ICU急性期COPD患者早期呼吸功能訓(xùn)練的最佳證據(jù)應(yīng)用研究

宋程超 王潔 吳丹

(復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院GICU，上海 200240)

近年來，慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)已成為呼吸內(nèi)科常見病，易反復(fù)發(fā)作，除藥物治療外，霧化吸入治療可緩解呼吸肌疲勞，提升黏膜清除能力，提高患者生存率[1]。適當(dāng)?shù)姆尾靠祻?fù)訓(xùn)練也是緩解COPD癥狀的有效干預(yù)方法，主要包括有氧運(yùn)動與抗阻力運(yùn)動。ICU病房中為維持患者穩(wěn)定性，減少意外事件發(fā)生，患者常被約束，處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，肌肉蛋白合成較少，分解量增加，延長了患者ICU住院時間，不利于患者康復(fù)[2]。早期呼吸功能訓(xùn)練被認(rèn)為是增強(qiáng)ICU患者呼吸功能的最佳方式，但因ICU患者病情危重，涉及導(dǎo)管多，易發(fā)生不良事件，該類患者多借助儀器進(jìn)行刺激活動，主動性的早期功能訓(xùn)練較少[3]。因此，本研究通過循證護(hù)理方式，總結(jié)ICU急性期COPD患者早期呼吸功能訓(xùn)練的最佳證據(jù)，并應(yīng)用于實(shí)踐，以期為臨床護(hù)理提供依據(jù)，提高護(hù)理質(zhì)量，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1證據(jù)總結(jié)

1.1.1問題確立 采用PIPOST形成表述臨床問題并結(jié)構(gòu)化循證護(hù)理問題。(1)提出循證護(hù)理證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目問題：基于證據(jù)的早期呼吸功能訓(xùn)練能否縮短ICU住院時間及機(jī)械通氣時間，減少不良事件發(fā)生率。(2)PIPOST結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)化：P(population)：ICU急性期COPD患者；I(intervention)：腹式呼吸法訓(xùn)練與床邊鍛煉等干預(yù)措施；P(professional)：臨床一線護(hù)士；O(outcome)：機(jī)械通氣時間；S(setting)：復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院GICU科病房；T(type of evidence)：臨床指南、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)。

1.1.2文獻(xiàn)檢索 確定中英文檢索關(guān)鍵詞：“慢性阻塞性肺疾病急性期/重癥/ICU”“早期康復(fù)/呼吸鍛煉/功能訓(xùn)練/活動”“機(jī)械通氣時間/呼吸功能/生存質(zhì)量”“Acute phase of COPD/severe COPD/ICU”“early rehabilitation/functional training/reathing training/activity”“mechanical ventilation duration/respiratory function/quality of life”。檢索數(shù)據(jù)庫為：UP TO DATE、Cochrane、Prova-tion MD、Web of Science、Journal of Intensive Care、NICE、PubMed、中國知網(wǎng)、中國指南網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫。證據(jù)類型為臨床指南、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)。檢索時間為建庫至2020年10月31日。

1.1.3文獻(xiàn)納入排除標(biāo)準(zhǔn)及其質(zhì)量評價結(jié)果

1.1.3.1文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對象≥18歲。(2)研究內(nèi)容要包括早期功能訓(xùn)練的方法、結(jié)果比較及注意要點(diǎn)。(3)研究指標(biāo)包含肺功能情況。(4)研究類型為系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)、指南。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)文獻(xiàn)來源非中英文資料。(2)文獻(xiàn)與早期呼吸功能訓(xùn)練關(guān)聯(lián)性低或證據(jù)不完整。(3)文獻(xiàn)內(nèi)容為摘要、計劃書、報告書等。根據(jù)相關(guān)條件篩選后，標(biāo)題與摘要符合條件的文件共282篇，刪除重復(fù)文獻(xiàn)22篇，排除緩解期COPD為研究對象、借助儀器訓(xùn)練的文獻(xiàn)共132篇，排除未涉及機(jī)械通氣指標(biāo)、ICU住院時間指標(biāo)的文獻(xiàn)118篇，最終納入6篇；包括3篇系統(tǒng)評價、2篇指南、1篇證據(jù)總結(jié)。納入文獻(xiàn)基本情況，見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本情況

