肺癌術(shù)后患者離院后護士主導(dǎo)的延續(xù)性護理模式的構(gòu)建

李芙蓉 韓琳 李麗

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000)

2020年全球癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，肺癌仍是惡性腫瘤死亡的首要原因，占惡性腫瘤總死亡病例的18.4%[1-2]。手術(shù)作為根治肺癌的最佳治療方式，可延長患者生存期；但術(shù)后患者肺功能受損，極易發(fā)生肺部感染、ARDS、呼吸衰竭等并發(fā)癥[3]。且肺癌治療周期長、費用昂貴，患者常因現(xiàn)有醫(yī)療資源緊張或經(jīng)濟受限，短期治療后便回歸家庭，而肺功能下降、營養(yǎng)不良、抑郁、焦慮等癥狀在居家時尤為明顯[4-5]，仍需醫(yī)務(wù)人員為其提供延續(xù)性護理。但目前社區(qū)尚不能提供有效?？浦С?，且患者常因得不到連續(xù)性照護，健康需求難以滿足而再次入院，造成醫(yī)療開支增加，家庭負擔(dān)加重。因此急需解決肺癌術(shù)后患者居家期間的護理問題。在國外解決上述問題主要借助于以高級實踐護士主導(dǎo)的延續(xù)性護理模式[6]，該模式強調(diào)多學(xué)科協(xié)作，整體化、個性化照護，健康教育及自我管理支持，現(xiàn)已發(fā)展成熟且被廣泛應(yīng)用并取得顯著效果[7]。而我國護士主導(dǎo)的延續(xù)性護理模式研究對象目前僅限于房顫[8]、高血壓[9]、胸腰椎骨折[10]、先天性巨結(jié)腸兒[11]等患者，缺乏在肺癌術(shù)后患者中的理論與實踐探索。故本研究以此為切入點，旨在通過科學(xué)方法，為肺癌術(shù)后出院患者構(gòu)建以護士為主導(dǎo)的延續(xù)性護理模式，為規(guī)范肺癌術(shù)后患者的延續(xù)性護理提供科學(xué)參考。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1成立課題組 課題組共計8名成員，其中副主任護師2名，住院醫(yī)師、主管護師各1名，護理專碩研究生4名。小組成員主要負責(zé)文獻檢索、查閱與梳理，專家遴選與咨詢表的編制、專家咨詢的實施、專家意見的匯總分析、結(jié)果統(tǒng)計、咨詢表的修訂。

1.2擬定專家咨詢表

1.2.1文獻回顧

1.2.1.1文獻納入與排除標準 (1)納入標準：研究類型為關(guān)于肺癌術(shù)后患者延續(xù)性護理的隨機對照試驗、描述性研究、類實驗性研究；研究對象為經(jīng)病理學(xué)診斷肺癌并行手術(shù)者；研究內(nèi)容為護士主導(dǎo)的延續(xù)性護理模式、多學(xué)科協(xié)作護理、肺癌術(shù)后院外癥狀管理等；結(jié)局指標包括但不僅限于肺功能測試、焦慮抑郁、生活質(zhì)量、護理滿意度；語言為英文、中文或者能檢索到英文版本的其他語言的文獻。(2)排除標準：檢索僅有標題、摘要、無法獲取全文的文獻；數(shù)據(jù)不完整或無法提取有效數(shù)據(jù)的文獻；重復(fù)發(fā)表的文獻；失訪人數(shù)過多的文獻。

