疫情期間兒童醫(yī)院手術(shù)室防控管理策略

代慧 滕思思 田磊 彭麗紅

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情在我國爆發(fā)并迅速傳播，醫(yī)護(hù)人員極為緊缺，護(hù)士作為防控COVID-19的群體，是應(yīng)急管理防控不可或缺的一部分[1]。在COVID-19防控期間手術(shù)室護(hù)士的護(hù)理應(yīng)急管理能力對于防控COVID-19尤為重要[2-4]。如果在COVID-19防控期間手術(shù)室應(yīng)急管理制度不完善或執(zhí)行不到位將極大地影響患兒的護(hù)理與救援，甚至?xí){醫(yī)護(hù)人員的自身安全[5-7]。因此，在COVID-19防控初期構(gòu)建有效的應(yīng)急管理措施，針對患兒建立相應(yīng)的應(yīng)急護(hù)理方案是兒科手術(shù)室應(yīng)急管理的重要保障[8-9]。兒童抵抗力較弱易感染新型冠狀病毒，并且患兒在診療方案、護(hù)理方式、防控措施、心理干預(yù)等方面具有其特殊性。因此，我院手術(shù)室采用系列應(yīng)急管理方案，針對疑似患兒進(jìn)行有效、科學(xué)地護(hù)理，旨在為臨床兒童護(hù)理工作者提供參考。

1 醫(yī)院及科室概況

湖南省兒童醫(yī)院于1987年6月1日正式開診，是省衛(wèi)生健康委直屬的一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健于一體的三級甲等兒童?？漆t(yī)院。醫(yī)院醫(yī)療區(qū)占地面積52畝，現(xiàn)有編制床位1800張，在職職工2000余人，臨床專業(yè)科室32個，病區(qū)40個，醫(yī)技科室8個。擁有國家臨床重點(diǎn)?？?個，湖南省臨床重點(diǎn)?？?個，湖南省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室1個，湖南省兒童應(yīng)急救治中心、省兒童造血干細(xì)胞移植中心、省兒童心臟中心、省新生兒重癥診療中心、省兒童疑難罕見病診治中心等13個醫(yī)療中心，2020年成為國家兒童區(qū)域醫(yī)療中心創(chuàng)建單位。醫(yī)院麻醉手術(shù)科成立于1987年，年麻醉手術(shù)量約3萬臺次，其中急診4000余臺次，疑難危重病例麻醉手術(shù)10000余臺次，是全國首批“小兒麻醉培訓(xùn)基地”、湖南省“全憑吸入麻醉技術(shù)培訓(xùn)省級示范基地”。手術(shù)科位于急救大樓13～14樓，包括麻醉科、手術(shù)室、麻醉恢復(fù)室，目前開放手術(shù)間19個。手術(shù)科人員共87人，麻醉醫(yī)師33人，手術(shù)室護(hù)士42人（含助理護(hù)士4人），恢復(fù)室護(hù)士10人，麻醉護(hù)士2人。科室承擔(dān)小兒各科（心胸外科、心血管內(nèi)科、骨科、泌尿科、普外科、新生兒外科、耳鼻咽喉科、眼科、神經(jīng)外科、皮膚科、介入相關(guān)?？疲┑穆樽硎中g(shù)。

2 管理和防護(hù)措施

2.1 疫情防控應(yīng)對措施

新型冠狀病毒傳播期間我院積極組織了突發(fā)事件全員應(yīng)對培訓(xùn)，培訓(xùn)中提出了兒科手術(shù)室應(yīng)對COVID-19疫情防控的相應(yīng)管理措施與應(yīng)急護(hù)理要求，保護(hù)患者和工作人員安全，降低患兒感染的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員由預(yù)防科專家有針對性地演練培訓(xùn)，包括手術(shù)室分區(qū)布置、手術(shù)間布置、手衛(wèi)生規(guī)范、護(hù)士消毒注意事項(xiàng)、口罩正確使用方法等。同時(shí)也制定了門診預(yù)檢分診流程(圖1)、重癥應(yīng)急管理流程、相關(guān)接診流程等，對門診與手術(shù)室實(shí)行嚴(yán)格管理。COVID-19疫情防疫期間醫(yī)護(hù)人員與疑似患兒接觸頻率較高，醫(yī)護(hù)人員成為了易感染人群，因此在防疫情況下做好醫(yī)護(hù)人員的自身防護(hù)與應(yīng)對患兒技能培訓(xùn)，嚴(yán)格按照規(guī)范制度接待患兒并進(jìn)行手術(shù)，對醫(yī)院管理人員與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行嚴(yán)格管理，醫(yī)護(hù)人員按照規(guī)章制度進(jìn)行輪回，保證有充足的休息時(shí)間，同時(shí)做好防護(hù)工作。