1.1.3.2納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價結(jié)果 由2名JBI系統(tǒng)評價員對文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價與證據(jù)評定，提取結(jié)果不同時與第3名評價員討論；證據(jù)結(jié)論不同時，以證據(jù)質(zhì)量高、最新發(fā)表文獻(xiàn)為優(yōu)先標(biāo)準(zhǔn)。指南評價采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)(appraisal of guidelines for research and evaluation instrument，AGREEⅡ)[10]分別進(jìn)行獨(dú)立評價，該評價系統(tǒng)包括范圍和目的、參與人員、嚴(yán)謹(jǐn)性、清晰性、適用性、獨(dú)立性6個領(lǐng)域，共23個條目，每個條目1～7分(1分為很不同意，7分為很同意)；各領(lǐng)域最大分值= 7分×條目數(shù)×評價者數(shù)，最小分值=1分×條目數(shù)×評價者數(shù)；各領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化百分率=(實(shí)際分值-最小分值)/(最大分值-最小分值)×100%。A級(推薦)：各領(lǐng)域得分≥60%，不更改直接推薦；B級(修改完善后推薦)：得分≥30% 的領(lǐng)域數(shù)≥3個，但有<60%的領(lǐng)域；C級(不推薦)：得分<30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個。本研究的納入文獻(xiàn)經(jīng)評價1篇為B級推薦，1篇為C級推薦，最終納入1篇B級指南，見表2。系統(tǒng)評價采用AMSTAR(assessment of multiple systematic reviews)[11]進(jìn)行評價，對11個條目分別進(jìn)行判定，每個條目的結(jié)論均為“是”或“否”。結(jié)果顯示：楊麗平等[4]除“是否評估了發(fā)表偏倚的可能性”為否以外，其他條目結(jié)果均為是，研究設(shè)計完整，可以納入；丁楠楠等[5]、Clarissa等[6]除“是否提供前期設(shè)計方案”“是否評估了發(fā)表偏倚的可能性”為否以外，其他條目均為是，質(zhì)量較高，可以納入，見表3。證據(jù)總結(jié)直接提取推薦意見，1條文獻(xiàn)準(zhǔn)予納入。

表2 指南各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分百分率

表3 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果

1.1.4證據(jù)綜合 本研究分析了5篇文獻(xiàn)，以澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健模式及復(fù)旦大學(xué)基于證據(jù)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式為理論框架，在2021年2-7月實(shí)施最佳循證護(hù)理實(shí)踐。審查指標(biāo)由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人根據(jù)最佳證據(jù)應(yīng)用的臨床情景和循證實(shí)踐小組成員討論得出。邀請危重癥領(lǐng)域?qū)＜乙罁?jù)FAME(feasibility，appropriateness，meaningfulness，effectivenes)評價原則展開評價，專家根據(jù)其專業(yè)知識及臨床經(jīng)驗(yàn)，對審查指標(biāo)、審查場所/對象及審查方法是否合適作出證據(jù)的可行性(F)、適宜性(A)、臨床意義(M)和有效性(E)屬性的判斷，并共同制定審查指標(biāo)，共篩選出14項(xiàng)最佳證據(jù)，見表4。

表4 最佳證據(jù)匯總與審查

續(xù)表4 最佳證據(jù)匯總與審查

1.2最佳證據(jù)應(yīng)用 選擇2020年3月-2021年1月共125例ICU病房急性期COPD患者及28名ICU病房醫(yī)護(hù)人員作為基線審查對象，對患者機(jī)械通氣時間、ICU住院時間、肌力、深靜脈血栓發(fā)生率及ICU醫(yī)護(hù)人員對早期功能訓(xùn)練最佳證據(jù)相關(guān)內(nèi)容的知曉情況進(jìn)行審查，根據(jù)審查結(jié)果分析障礙因素，并擬定相應(yīng)對策。將125例患者中自愿接受最佳證據(jù)應(yīng)用者納入證據(jù)應(yīng)用組(n=78)，其余患者納入基線審查組(n=47)。