1.2.1.2文獻檢索與篩選 由課題組2名成員獨立制定檢索策略進行數(shù)據(jù)庫檢索。在中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)檢索已發(fā)表的中文文獻，檢索詞為：(“肺癌”O(jiān)R“肺腫瘤”O(jiān)R“肺部腫瘤”)AND(“延續(xù)護理”O(jiān)R“延續(xù)性護理”O(jiān)R“延伸護理”O(jiān)R“延續(xù)服務(wù)”O(jiān)R“連續(xù)護理”O(jiān)R“延續(xù)性護理模式”)AND(“護士主導(dǎo)”O(jiān)R“護士引導(dǎo)”)；在Web of Science 、Pubmed、Evidence-Based Medicine Reviews、Cochrane library數(shù)據(jù)庫中檢索已發(fā)表的英文文獻，檢索詞為：(“l(fā)ung cancer”O(jiān)R“l(fā)ung carcinoma”O(jiān)R“l(fā)ung neoplasm”)AND(“transitional care”O(jiān)R“continuous nursing”O(jiān)R“continuing care”O(jiān)R“extended care”O(jiān)R“transitional care model”)AND(“nurse-led”O(jiān)R“nurse-driven”)。檢索年限均為建庫至2021年2月。對檢索的文獻根據(jù)摘要進行初篩，再對符合納入標準的文獻進行全文復(fù)篩，并將最終納入文獻的參考文獻等進一步檢索，以保證查全、查準。最后由課題小組2名成員獨立對納入文獻的研究設(shè)計、結(jié)果、結(jié)論、文獻來源等進行質(zhì)量評價，擬定肺癌術(shù)后患者離院后護士主導(dǎo)的延續(xù)性護理模式的提綱。

1.2.2課題小組會議 組織課題小組成員召開會議，討論的提綱依據(jù)文獻檢索結(jié)果確定，包括肺癌術(shù)后患者離院后延續(xù)性護理的多學(xué)科協(xié)作、評估、服務(wù)方式、內(nèi)容和評價指標等。課題組結(jié)合臨床經(jīng)驗討論提綱，探討并形成肺癌術(shù)后患者離院后護士主導(dǎo)的延續(xù)性護理模式初稿。

1.2.3擬定專家咨詢表 將本研究的模式初稿制成第1輪專家咨詢表。共包括三部分內(nèi)容：(1)致咨詢專家信：向?qū)＜艺f明本課題的研究背景、方法、內(nèi)容及填寫的注意事項。(2)專家基本情況咨詢表：涵蓋專家基本資料、對研究內(nèi)容的熟悉程度與判斷依據(jù)。其中，熟悉程度采用Likert 5級評分，賦分規(guī)則：很不熟悉為0.2分，不熟悉為0.4分，一般熟悉為0.6分，熟悉為0.8分，很熟悉為1.0分；專家判斷依據(jù)包涵主觀感覺、國內(nèi)外文獻、理論分析、實踐經(jīng)驗4個維度，根據(jù)其對專家判斷影響程度的大小將各維度分為強、中、弱3級，并分別賦值。(3)問卷主體：包涵填寫說明、各級指標及重要性、修改意見欄。重要性評判采用Likert 5級評分，賦分規(guī)則：不重要為1分，不太重要為2分，一般重要為3分，比較重要為4分，很重要為5分。

1.3咨詢專家遴選 結(jié)合專家參與率與本研究具體情況，納入標準為：(1)中級及以上職稱。(2)本科及以上學(xué)歷。(3)工作年限10年以上。(4)從事腫瘤護理、腫瘤醫(yī)療、康復(fù)醫(yī)學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、心理學(xué)領(lǐng)域工作。(5)自愿全程參與研究。根據(jù)研究目的及內(nèi)容，便利選取15名專家參與咨詢。

1.4實施德爾菲專家咨詢 2021年3-4月，研究者以郵件或現(xiàn)場調(diào)研的方式發(fā)放、回收專家咨詢表，并請專家盡量于1周內(nèi)回復(fù)。本研究共進行2輪咨詢，第1輪咨詢表收回后，由課題組成員對數(shù)據(jù)進行整理與統(tǒng)計分析，以重要性賦值均數(shù)>3.50、變異系數(shù)<0.25為納入標準[12]，結(jié)合專家意見對條目進行篩選、修訂，附第1輪整理的專家意見作為參考，形成第2輪咨詢表。2周后對完成第1輪咨詢的專家進行第2輪咨詢，模式的條目篩選及修改方法同第1輪。2輪咨詢后專家意見漸趨一致，結(jié)束咨詢，課題組成員對模式內(nèi)容進行修訂與完善。

