醫(yī)護一體化全程管理對口腔鱗癌患者的影響

賈麗娜 王崢 王宇帆 蔡妙麗

口腔鱗狀細胞癌（口腔鱗癌）多發(fā)于40～70歲群體，位居口腔惡性腫瘤首位，是侵襲轉移度較高、難診斷的惡性腫瘤[1]。統(tǒng)計數據發(fā)現[2]，口腔鱗癌五年生存率僅50%～70%，手術切除為主的綜合治療方法是口腔鱗癌常用手段。雖然外科技術不斷進步，但醫(yī)護人員仍面臨以下臨床問題[3-4]：①手術后因特殊的解剖結構導致巨大的口腔組織缺損，影響手術療效與術后生活質量；②長時間手術過程中其他部位游離組織移植會產生較大創(chuàng)面與較多出血量，應激狀態(tài)需要長期恢復，延長切口愈合，影響患者進食、減少唾液分泌；③康復期間口腔自凈能力十分關鍵，而術后口腔感染、血管危象至皮瓣壞死等加大護理難度，嚴密觀察和合理護理對修復起著聯動效應。醫(yī)護一體化管理模式[5]即醫(yī)師、護士共同合作，對患者開展專業(yè)化、個性化、系統(tǒng)化治療及護理措施，提升患者醫(yī)療依從性和滿意度，縮短住院時長，獲取最佳醫(yī)療服務。雖然國內醫(yī)護一體化全程管理新模式取得了一定研究成果，但是對口腔鱗癌患者使用該模式尚存在諸多不確定性和制約性，導致多數口腔鱗癌患者術后無所適從，較為痛苦，依從性欠佳，滿意度低[6]。所以，本研究針對臨床手術治療的口腔鱗癌患者實施醫(yī)護一體化全程管理，探討其應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將2017年8月—2020年8月在醫(yī)院接受口腔癌切除術治療的80例患者作為研究對象，按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組和觀察組，各40例。納入條件：依據醫(yī)院口腔頜面部惡性腫瘤診斷指南以及病理診斷[7]，確診為口腔鱗癌； 在院內接受規(guī)范化口腔癌手術治療和護理；治療前不存在焦慮抑郁等異常心理疾?。换颊吆图覍俜e極配合研究，且具備良好的溝通理解能力；不存在家族性精神類疾病、嚴重內科疾病病史。排除條件：術后死亡或失聯，或者拒絕回訪、參與調查患者； 家庭經濟等原因無法按照規(guī)定實施治療方案；合并嚴重系統(tǒng)疾病，或者聽說讀寫障礙人員；其他原因無法完成研究者。對照組中男24例，女16例；年齡24～67歲，平均50.93±9.22歲；原發(fā)病部位：口底3例，口頰4例，牙齦3例，舌部11例，硬腭部19例；腫瘤TNM分期[8]：T0～T2期15例，T3期13例，T4期12例。觀察組中男22例，女18例；年齡 27～65歲，平均49.35±10.10歲；原發(fā)病部位：口底4例，舌部13例，牙齦5例，硬腭部14例，口頰4例；腫瘤TNM分期：T0～T2期16例，T3期11例，T4期13例。兩組基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究取得醫(yī)院倫理委員會批準，所有入組患者已簽署知情同意書。

1.2 護理模式

1.2.1 對照組采用常規(guī)醫(yī)護管理模式，即住院醫(yī)師接診患者后對其進行常規(guī)的病史詢問和體格檢查，開具醫(yī)囑并實施治療方案；履行三級醫(yī)師查房制度，由上級醫(yī)師提出指導意見，針對疑難病例再實施優(yōu)化治療方案。護士根據醫(yī)師下達的醫(yī)囑和診療方案對患者按口腔鱗癌實施常規(guī)臨床護理管理工作。內容包括：①心理護理。對患者進行健康教育，講解術后護理干預的效果，通過護理人員與患者進行溝通交流，讓患者勇敢地面對疾病，消除負面影響。②健康宣教。針對性發(fā)放口腔健康教育宣傳單，護士協助患者養(yǎng)成良好的生活方式，勸患者戒煙酒，不食用過燙或者刺激的食物，堅持正確的刷牙方式，定期更換牙刷，嚴格檢查每例患者口腔衛(wèi)生。③口腔護理。注意皮瓣的顏色以及皮溫情況，避免創(chuàng)面受損，若患者術后出現水腫或者是口腔內分泌物增多，及時清理患者呼吸道分泌物。④呼吸道干預。應指導患者保持舒適的體位，避免隨意改變體位。

1.2.2 觀察組實行醫(yī)護一體化全程管理模式。首先組成醫(yī)護一體化全程管理團隊，由科室主管醫(yī)師主導，責任護士輔助，對口腔鱗癌手術患者實行組內責任制，告知診斷、術前、術后病情狀況及治療計劃。主管醫(yī)師與責任護士依據患者經濟水平、社會關系、家庭狀況，尋求口腔鱗癌優(yōu)勢資源與不利情況，擬定初步治療護理計劃后與患者及家屬溝通,告知病情。安排患者與家屬在會議室安靜場所，講解診斷結果、初步護理方案，護士肢體語言安撫不良情緒，使用正面積極、陳述性語言如實告知真實病情現狀，如:“該病”替代“癌癥”。醫(yī)護一體化全程管理具體內容如下。