1.2.1基線審查

1.2.1.1建立審查小組 小組成員由3名護(hù)理管理者、4名澳大利亞JBI系統(tǒng)評價員、1名ICU醫(yī)生及1名康復(fù)技師組成。學(xué)歷情況：博士1名，碩士5名，本科3名。研究者負(fù)責(zé)收集、整理證據(jù)，ICU醫(yī)生、護(hù)理管理者及康復(fù)技師負(fù)責(zé)證據(jù)轉(zhuǎn)化與應(yīng)用。

1.2.1.2障礙因素分析 對醫(yī)護(hù)人員的調(diào)查結(jié)果顯示，了解早期功能訓(xùn)練的比例為45%，不知曉如何開展早期功能訓(xùn)練者為76%，擔(dān)心早期功能訓(xùn)練會導(dǎo)致不良事件者為57%，期望通過早期呼吸功能訓(xùn)練縮短患者ICU住院時間者為90%。審查發(fā)現(xiàn)，患者評估的執(zhí)行率為90%，早期功能訓(xùn)練個性化方案制定、簽署早期功能訓(xùn)練知情書、醫(yī)護(hù)人員早期功能訓(xùn)練知識培訓(xùn)與團(tuán)隊(duì)人員分工的執(zhí)行率為0，生命體征監(jiān)測與早期功能訓(xùn)練的執(zhí)行率為80%。實(shí)施最佳證據(jù)的障礙因素總結(jié)：(1)醫(yī)護(hù)人員缺乏早期呼吸功能訓(xùn)練知識。(2)擔(dān)心早期呼吸功能訓(xùn)練會導(dǎo)致不良事件發(fā)生。(3)患者擔(dān)心早期呼吸功能訓(xùn)練會造成疼痛與不適。(4)缺乏科學(xué)的早期呼吸功能訓(xùn)練個體化方案。

1.2.2循證實(shí)施

1.2.2.1針對醫(yī)護(hù)人員缺乏早期呼吸功能訓(xùn)練知識的措施 對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行早期呼吸功能訓(xùn)練證據(jù)培訓(xùn)，考核成績>90分為合格；成立工作小組進(jìn)行模擬演練，輪流扮演患者，其中管路管理人員1名，儀器設(shè)備固定人員1名，護(hù)理員幫助攙扶患者，醫(yī)生評估病情，康復(fù)技師指導(dǎo)患者功能訓(xùn)練，各組人員考核通過后進(jìn)行實(shí)際證據(jù)應(yīng)用。

1.2.2.2針對擔(dān)心早期呼吸功能訓(xùn)練會導(dǎo)致不良事件的措施 評估患者早期呼吸功能訓(xùn)練指征是否具備，并及時簽訂早期呼吸功能訓(xùn)練知情同意書；患者呼吸功能訓(xùn)練時設(shè)置1名護(hù)士固定管路；訓(xùn)練前護(hù)士準(zhǔn)備便攜式監(jiān)護(hù)儀呼吸機(jī)，相關(guān)醫(yī)療器械處于備用狀態(tài)，記錄患者訓(xùn)練前后30 min內(nèi)的生命體征情況；當(dāng)患者出現(xiàn)審查表第13條中任何一項(xiàng)指證，立即停止訓(xùn)練。

1.2.2.3針對患者擔(dān)心早期呼吸功能訓(xùn)練會造成疼痛與不適的措施 將國外訓(xùn)練成功案例及訓(xùn)練教學(xué)視頻循環(huán)播放，強(qiáng)化患者呼吸功能訓(xùn)練意識；編寫健康宣教手冊，并由護(hù)士進(jìn)行講解；評估患者術(shù)后疼痛情況，并依此給予患者鎮(zhèn)痛藥物。