2 結(jié)果

2.1專家基本資料 本研究共15位專家參與咨詢，年齡(44.07±6.27)歲，工作年限(22.20±6.90)年，男6人，女9人；中級職稱4人，高級職稱11人；本科7人，碩士研究生5人，博士研究生3人；碩士研究生導(dǎo)師9人；從事腫瘤護理6人，腫瘤臨床診療6人，腫瘤康復(fù)、營養(yǎng)學(xué)、心理學(xué)各1人。

2.2專家積極程度 專家積極程度用每輪問卷回復(fù)率和提出建議的專家比例來表示，應(yīng)答率>70%則認為回復(fù)率較高[13]。兩輪專家咨詢均發(fā)放專家咨詢表15份，有效回收率均為100%，第1輪有7位(46.7%)專家提出20條修改意見，第2輪有4位(26.7%)專家提出7條修改意見。

2.3專家權(quán)威程度 專家權(quán)威程度可反映研究結(jié)果的可靠性，用權(quán)威系數(shù)(Cr)表示，以專家判斷依據(jù)(Ca)和對內(nèi)容的熟悉程度(Cs)為依據(jù)，根據(jù)公式Cr=(Ca+Cs)/2計算，一般認為Cr≥0.70 為研究結(jié)果接受程度較好，>0.80則為專家對內(nèi)容選擇有較大把握[14]。結(jié)果顯示：Ca=0.96，Cs=0.84，Cr=0.90，表明咨詢專家權(quán)威性較高。

2.4專家意見協(xié)調(diào)程度 專家意見協(xié)調(diào)程度采用協(xié)調(diào)系數(shù)(W)和變異系數(shù)(CV)表示，W越大，CV越小，表明專家意見一致性越高[15]。2輪專家咨詢的變異系數(shù)分別為0.000～0.240和0.000～0.185；2輪專家咨詢結(jié)果經(jīng)Kendall'sW檢驗有統(tǒng)計學(xué)意義，可認為專家意見協(xié)調(diào)程度較高，結(jié)果可取，見表1。

表1 專家意見協(xié)調(diào)程度

2.5專家意見集中程度 專家意見集中程度用重要性均值和滿分比表示[16]。重要性均值越大，表明相應(yīng)指標重要性越高；滿分比越高，表明該指標給滿分的專家所占比例越大，專家意見集中程度越高。2輪咨詢的重要性均值分別為3.330～5.000分和4.130～5.000分；滿分比分別為0.133～1.000和0.200～1.000。

2.6專家咨詢結(jié)果 2輪專家咨詢后，根據(jù)指標納入標準，結(jié)合專家意見和建議，經(jīng)課題組討論對各級指標進行修改與增刪。第1輪專家咨詢結(jié)果：(1)修改指標：“心理疏導(dǎo)”部分“定期組織病友交流會”改為“定期組織‘共呼吸’交流會”，“主觀評價指標”部分“再入院率”改為“非計劃再入院率”。(2)增加指標：“專業(yè)組” 部分增加“腫瘤?？谱o士”；“評估患者存在癥狀”部分增加“評估患者日常生活自理能力及活動能力”；“肺癌術(shù)后相關(guān)知識的宣教”部分增加“留置PICC或 PORT患者的居家護理指導(dǎo)”；“電話隨訪”部分增加“制定標準電話隨訪手稿”；“主觀評價指標”部分增加“營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表”。(3)刪除指標：“居家監(jiān)測”部分刪除“無線智能手環(huán)監(jiān)測”，“服務(wù)方式”部分刪除“短信提醒”。第2輪專家咨詢結(jié)果：“微信隨訪”部分“護士在線答疑”改為“專業(yè)人士”在線答疑，“家庭訪視”部分“出院第1個月”改為“首月”。

