基于柯氏模型的雙向六環(huán)護(hù)理培訓(xùn)模式在重癥醫(yī)學(xué)科呼吸機(jī)亞專(zhuān)科小組培訓(xùn)中的應(yīng)用

黃彩云 朱新青 何舒瑾 覃卡 陳妮 張麗麗 萬(wàn)方

(廣西醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院 玉林市第一人民醫(yī)院，廣西 玉林 537000)

亞專(zhuān)科是指附屬于某專(zhuān)科領(lǐng)域的一個(gè)分支專(zhuān)科，但級(jí)別更低，其技術(shù)難度及培訓(xùn)目標(biāo)更為精細(xì)化[1]?，F(xiàn)代重癥醫(yī)學(xué)對(duì)重癥護(hù)士的專(zhuān)科技能及整體素質(zhì)要求更高，開(kāi)展及實(shí)施重癥醫(yī)學(xué)科亞專(zhuān)科小組培訓(xùn)已成為我國(guó)重癥護(hù)理工作發(fā)展的必然趨勢(shì)[2]。目前，亞專(zhuān)科小組的培訓(xùn)仍然缺乏統(tǒng)一的培養(yǎng)方案及評(píng)價(jià)系統(tǒng)[3]，培訓(xùn)后的長(zhǎng)期效果得不到觀察和評(píng)估。鑒于此，我院 2018 年構(gòu)建了柯氏模型“三級(jí)雙向六環(huán)”護(hù)理培訓(xùn)體系[4]，2019年1月重癥醫(yī)學(xué)科在呼吸機(jī)亞專(zhuān)科小組培訓(xùn)中應(yīng)用基于柯氏模型[5]的“雙向六環(huán)”培訓(xùn)模式[4],取得了較好效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院是一所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，重癥醫(yī)學(xué)科為綜合性ICU，配置床位45張?，F(xiàn)有護(hù)士105名，以目的抽樣法，選擇2019年開(kāi)展亞專(zhuān)科培訓(xùn)的70名護(hù)士為研究對(duì)象，其中男護(hù)士13名，女護(hù)士57名；年齡22～49歲，平均年齡(28.01±4.16)歲；護(hù)齡4～29年，平均(7.20±4.46 )年；ICU工作年限2～18年，平均(4.32±3.78)年。學(xué)歷：大專(zhuān)43名、本科27名。職稱(chēng)：護(hù)士29名、護(hù)師21名、主管護(hù)師18名、副主任護(hù)師2名。排除標(biāo)準(zhǔn)：亞專(zhuān)科培訓(xùn)期間產(chǎn)假及病假者、外出進(jìn)修者及規(guī)培輪轉(zhuǎn)者。

1.2方法

1.2.1成立呼吸機(jī)亞專(zhuān)科培訓(xùn)小組 根據(jù)柯氏模型理論[5]，利用皮亞杰建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論[6]、PDCA管理工具成立重癥醫(yī)學(xué)科呼吸機(jī)亞專(zhuān)科培訓(xùn)小組，培訓(xùn)小組架構(gòu)，見(jiàn)圖1。

圖1 重癥醫(yī)學(xué)科“雙向六環(huán)”呼吸機(jī)亞專(zhuān)科小組培訓(xùn)架構(gòu)圖

1.2.2呼吸機(jī)小組培訓(xùn)師資隊(duì)伍建設(shè) 通過(guò)自我推薦、呼吸機(jī)專(zhuān)科理論及呼吸機(jī)上機(jī)操作考核等形式選拔亞專(zhuān)科培訓(xùn)老師3～5名，遴選出各亞專(zhuān)科組長(zhǎng)1名，組建各亞專(zhuān)科培訓(xùn)小組。對(duì)亞專(zhuān)科培訓(xùn)老師進(jìn)行授課技巧、授課工具的使用等方面的培訓(xùn)，讓培訓(xùn)老師具備良好的培訓(xùn)能力。

1.2.3制定呼吸機(jī)小組培訓(xùn)目標(biāo) 培養(yǎng)具有亞專(zhuān)科知識(shí)和技能的專(zhuān)業(yè)化護(hù)理小組，指導(dǎo)本科室呼吸機(jī)亞專(zhuān)科技術(shù)的開(kāi)展及臨床應(yīng)用，提升重癥護(hù)理專(zhuān)業(yè)技能水平和ICU護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)護(hù)士臨床護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化及同質(zhì)化，打造一支專(zhuān)業(yè)化護(hù)理團(tuán)隊(duì)。