1.2.2.4針對缺乏科學(xué)的早期呼吸功能訓(xùn)練個體化方案的措施 對全科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行早期呼吸功能訓(xùn)練知識培訓(xùn)，考核成績>90分為合格；成立模擬演練小組，成員輪流扮演患者，護(hù)士負(fù)責(zé)導(dǎo)管管理與儀器固定，醫(yī)生負(fù)責(zé)評估病情，康復(fù)技師負(fù)責(zé)指導(dǎo)患者功能訓(xùn)練，考核成績均合格后進(jìn)行實(shí)際證據(jù)應(yīng)用；評估患者早期呼吸功能訓(xùn)練指證，與家屬簽訂早期功能訓(xùn)練知情書；護(hù)士每班次交接患者導(dǎo)管，記錄刻度與引流量；患者床邊訓(xùn)練時應(yīng)設(shè)置1名護(hù)士監(jiān)護(hù)管路，防止脫管；每次功能訓(xùn)練前，護(hù)士準(zhǔn)備相關(guān)儀器備用，記錄患者活動前后30 min內(nèi)的生命體征情況；將錄制的早期功能訓(xùn)練教學(xué)視頻與成功案例循環(huán)播放，強(qiáng)化早期功能訓(xùn)練意識；活動前康復(fù)技師應(yīng)充分評估患者機(jī)體情況，并選擇合適的活動標(biāo)準(zhǔn)，緩解患者焦慮心理；將評估、實(shí)施、活動方式選擇等最佳證據(jù)進(jìn)行梳理，制定科學(xué)的早期功能訓(xùn)練方案。

1.3效果評價 記錄患者應(yīng)用早期呼吸功能訓(xùn)練前后的機(jī)械通氣時間、ICU住院時間、肌力、深靜脈血栓發(fā)生率及ICU醫(yī)護(hù)人員對早期功能訓(xùn)練最佳證據(jù)相關(guān)內(nèi)容的知曉情況。其中，醫(yī)護(hù)人員對早期功能訓(xùn)練最佳證據(jù)的知曉情況采用自行設(shè)計的問卷對ICU醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行調(diào)查，包括患者評估(20分)、時機(jī)選擇(20分)、訓(xùn)練方式(30分)及訓(xùn)練中監(jiān)測(30分)等4個方面，共25個條目，總分100分，正確計4分，錯誤不計分。

2 結(jié)果

2.1一般資料情況 證據(jù)應(yīng)用組男37例、女41例；平均年齡(55.26±5.59)歲；急性生理與慢性健康評分平均(10.49±3.18)分；Barthel指數(shù)評分平均(96.87±4.69)分，肌力平均(2.93±0.58)N/kg?；€審查組男25例、女22例；平均年齡(56.17±5.48)歲；急性生理與慢性健康評分平均(10.62±3.23)分；Barthel指數(shù)評分平均(96.71±4.56)分，肌力平均(2.87±0.73)N/kg。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)[審批號：2019倫審第(135)號]。

2.2最佳證據(jù)應(yīng)用對ICU急性期COPD患者相關(guān)指標(biāo)的影響 見表5和表6。

表5 最佳證據(jù)應(yīng)用對ICU急性期COPD患者相關(guān)指標(biāo)的影響

表6 證據(jù)應(yīng)用組患者生命體征變化情況(n=78)