圖1 湖南省兒童醫(yī)院新冠肺炎期間門急診預(yù)檢分診流程

2.2 手術(shù)室術(shù)前防控措施

（1）場地設(shè)備方面：兒科手術(shù)室是直接與疑似患者接觸的第一場地，手術(shù)室防護(hù)是否到位直接決定醫(yī)護(hù)人員的生命安全。兒科手術(shù)室手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行手術(shù)室分區(qū)，根據(jù)湖南省兒童醫(yī)院制定的傳染病管理方法需要對COVID-19疫情防控期間兒科手術(shù)室進(jìn)行嚴(yán)格分區(qū)，兒科手術(shù)室分區(qū)主要分為清潔無菌區(qū)、存在風(fēng)險(xiǎn)區(qū)、污染嚴(yán)控區(qū)等。各區(qū)域標(biāo)識清楚，區(qū)域之間可設(shè)置緩沖區(qū)。各區(qū)域在其出入口位置張貼相應(yīng)的流程圖，配置有污水袋、衣物存放柜、速干手消毒劑、污染物收集桶、空氣殺菌設(shè)備等。疑似患兒手術(shù)應(yīng)當(dāng)在負(fù)壓手術(shù)間進(jìn)行且具有獨(dú)立通道，如果存在特殊緊急情況，應(yīng)當(dāng)將患兒的手術(shù)安排在具有獨(dú)立空間消毒設(shè)備的無負(fù)壓手術(shù)室，同時(shí)需確保手術(shù)間位置相對獨(dú)立，若是正壓手術(shù)間則通過改變氣壓狀態(tài)而將手術(shù)間的正壓變負(fù)壓狀態(tài)。手術(shù)前應(yīng)精簡手術(shù)室內(nèi)物品，護(hù)理人員對于患兒手術(shù)過程中不需要的設(shè)備、物品應(yīng)及時(shí)移走，同時(shí)對于不易清潔的物體，應(yīng)當(dāng)在其表面包上一層塑料薄膜，用1次更換1次，確保不會交叉感染。同時(shí)，手術(shù)室床單采用一次性床單且能防滲漏。手術(shù)室電動門改成手動模式，并且在手術(shù)室門上標(biāo)記明顯的COVID-19標(biāo)志。手術(shù)室必須配備相應(yīng)的專用醫(yī)療廢物用品，包括專用器械密閉浸泡容器、利器盒、包裝袋、封扎帶、記號筆、污水袋、污染物回收桶等。

（2）醫(yī)護(hù)人員防護(hù)方面：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行防備，個人防護(hù)裝備按照三級防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)裝備。手術(shù)前護(hù)理人員應(yīng)在更衣室準(zhǔn)備放置好相關(guān)防護(hù)用品，包括一次性鞋套、防護(hù)拖鞋、刷手服、專用手術(shù)防護(hù)口罩、消毒劑等；手術(shù)前在緩沖間也需要配備相關(guān)的防護(hù)用品，包括防護(hù)服、防水套靴、一次性鞋套、一次性工作帽、醫(yī)用外科口罩等。 患兒手術(shù)前應(yīng)提前準(zhǔn)備好手術(shù)所需相關(guān)物品，如無必要切勿手術(shù)中途外出取物。手術(shù)前應(yīng)盡可能準(zhǔn)備一次性物品備用，特別要注意的是手術(shù)前準(zhǔn)備的手術(shù)鋪單與手術(shù)衣必須采用一次性用品。需要重復(fù)使用的物品、設(shè)備設(shè)施也必須包裹1層一次性防護(hù)套。