經(jīng)2輪專家咨詢，專家意見漸趨一致，課題組討論后，最終確定肺癌術(shù)后患者離院后護士主導(dǎo)的延續(xù)性護理模式包括6項一級指標、18項二級指標和66項三級指標。結(jié)果見表2。

表2 肺癌術(shù)后患者離院后護士主導(dǎo)的延續(xù)性護理模式專家咨詢結(jié)果

續(xù)表2 肺癌術(shù)后患者離院后護士主導(dǎo)的延續(xù)性護理模式專家咨詢結(jié)果

續(xù)表2 肺癌術(shù)后患者離院后護士主導(dǎo)的延續(xù)性護理模式專家咨詢結(jié)果

3 討論

3.1構(gòu)建肺癌術(shù)后患者離院后護士主導(dǎo)的延續(xù)性護理模式的意義 延續(xù)護理作為高質(zhì)量、低成本的醫(yī)療策略，現(xiàn)已成為各國醫(yī)療衛(wèi)生保健改革重點[17]。目前國外延續(xù)性護理的執(zhí)行者為多學(xué)科團隊，成員有高級實踐護士(APN)、醫(yī)生、社會工作者、康復(fù)師等，強調(diào)以護士為主導(dǎo)、多學(xué)科團隊為基礎(chǔ)，共同合作開展護理服務(wù)[18-19]，可使患者健康意識與自我管理能力增強，再入院率降低，醫(yī)療花費減少。國外護士主導(dǎo)的延續(xù)性護理模式已被廣泛應(yīng)用，而國內(nèi)研究對象相對局限。已有研究結(jié)果表明，與傳統(tǒng)的單學(xué)科延續(xù)性護理相比，對房顫[8]、骨折術(shù)后[10]、急性冠狀動脈綜合征PCI術(shù)后[20]和系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者[21]，實施以護士主導(dǎo)的、多學(xué)科延續(xù)性護理，通過發(fā)揮各?？铺亻L，解決患者居家期間的疑難問題，預(yù)防或減少并發(fā)癥的發(fā)生，患者服藥依從性有效提高，焦慮抑郁的發(fā)生率降低，生活質(zhì)量提升，健康結(jié)局得以改善。目前，國內(nèi)尚欠缺護士主導(dǎo)的延續(xù)性護理模式在肺癌術(shù)后患者中的探索，相關(guān)研究仍以缺乏專人主導(dǎo)的、單學(xué)科延續(xù)性護理為主。單學(xué)科延續(xù)性護理雖可給予肺癌術(shù)后患者有效的護理與健康指導(dǎo)，但受限于人員、專業(yè)知識及肺癌患者病情復(fù)雜化等諸多情況，不能面面俱到。此外，綜合現(xiàn)有研究表明，肺癌患者離院后的隨訪方式、時間和內(nèi)容的隨意性較大，欠缺規(guī)范性[22]。因此，本研究基于上述原因，構(gòu)建了肺癌術(shù)后患者離院后護士主導(dǎo)的延續(xù)性護理模式，以期規(guī)范肺癌術(shù)后患者的延續(xù)性護理服務(wù)，提升服務(wù)質(zhì)量。本模式中，組建以護士主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作團隊，優(yōu)化工作流程，打破學(xué)科壁壘，充分發(fā)揮多學(xué)科優(yōu)勢，以電話、微信及家庭訪視多種隨訪方式，明確的隨訪時間與頻次，加強患者用藥、肺康復(fù)、飲食和心理等方面的自我管理，為肺癌術(shù)后患者提供連續(xù)協(xié)調(diào)、即時性、全方位、多層次的健康服務(wù)，最大限度保證延續(xù)性護理服務(wù)的實施效果與服務(wù)質(zhì)量，最終達到促進患者肺功能康復(fù)、身心狀態(tài)恢復(fù)、提高生活質(zhì)量的目的。