2.3ICU醫(yī)護(hù)人員對早期功能訓(xùn)練最佳證據(jù)相關(guān)內(nèi)容的知曉情況 見表7。

表7 ICU醫(yī)護(hù)人員對早期功能訓(xùn)練最佳證據(jù)相關(guān)內(nèi)容的知曉情況(分，

3 討論

3.1早期呼吸功能訓(xùn)練最佳證據(jù)應(yīng)用可改善患者生命體征 相關(guān)資料[12]顯示，我國死亡病因前十位中，呼吸系統(tǒng)疾病城市占比排列第3位，農(nóng)村排列第1位。因此，改善COPD患者肺功能，促進(jìn)生活質(zhì)量提高非常必要。研究[13]表明，早期功能訓(xùn)練在COPD患者應(yīng)用中取得較好效果。本研究通過對國內(nèi)外頂級核心期刊的系統(tǒng)評價與隨機(jī)對照研究進(jìn)行篩選，并由2名JBI系統(tǒng)評價員的證據(jù)評價進(jìn)行分級，最終得出適合我院情況的最佳證據(jù)。因此經(jīng)過嚴(yán)格篩選與質(zhì)量評價的最佳證據(jù)具有一定科學(xué)性與實(shí)用性。同時，本研究制定了較為完善的早期呼吸功能訓(xùn)練評估表，讓醫(yī)護(hù)人員能準(zhǔn)確評估患者情況，把握早期呼吸功能訓(xùn)練時機(jī)。孫暉等[14]對30例ICU機(jī)械通氣COPD患者進(jìn)行早期肺康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果顯示，干預(yù)后患者呼吸功能明顯改善，臨床癥狀有所減輕。本次研究中，證據(jù)應(yīng)用后第1天、第7天及第14天患者生命體征比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但均沒有達(dá)到停止功能訓(xùn)練的標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施過程中無脫管等不良事件發(fā)生，與上述研究結(jié)果相似。

3.2早期呼吸功能訓(xùn)練最佳證據(jù)應(yīng)用可改善患者機(jī)械通氣時間、住院時間與肌力 在醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)過程中，采用真實(shí)模擬演練，以角色互換的形式模擬患者感受，醫(yī)護(hù)人員對早期功能訓(xùn)練的相關(guān)知曉情況會有所提高，為后續(xù)護(hù)理開展提供了經(jīng)驗(yàn)[15]。本研究中，患者機(jī)械通氣時間、肌力情況、ICU住院時間均有較好改善，結(jié)果與俞萍等[16]的研究相似。這證明，實(shí)施最佳證據(jù)干預(yù)能夠縮短ICU急性期COPD患者機(jī)械通氣時間與住院時間，促進(jìn)肌肉力量恢復(fù)。最佳證據(jù)的核心內(nèi)容為功能訓(xùn)練方式，如何平穩(wěn)地從床上過渡到下床訓(xùn)練是其核心價值的體現(xiàn)[17]。本研究小組對患者進(jìn)行肌力評估，并選擇合適的訓(xùn)練方式，由床上活動逐漸向床旁、床下活動，這種方式可幫助患者適應(yīng)訓(xùn)練強(qiáng)度。相關(guān)研究[18]顯示，主動性功能訓(xùn)練與被動活動相比，更能提高患者呼吸功能，床上坐位會使膈肌下降，增加胸腔體積，促進(jìn)COPD患者肺通氣。床邊站立及行走可促進(jìn)肌紅蛋白合成，增加膈肌力量與淋巴細(xì)胞的活力[19]。

3.3早期呼吸功能訓(xùn)練最佳證據(jù)應(yīng)用可提高醫(yī)護(hù)人員的相關(guān)知識掌握水平 本研究小組通過開展早期呼吸功能訓(xùn)練知識講座等方式，將相關(guān)內(nèi)容納入醫(yī)護(hù)人員考核中，其相關(guān)知識水平有所提升，促進(jìn)了證據(jù)傳播。證據(jù)應(yīng)用前部分醫(yī)護(hù)人員不敢為患者進(jìn)行早期功能鍛煉，通過分享成功案例，堅(jiān)定了相關(guān)人員的信念。此外，ICU醫(yī)生與康復(fù)師間相互配合，形成了多學(xué)科的證據(jù)應(yīng)用團(tuán)隊(duì)，充分利用了醫(yī)療資源，是早期功能訓(xùn)練有序開展的重要保障。

綜上所述，本研究通過科學(xué)方式獲取證據(jù)，并進(jìn)行嚴(yán)格評價，據(jù)此開展早期呼吸功能訓(xùn)練流程。結(jié)果顯示，ICU急性期COPD患者的ICU住院時間與機(jī)械通氣時間有效縮短，不良反應(yīng)減少，醫(yī)護(hù)人員早期功能訓(xùn)練執(zhí)行率有所提高，促進(jìn)了患者康復(fù)。