（3）手術(shù)過程中注意事項(xiàng)：手術(shù)過程中應(yīng)精簡手術(shù)參與人員，嚴(yán)禁參觀。兒科手術(shù)室一臺手術(shù)按照要求必須配備3名護(hù)士協(xié)助，在手術(shù)間里配備1名巡回護(hù)士與1名洗手護(hù)士，主要負(fù)責(zé)手術(shù)過程中患兒的護(hù)理并協(xié)助醫(yī)師完成手術(shù)；與此同時(shí)在手術(shù)室門口配備1名巡回護(hù)士，主要負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)工作，如傳遞術(shù)中急需物品；同時(shí)監(jiān)督和管理手術(shù)過程中醫(yī)護(hù)人員的相關(guān)防護(hù)是否到位且標(biāo)準(zhǔn)。參與手術(shù)人員按照要求進(jìn)入手術(shù)室，必須先完成手的消毒、更換拖鞋、洗手、穿戴一次性用品、更換防護(hù)裝備，最終進(jìn)入手術(shù)室緩沖區(qū)。所有醫(yī)護(hù)人員按照三級防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)做好自身防護(hù)再進(jìn)入手術(shù)室。手術(shù)人員穿戴防護(hù)用品流程應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 手術(shù)室術(shù)中隔離防控措施

手術(shù)過程中非全麻患兒在醫(yī)護(hù)人員確定條件允許的情況下在手術(shù)中戴好防護(hù)口罩，全麻患者應(yīng)按照麻醉相關(guān)規(guī)范防護(hù)；手術(shù)結(jié)束后按照醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定必須對麻醉設(shè)備與相關(guān)物品進(jìn)行嚴(yán)格消毒。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)出手術(shù)間必須按照要求做好二級防護(hù)，手術(shù)過程中一旦發(fā)生污染物噴濺，須立刻更換防護(hù)裝備，如果手套發(fā)生破損也必須立刻更換。護(hù)理人員一旦與患兒接觸必須立刻消毒。手術(shù)室和緩沖室之間的門必須保持閉合狀態(tài)，非手術(shù)人員嚴(yán)禁入內(nèi)。原則上手術(shù)室必須按照只進(jìn)不出進(jìn)行管理。手術(shù)開始后在手術(shù)過程中任何人不能離開，如果術(shù)中急需增添相關(guān)手術(shù)人員，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與外面巡回護(hù)士系統(tǒng)溝通。術(shù)中減少外科煙霧氣溶膠的分散，盡可能地避免負(fù)壓吸引操作，盡可能地使用電外科吸煙裝置。手術(shù)室過程中采用密閉負(fù)壓吸引系統(tǒng)，護(hù)理人員手術(shù)前在一次性負(fù)壓吸引袋中添加含氯的消毒液（依據(jù)容積添加5000～10000 mg/L有效氯），患兒手術(shù)完成后消毒液密閉封存，同時(shí)物品按照醫(yī)院感染物品規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格處理。如無必要盡量不要采用腔鏡手術(shù)。

護(hù)士護(hù)理過程中密切配合，穩(wěn)、準(zhǔn)地傳遞器械，手術(shù)中防止被血液和體液噴濺至防護(hù)裝備上造成污染。在靜脈注射、手術(shù)過程中抽藥、給藥等環(huán)節(jié)按照相關(guān)原則進(jìn)行，避免發(fā)生針刺傷。手術(shù)過程中護(hù)理人員采用無接觸的方法傳遞銳器，手術(shù)完畢后及時(shí)放入利器盒內(nèi)。術(shù)中洗手護(hù)士需要監(jiān)控和督促相關(guān)手術(shù)人員的防護(hù)裝備于防護(hù)措施是否按照標(biāo)準(zhǔn)做到位，包括防護(hù)手套有無損壞、防護(hù)面屏是否移位、手術(shù)衣物有無污染等。術(shù)中巡回護(hù)士如不可避免地要接觸可見污染物，應(yīng)當(dāng)按照要求再戴一層防護(hù)手套，使用后及時(shí)丟棄，使用完畢后進(jìn)行手消毒。

2.4 手術(shù)室術(shù)后隔離防控措施

手術(shù)完畢，采用手術(shù)前的轉(zhuǎn)運(yùn)車?yán)^續(xù)轉(zhuǎn)運(yùn)患兒，在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，根據(jù)患兒手術(shù)后自身狀況按照醫(yī)護(hù)人員要求戴好防護(hù)口罩。手術(shù)室人員如需離開手術(shù)室，在離開前應(yīng)進(jìn)行手消毒，隨后脫掉防護(hù)用具，包括外層手套、防護(hù)面罩等。在出手術(shù)室之前，相關(guān)人員需要到緩沖區(qū)進(jìn)行手消毒，醫(yī)護(hù)人員完成手消毒后方可進(jìn)入清潔無菌區(qū)，隨后脫掉防護(hù)衣、摘掉護(hù)目鏡、一次性工作帽等。