1.2.4呼吸機(jī)小組培訓(xùn)課程 課程設(shè)計(jì)按照呼吸機(jī)專(zhuān)科特點(diǎn)、學(xué)習(xí)目標(biāo)及重點(diǎn)難點(diǎn)進(jìn)行設(shè)置；課程內(nèi)容包括呼吸系統(tǒng)解剖及生理、機(jī)械通氣基本模式及參數(shù)設(shè)置調(diào)節(jié)、呼吸機(jī)波形判讀、呼吸機(jī)報(bào)警原因及處理、人機(jī)對(duì)抗原因及處理、呼吸機(jī)保養(yǎng)等呼吸機(jī)相關(guān)理論知識(shí)，以及呼吸機(jī)實(shí)踐演示和上機(jī)操作、專(zhuān)業(yè)教學(xué)查房等臨床實(shí)踐技能培訓(xùn)。每周1～2次，6個(gè)月內(nèi)完成培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后予以考核，合格者頒發(fā)證書(shū)。

1.2.5呼吸機(jī)小組培訓(xùn)實(shí)施 采用我院基于柯氏模型的“雙向六環(huán)”培訓(xùn)模式[4]。(1)雙向：改變被動(dòng)式或填鴨式教育，實(shí)施教和學(xué)互動(dòng)培訓(xùn)形式。(2)六環(huán)包括引、學(xué)、點(diǎn)、探、測(cè)及用等環(huán)節(jié)。引：即課前預(yù)習(xí)，課前提前3～4 d發(fā)放課件或病例，設(shè)置問(wèn)題，引導(dǎo)學(xué)員預(yù)習(xí)課件及查閱相關(guān)資料。學(xué)：老師以案例或情境再現(xiàn)形式為切入點(diǎn),拋出問(wèn)題,分組討論,學(xué)員主動(dòng)學(xué)習(xí)為主,老師參與教學(xué)為輔。點(diǎn)：學(xué)員把各組討論的結(jié)果綜合后進(jìn)行總結(jié)發(fā)言,老師逐一點(diǎn)評(píng)。探：開(kāi)展頭腦風(fēng)暴,學(xué)員提出問(wèn)題，老師引導(dǎo)學(xué)員探究更深層次的知識(shí)。測(cè)：培訓(xùn)后1～2 d測(cè)評(píng)學(xué)習(xí)效果,理論考核采用問(wèn)卷星線上考核,技能操作考核采用現(xiàn)場(chǎng)分組考核。用：在臨床工作中檢測(cè)學(xué)員能否將學(xué)到的知識(shí)和操作技能規(guī)范地應(yīng)用于臨床工作中。

1.2.6亞專(zhuān)科培訓(xùn)管理 亞專(zhuān)科小組的管理構(gòu)架為“護(hù)士長(zhǎng)—護(hù)理組長(zhǎng)—護(hù)士”三級(jí)管理；護(hù)理組長(zhǎng)是亞專(zhuān)科的學(xué)術(shù)帶頭人[7]，科主任和護(hù)士長(zhǎng)是亞專(zhuān)科小組的顧問(wèn)員，亞專(zhuān)科組長(zhǎng)負(fù)責(zé)安排亞專(zhuān)科小組具體的培訓(xùn)工作。每月召開(kāi)亞專(zhuān)科小組會(huì)議1次以上，匯報(bào)各亞專(zhuān)科培訓(xùn)進(jìn)度、工作量完成情況及分析小組疑難案例，做好持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，并擬定下一階段計(jì)劃。

1.3培訓(xùn)效果評(píng)價(jià) 以柯氏模型評(píng)估模式為理論框架評(píng)價(jià)培訓(xùn)學(xué)習(xí)效果，包括反應(yīng)層、學(xué)習(xí)層、行為層和結(jié)果層 4 個(gè)方面[5]。(1)反應(yīng)層：應(yīng)用我院設(shè)計(jì)的滿(mǎn)意度調(diào)查表在培訓(xùn)前后對(duì)學(xué)員進(jìn)行滿(mǎn)意度調(diào)查,調(diào)查表分值為 0～100 分, 非常滿(mǎn)意91～100分, 滿(mǎn)意71～90分，不滿(mǎn)意70分及以下,滿(mǎn)意度=(非常滿(mǎn)意+滿(mǎn)意)人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。 (2)學(xué)習(xí)層:通過(guò)培訓(xùn)前后呼吸機(jī)專(zhuān)科理論及操作技術(shù)考核成績(jī)進(jìn)行評(píng)估?？己藘?nèi)容包括專(zhuān)科知識(shí)、臨床處理能力、案例分析、專(zhuān)科操作技術(shù)、教育能力等內(nèi)容，滿(mǎn)分為100分，評(píng)分越高護(hù)士的理論知識(shí)和操作技術(shù)考核成績(jī)?cè)胶谩?3)行為層:采用ICU護(hù)士核心能力指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。護(hù)士核心能力評(píng)價(jià)表應(yīng)用劉明等[8]編制的“中國(guó)注冊(cè)護(hù)士核心能力量表”，該量表包括包括7個(gè)維度，共58個(gè)條目。以Likert 5級(jí)計(jì)分法(0表示完全沒(méi)有能力，4分表示非常有能力)計(jì)量，總分范圍為0～232分，分值越高表明護(hù)士核心能力水平越高；該量表的各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.79～0.86，總體信度Cronbach′s α系數(shù)為0.89，效標(biāo)效度為0.44(P﹤0.05)[9]，重測(cè)信度Pearson’s r為0.83。(4)結(jié)果層：采用ICU專(zhuān)科質(zhì)量指標(biāo)及患者安全指標(biāo)[10]進(jìn)行評(píng)價(jià)。觀察并比較培訓(xùn)前(2018年1月-2019年1月)與培訓(xùn)后(2019年7月-2020年7月)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)病率及氣管插管非計(jì)劃拔管發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1培訓(xùn)前后專(zhuān)科護(hù)士對(duì)培訓(xùn)滿(mǎn)意度比較 專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)前滿(mǎn)意度為80.0%(56/70),培訓(xùn)后滿(mǎn)意度為 97.1%(68/70),培訓(xùn)后滿(mǎn)意度高于培訓(xùn)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.161，P<0.05)。

