧化碳監(jiān)測、生化參數(shù)測定、彈簧壓力測量儀及超聲檢查等[35]，但由于成本、時(shí)間及醫(yī)療環(huán)境等條件限制，往往實(shí)施較為困難。對于僅用于實(shí)施胃腸減壓的胃管，有研究[13]認(rèn)為，僅通過臨床方法如抽吸胃液即可判斷；但也有研究[36]認(rèn)為，抽吸胃內(nèi)容物并檢測pH值(<5.5)是判斷胃管位置的有效方法。本研究推薦采取兩種及以上方法檢測胃管位置，當(dāng)放射學(xué)檢查無法實(shí)施時(shí)，應(yīng)考慮檢測胃內(nèi)容物pH值以確保胃管在胃內(nèi)。

3.4醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視并改進(jìn)胃管固定方法，預(yù)防鼻胃管相關(guān)不良事件的發(fā)生 由于鼻部皮膚的皮脂腺和汗腺較發(fā)達(dá)，膠布粘貼失效，致使胃管固定效果較差；同時(shí)由于胃管固定不當(dāng)可導(dǎo)致皮膚壓迫損傷，或固定材質(zhì)原因引起過敏，致使留置胃管患者的舒適度往往較低。因此，基于以往證據(jù)，建議使用胃管固定帶有效預(yù)防鼻胃管的滑脫，應(yīng)用低致敏性膠布減輕患者不適感。防止鼻胃管引起的壓力性損傷也是胃管護(hù)理的重要內(nèi)容，Schroeder等[37]基于循證方法制定了預(yù)防鼻胃管相關(guān)壓力性損傷的策略，并將其簡化為“CLEAN”原則，使得鼻胃管相關(guān)壓力性損傷發(fā)生率下降100%。然而Karadag等[38]的一項(xiàng)前瞻性研究中，53%的護(hù)士不認(rèn)為鼻胃管有造成壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視鼻胃管的固定，并強(qiáng)化管理措施。

3.5胃腸減壓期間應(yīng)注意定期觀察及評估，確保管道安全與通暢 胃腸減壓期間胃管觀察的相關(guān)事項(xiàng)，包括測量外露長度、觀察受壓部位皮膚情況、記錄胃腸減壓引流量等內(nèi)容，第20～23條證據(jù)對觀察內(nèi)容及頻率作出了具體要求，為胃腸減壓日常護(hù)理及管理方案的制定提供了依據(jù)。第24～25條證據(jù)總結(jié)了胃管沖洗的要求，由于早期置入胃管時(shí)胃內(nèi)仍有大量食物，易引起堵管現(xiàn)象，通過沖洗胃管，可稀釋胃內(nèi)容物，從而確保胃管通暢有效。李秋儀等[39]的研究認(rèn)為，胃管的通暢與胃腸減壓效果密切相關(guān)，在置管的1～3 d每日2次用生理鹽水沖洗胃管，堵管情況顯著減少。因此推薦采取胃管沖洗，以利于胃腸減壓的有效性。

綜上所述，本研究針對非手術(shù)治療的急性胰腺炎患者的胃腸減壓匯總了6個(gè)方面共25條最佳證據(jù)。該證據(jù)總結(jié)可為醫(yī)護(hù)人員實(shí)施胃腸減壓提供指導(dǎo)，規(guī)范急性胰腺炎患者胃腸減壓管理流程，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后。由于本研究僅納入了公開發(fā)表的中英文文獻(xiàn)，在證據(jù)轉(zhuǎn)化和應(yīng)用時(shí)，應(yīng)充分考慮應(yīng)用情景的差異性，評估證據(jù)的適用性及可行性。未來研究應(yīng)結(jié)合國內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生條件，以循證方法為指導(dǎo)，開展最佳證據(jù)的循證轉(zhuǎn)化實(shí)踐，促進(jìn)急性胰腺炎患者的快速康復(fù)。