3.2肺癌術(shù)后患者離院后護士主導(dǎo)的延續(xù)性護理模式的科學(xué)性與可靠性 本研究運用文獻分析法和德爾菲法構(gòu)建肺癌術(shù)后患者離院后護士主導(dǎo)的延續(xù)性護理模式，以保證研究結(jié)果的科學(xué)性，咨詢專家的代表性則決定了結(jié)果的可靠性[23]。本研究遴選的15位專家從事腫瘤護理、腫瘤醫(yī)療、康復(fù)醫(yī)學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、心理學(xué)領(lǐng)域工作，覆蓋領(lǐng)域廣并在本研究領(lǐng)域具備豐富的理論知識與專科實踐經(jīng)驗，可從多角度豐富模式內(nèi)容。參與咨詢的專家53.3%為碩士及以上學(xué)歷，73.3%擁有高級職稱，對肺癌術(shù)后患者延續(xù)性護理發(fā)展趨勢和學(xué)科前沿進展有著較好的把握，其意見具備良好的學(xué)科代表性。本研究專家的權(quán)威系數(shù)為0.90，表明咨詢專家在該領(lǐng)域的權(quán)威性較高。2輪專家咨詢問卷的有效回收率均為100%,提出意見或建議的專家占比分別為46.7%和26.7%，說明各專家對本研究持有較高積極性與關(guān)注度。2輪專家咨詢各級指標協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.368、0.424和0.389，變異系數(shù)波動在0.000～0.185，說明各專家意見逐漸達成共識，可信度高。

3.3肺癌術(shù)后患者離院后護士主導(dǎo)的延續(xù)性護理模式的特點 本研究構(gòu)建的肺癌術(shù)后患者離院后護士主導(dǎo)的延續(xù)性護理模式體現(xiàn)出4個特點。(1)全面性：護士主導(dǎo)的多學(xué)科團隊給予肺癌術(shù)后患者從醫(yī)院到家庭系統(tǒng)化、全面和動態(tài)的評估，包括評估患者存在的癥狀、持續(xù)存在的延續(xù)性護理服務(wù)需求及可接受的服務(wù)方式等，服務(wù)內(nèi)容涉及肺康復(fù)、飲食、心理、居家監(jiān)測等多方面指導(dǎo)。(2)協(xié)調(diào)性：單由護士提供的延續(xù)性護理難以保證服務(wù)質(zhì)量、滿足肺癌術(shù)后患者多層次的居家需求。本模式納入腫瘤科護士及主治醫(yī)師、康復(fù)師、營養(yǎng)師及心理咨詢師，充分發(fā)揮各學(xué)科優(yōu)勢，為肺癌術(shù)后離院患者給予多專業(yè)、多層次的延續(xù)性護理服務(wù)，以保證延續(xù)性護理服務(wù)質(zhì)量。(3)延續(xù)性：通過電話、微信、家庭訪視、“共呼吸”交流會等途徑，為肺癌術(shù)后患者提供規(guī)律、持續(xù)的服務(wù)，實現(xiàn)醫(yī)護與患者間信息、關(guān)系與管理的延續(xù)。(4)協(xié)作性：護士主導(dǎo)的延續(xù)性護理團隊、患者及家屬三者間相互協(xié)作，使患者居家期間得到持續(xù)性照護。

綜上所述，本研究經(jīng)文獻回顧、課題小組會議和2輪專家咨詢，最終形成肺癌術(shù)后患者離院后護士主導(dǎo)的延續(xù)性護理模式，研究過程嚴謹、方法科學(xué)、結(jié)果可靠、各級指標全面，彌補了單學(xué)科延續(xù)性護理的不足。但受時間與精力限制，尚未進行臨床應(yīng)用，故存在一定局限性。后續(xù)將對模式內(nèi)容進行實證研究，進一步在實踐中驗證該模式的可操作性、科學(xué)性與客觀性，并予以改進和完善。