2.2培訓(xùn)前后呼吸機(jī)專(zhuān)科知識(shí)學(xué)習(xí)效果比較 護(hù)士培訓(xùn)前呼吸機(jī)專(zhuān)科理論知識(shí)考核成績(jī)平均為 76.81分,呼吸機(jī)操作技能考核成績(jī)平均為77.79分；培訓(xùn)后護(hù)士呼吸機(jī)專(zhuān)科知識(shí)考核成績(jī)平均為89.40分, 呼吸機(jī)操作技能考核成績(jī)平均為94.66分。實(shí)施培訓(xùn)后呼吸機(jī)小組成員專(zhuān)科理論知識(shí)考核成績(jī)、操作技能操作考核成績(jī)均高于培訓(xùn)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t理論=-17.561,P理論<0. 05;t操作=-29.205,P操作<0. 05)。

2.3培訓(xùn)前后護(hù)士核心能力測(cè)評(píng)得分比較 見(jiàn)表1。

表1 培訓(xùn)前后護(hù)士核心能力測(cè)評(píng)得分比較(n=70)(分，

2.4培訓(xùn)前后呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及氣管插管非計(jì)劃性拔管發(fā)生率比較 見(jiàn)表2。

表2 培訓(xùn)前后呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及氣管插管非計(jì)劃性拔管發(fā)生率比較

3 討論

3.1反應(yīng)層次評(píng)估 反應(yīng)層評(píng)估結(jié)果顯示：呼吸機(jī)小組護(hù)士參加培訓(xùn)后對(duì)專(zhuān)科培訓(xùn)綜合滿(mǎn)意度較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這表明培訓(xùn)形式及授課切合重癥專(zhuān)科護(hù)士臨床理論實(shí)踐需求，有助于促進(jìn)護(hù)士專(zhuān)科理論與實(shí)踐技能相結(jié)合。這與國(guó)內(nèi)相關(guān)學(xué)者[11-12]研究結(jié)果一致。以往制定及實(shí)施專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃時(shí)，未征求專(zhuān)科護(hù)士建議，護(hù)士被動(dòng)參加培訓(xùn)學(xué)習(xí)，對(duì)學(xué)習(xí)積極性不高，培訓(xùn)效果及滿(mǎn)意度較差。本研究在實(shí)施中，改變以往被動(dòng)式或填鴨式培訓(xùn)形式，課前提前發(fā)放理論課件、操作視頻，并布置相關(guān)課后問(wèn)題, 引導(dǎo)護(hù)士主動(dòng)預(yù)習(xí)課件及查閱相關(guān)資料，利于專(zhuān)科護(hù)士自主學(xué)習(xí)及主動(dòng)學(xué)習(xí)習(xí)慣的形成，發(fā)揮了護(hù)士的主動(dòng)性以及提高自主學(xué)習(xí)能力。課中以案例或情景引入，分組討論總結(jié)發(fā)言，鼓勵(lì)培訓(xùn)者積極參與教學(xué)，培養(yǎng)了學(xué)員評(píng)判性思維和解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力，利于激勵(lì)學(xué)員優(yōu)點(diǎn)與發(fā)現(xiàn)不足之處。評(píng)價(jià)采用問(wèn)卷星調(diào)查[13]，通過(guò)問(wèn)卷星了解學(xué)員對(duì)臨床知識(shí)的需求，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)方法，提高了學(xué)員學(xué)習(xí)積極性、主觀能動(dòng)性和滿(mǎn)意度。