手術(shù)完成后按照七步洗手法洗手，同時(shí)需要進(jìn)行淋浴、清潔口腔與外耳道等部位，巡回護(hù)士與洗手護(hù)士應(yīng)當(dāng)按照手術(shù)科室規(guī)定完成相關(guān)物品的消毒、處理與廢棄，同時(shí)完成手術(shù)室里的終末消毒。手術(shù)室內(nèi)相關(guān)人員脫摘裝備時(shí)注意動作要輕柔，操作幅度不要太大，相關(guān)裝備向污染面卷起，一定注意不要接觸污染面。一次性物品使用后必須放入相關(guān)專用包裝袋，且采用鵝頸結(jié)式封口，分層包扎，在包裝袋外部必須明顯標(biāo)記COVID-19字樣。在脫防護(hù)裝備的每一個步驟都必須對手消毒，在所有裝備都脫掉后再最后進(jìn)行洗手消毒。

3 結(jié)果

COVID-19疫情爆發(fā)的2—3月，湖南省兒童醫(yī)院門診及手術(shù)室病房共接診患兒2764例，其中接診疑似患兒有15例。疑似患兒接診與手術(shù)期間，醫(yī)護(hù)人員均全程按照疫情防控措施實(shí)施診療。湖南省兒童醫(yī)院對手術(shù)室接收的疑似患兒實(shí)施了相應(yīng)的管理方案，并做到了全程護(hù)理，科學(xué)、有效、快速地配合疑似患兒順利完成手術(shù)，手術(shù)患兒術(shù)后并未引起其他并發(fā)癥，且醫(yī)務(wù)人員手術(shù)過程中并未出現(xiàn)交叉感染?；純号阕o(hù)家長滿意度95%以上，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明手術(shù)室應(yīng)急防控措施科學(xué)有效且落實(shí)到位。

4 經(jīng)驗(yàn)與體會

4.1 手術(shù)室制訂系列管理方法，疫情防控工作有效開展

面對突如其來的嚴(yán)重疫情，湖南省兒童醫(yī)院立刻組織研討并出臺了相應(yīng)的防控政策。手術(shù)室是重要的科室，相對來說其密閉性較強(qiáng)，因此湖南省兒童醫(yī)院手術(shù)室提出了科學(xué)防控、嚴(yán)格管控、緊急演練等系列制度與管理方式，對于患兒在手術(shù)過程中病毒傳播風(fēng)險(xiǎn)有極大的阻斷作用。與此同時(shí)，手術(shù)室領(lǐng)導(dǎo)通過相應(yīng)管理方法建立了兒科手術(shù)室應(yīng)急管理制度，根據(jù)應(yīng)急管理體系編制應(yīng)急手術(shù)指引，手術(shù)室人員統(tǒng)一培訓(xùn)，兒科手術(shù)室全員參與疑似患兒接待應(yīng)急模擬演練，針對疑似患兒配合實(shí)施全程護(hù)理[10-13]，這對應(yīng)對COVID-19患兒具有良好的防控效果。兒童醫(yī)院手術(shù)室管理小組根據(jù)制度的相關(guān)工作流程有效開展工作，不斷將疫情防控進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、量化考核，實(shí)現(xiàn)疫情“零感染”，尤其是在進(jìn)入手術(shù)室和出手術(shù)室的通道等個人防護(hù)防疫關(guān)鍵環(huán)節(jié)上嚴(yán)格把控，保證從源頭上切斷病毒傳播的可能[14-16]。相應(yīng)管理工作流程中對于急診綠色通道患兒，可根據(jù)其病情的危急情況，可不等待核酸檢測結(jié)果，按照流程直接進(jìn)入獨(dú)立的手術(shù)室進(jìn)行治療。術(shù)中進(jìn)一步了解與核實(shí)患兒家屬等是否有COVID-19確診或疑似情況，必須追查其核酸檢測結(jié)果?；純鹤≡?4 h后，可以由護(hù)士進(jìn)行病毒核酸檢測，檢測結(jié)果如果是陰性3 d后可以轉(zhuǎn)到普通病房留觀。手術(shù)室根據(jù)COVID-19特殊性制定了相應(yīng)的工作流程，具有較強(qiáng)的可行性，且流程十分簡潔明了，相關(guān)人員可根據(jù)規(guī)定按部就班，既提高了工作效率，同時(shí)也能保證疫情防控工作的順利開展。