3.2學(xué)習(xí)層次評(píng)估 良好的理論基礎(chǔ)和專(zhuān)科操作技能是亞專(zhuān)科護(hù)士最重要的能力，也是高效地完成各項(xiàng)專(zhuān)科護(hù)理工作的基礎(chǔ)保證。學(xué)習(xí)層的結(jié)果表明：經(jīng)過(guò)柯氏模型“雙向六環(huán)”護(hù)理模式培訓(xùn)，呼吸機(jī)專(zhuān)科理論及操作考核成績(jī)顯著高于培訓(xùn)前成績(jī)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。胡鳳瓊等[14]的研究結(jié)果表明，應(yīng)用柯氏評(píng)估模型對(duì)核醫(yī)學(xué)科護(hù)士進(jìn)行專(zhuān)科知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)后成績(jī)較培訓(xùn)前明顯提高。本研究顯示，呼吸機(jī)小組培訓(xùn)后上機(jī)操作考核平均成績(jī)高于理論平均成績(jī)。這可能是因?yàn)樵贗CU日常護(hù)理工作中經(jīng)常遇到上呼吸機(jī)的操作并在臨床護(hù)理工作中經(jīng)常反復(fù)應(yīng)用有關(guān)，而專(zhuān)科理論知識(shí)掌握則需要不斷積累、自主學(xué)習(xí)及鞏固記憶。這提示在今后的培訓(xùn)工作中要合理安排相關(guān)理論及操作培訓(xùn)，可通過(guò)專(zhuān)科疑難病例討論、床邊護(hù)理查房及教學(xué)查房等培訓(xùn)方法，提高專(zhuān)科護(hù)士的呼吸機(jī)理論知識(shí)水平。

3.3行為層次評(píng)估 這一層級(jí)通過(guò)對(duì)專(zhuān)科護(hù)士崗位核心能力評(píng)估，了解專(zhuān)科護(hù)士在臨床實(shí)踐中應(yīng)用所學(xué)知識(shí)及能力情況[15]。表1結(jié)果顯示：專(zhuān)科護(hù)士核心能力總分培訓(xùn)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這表明通過(guò)“雙向六環(huán)”護(hù)理培訓(xùn)，提升了亞專(zhuān)科護(hù)士各項(xiàng)核心能力水平。但培訓(xùn)后護(hù)士批評(píng)性思維及科研能力得分最低且培訓(xùn)后未得到明顯提高(P>0．05)。這可能與專(zhuān)科護(hù)士學(xué)歷水平較低、ICU臨床工作繁忙壓力大，無(wú)充足精力思考科研課題，而護(hù)理管理者只注重護(hù)士臨床知識(shí)及操作的培訓(xùn)和考核，忽視了對(duì)重癥專(zhuān)科護(hù)士科研能力的培養(yǎng)有關(guān)。因此，提示科室管理者在今后的工作中，應(yīng)根據(jù)重癥醫(yī)學(xué)科危重病人特點(diǎn)，合理安排各個(gè)班次人力及做好人力調(diào)配工作，在減輕護(hù)士工作壓力的情況下，加強(qiáng)對(duì)專(zhuān)科護(hù)士科研能力的培養(yǎng)，提高護(hù)士科研能力和水平。

3.4結(jié)果層次評(píng)估 本研究實(shí)施基于柯氏模型 “雙向六環(huán)”培訓(xùn)模式后，應(yīng)用ICU專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量及安全指標(biāo)進(jìn)行效果評(píng)估，結(jié)果顯示，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病率及氣管插管非計(jì)劃性拔管發(fā)生率均較培訓(xùn)前明顯較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示實(shí)施柯氏模型 “雙向六環(huán)”護(hù)理培訓(xùn)明顯提高重癥患者的專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量，這可能與專(zhuān)科護(hù)士接受培訓(xùn)后理論基礎(chǔ)、專(zhuān)科技能及崗位核心能力等整體綜合能力得到提高有關(guān)，并將培訓(xùn)后的知識(shí)及技能應(yīng)用到護(hù)理服務(wù)病人中，促進(jìn)臨床專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量提升，保障患者安全。

綜上所述，基于柯氏模型 “雙向六環(huán)”護(hù)理培訓(xùn)模式提高了重癥醫(yī)學(xué)科呼吸機(jī)小組專(zhuān)科理論知識(shí)、專(zhuān)科操作技能及核心能力，為亞專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)及培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)提供了科學(xué)的理論框架，也為今后有針對(duì)性的改進(jìn)培訓(xùn)方案提供了數(shù)據(jù)支持。今后可結(jié)合重癥護(hù)理工作特點(diǎn)和崗位需求，以該模式為基礎(chǔ)進(jìn)一步豐富相關(guān)亞專(zhuān)業(yè)護(hù)士培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的內(nèi)涵，從而更好地提升專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)的質(zhì)量和效果。