4.2 實(shí)地情景模擬演練，大幅提高醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)能力

COVID-19爆發(fā)以來，全國疫情防控形式十分嚴(yán)峻，作為手術(shù)室護(hù)理人員對于此次疫情的防控要求、防控技巧以及工作流程等都不是很熟悉。同時(shí)，由于疫情爆發(fā)非常突然，對于抗疫相關(guān)知識以及演練都嚴(yán)重不足，且大多數(shù)護(hù)理人員都沒有重大傳染病防控的經(jīng)驗(yàn)。兒童醫(yī)院手術(shù)室工作管理小組認(rèn)識到了問題的嚴(yán)峻性與不足之處，及時(shí)制定相關(guān)管理工作流程，是做好疫情防控的關(guān)鍵點(diǎn)。根據(jù)相關(guān)應(yīng)急管理體系編制應(yīng)急手術(shù)指引，手術(shù)室人員統(tǒng)一培訓(xùn)，兒科手術(shù)室全員參與疑似患兒接待應(yīng)急模擬演練，針對疑似患兒配合實(shí)施全程護(hù)理。與此同時(shí)，手術(shù)室對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行了疫情防控知識與對應(yīng)技能培訓(xùn)，結(jié)合COVID-19患兒的特殊性提出了緊急管理預(yù)案，對新型冠狀病毒的特點(diǎn)、COVID-19的傳播途徑、相關(guān)防控工作與處理方法、手術(shù)室內(nèi)工作流程等專業(yè)知識進(jìn)行緊急培訓(xùn)[17-18]。尤其是對于醫(yī)護(hù)人員防護(hù)裝備的穿戴、核酸檢測方式等易感染的操作進(jìn)行嚴(yán)格訓(xùn)練，必須做到完全防護(hù)、萬無一失。在此基礎(chǔ)上，為護(hù)理人員、患兒的安全守護(hù)提供了理論支持和實(shí)地模擬演練保障。

4.3 嚴(yán)格疫情防控，保證手術(shù)室護(hù)理人員的人身安全

新型冠狀病毒在空氣中通過人與人之間進(jìn)行傳播，因此人員密集場所病毒傳播十分迅速。出入兒童醫(yī)院的人員非常多且雜，且醫(yī)院本身就存在非常多的相關(guān)配套人員，因此醫(yī)院管理十分嚴(yán)峻。研究數(shù)據(jù)表明，新型冠狀病毒傳播過程中如果能減少醫(yī)院的人流量可達(dá)到減少人員暴露的機(jī)會，降低兒童醫(yī)院內(nèi)交叉感染的概率。兒童醫(yī)院在疫情防控期間必須按照管理要求嚴(yán)格執(zhí)行管理制度，手術(shù)室所有醫(yī)護(hù)工作人員按時(shí)間段組織相關(guān)培訓(xùn)，其余輔助人員也需全程佩戴好防護(hù)口罩，所有人員按照相關(guān)流程落實(shí)疫情防控制度[19-20]。手術(shù)前應(yīng)按照要求嚴(yán)格管控，做好入院患兒預(yù)診排查，做好核酸檢測并進(jìn)入過渡病房等待。兒科手術(shù)室嚴(yán)格把控，無關(guān)人員嚴(yán)禁入內(nèi)，限制患兒陪同家屬進(jìn)入其他病區(qū)，一旦患兒發(fā)生突發(fā)性發(fā)熱時(shí)，應(yīng)當(dāng)啟動緊急管理預(yù)案流程。兒科手術(shù)室以及其余病區(qū)做好嚴(yán)格管控與消毒管理。在COVID-19疫情防控期間，兒科手術(shù)室所有醫(yī)護(hù)人員必須按照相關(guān)流程嚴(yán)格執(zhí)行與落實(shí)，確保醫(yī)護(hù)人員與患兒的安全，實(shí)現(xiàn)兒科手術(shù)室防控零感染。