（1）按照醫(yī)護聯合需求，對不同患者實施不同健康教育形式：①新入院。醫(yī)護共同完善入院評估、體格檢查，根據腫瘤大小、解剖部位決定是否進行供區(qū)皮膚及血管保護等問題；護士向患者介紹口腔鱗癌患友會和線上交流平臺，發(fā)放治療手冊，醫(yī)護分別至少1次向患者介紹病情及診療過程、每階段注意事項，鼓勵病友相互交流。②手術前。在常規(guī)術前宣教基礎上，醫(yī)師負責講解和指導“口腔鱗癌知識問答小冊子”，告知患者手術配合細節(jié)；護士告知患者接受手術生存率、預后效果，使其更易接受治療過程，教會身心舒暢健身操；醫(yī)護聯合介紹口腔鱗癌治療的新進展、典型治療成功病例。③手術后。護士指導患者口腔周圍活動、飲食、生活鍛煉注意事項；醫(yī)師術后告知患者與家屬手術進展狀況，讓患者放心，并提供口腔鱗癌網站、公眾號等平臺信息支持、心理干預，確保每位患者知曉醫(yī)患聯系卡及電話，為院內外患者及時提供醫(yī)療服務熱線與康復內容細節(jié)教育，讓患者更好配合日常療護。

（2）醫(yī)護聯合查房：患者住院期間，7:55開始交班護士闡述患者夜間病情發(fā)展情況，接著醫(yī)護大交班，由護士長和主任醫(yī)師對夜班醫(yī)護工作評價，并共同查房；16:25醫(yī)護再次聯合查房，征詢患者病情，全面掌握護理、心理特殊現狀，護理對策，解答疑惑同時，記錄目前療護全程存在的優(yōu)劣勢；20:55值班醫(yī)護人員實行夜間聯合查房，及時掌握病情變化，協商解決存在問題。針對特殊患者增加查房次數，由主任每周三上午在醫(yī)護大交班結束后，帶領醫(yī)護各組負責人實施查房，根據患者情況，醫(yī)師具體匯報病史、診治原則，責任護士匯報心理狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、健康需求護理內容，對危重口腔鱗癌患者護理要點指導講解，主任結合每次查房提問，解答日常療護難處理問題，并做出療護計劃的不足與修改建議。

（3）醫(yī)護一體化治療護理：①術前準備。醫(yī)師術前討論、制訂治療方案時應在護士全程參與下共同完成供區(qū)皮膚、血管條件、身體機能、皮瓣設計等測評記錄，制定康復管理和并發(fā)癥防護計劃。責任護士向患者面對面示范術前飲食、有效咳嗽、術前睡眠、深呼吸與床上排便練習指導，介紹手術環(huán)境、流程、注意事項（術中有效體位等）。對疑難患者，需立即組織多學科病例討論（MDT），充分考慮護理過程患者心理狀況、身體條件、診療護理方案實際實施困難等，與每位患者與家屬及時有效溝通，構建優(yōu)良醫(yī)護患關系，幫助患者樹立治療信心與良好的依從習慣。②手術時。護士觀摩主管醫(yī)師實施手術，全面關注患者術中出血、術野局部解剖條件、血管蒂長短等注意要點。③手術結束后。醫(yī)護共同評估術后患者皮瓣、營養(yǎng)等具體情況，對存在醫(yī)護難點，商討療護方向與對策；護士主導每日跟蹤評估醫(yī)療對策是否高效落實，醫(yī)護按照每日反饋的實際情況及時修改療護計劃，強調術后并發(fā)癥預防、引流管自護、飲食指導及應急處理等內容。

（4）醫(yī)護一體化全程心理護理：①入院后。醫(yī)護予以患者心理評估，強化溝通聯系后建立優(yōu)良的醫(yī)護患關系，協助患者積極應對疾病，查房、穿刺期間醫(yī)護積極實施角色轉化、向下比較的安慰與心理支持形式干預。②手術前后。術前醫(yī)師專業(yè)告知口腔鱗癌發(fā)現、診斷與治療積極效果，護士帶領患者參觀“康復墻”，讓其感受抗此癌的正面體驗；術后主管醫(yī)師立即實施鼓勵和積極心理暗示，包括“所有的壞東西全部切干凈了”“手術很成功”等；護士則積極使用“您今天真棒”“感受怎么樣”等對患者進行安撫。全方位言語、心理支持使患者處于樂觀、積極狀態(tài)，便于依從日常治療和護理。③康復期。指導患者做頸部及肢體功能鍛煉操，發(fā)音訓練等，鼓勵照護者從飲食、生活上督促、分擔患者勞作度，提醒暗示清潔管理、飲食、張口或發(fā)聲訓練；鼓勵患者加入口腔鱗癌聯盟團體，醫(yī)護社工部自愿組成志愿者，每周三和周六下午15:00探視病友，溝通過程中規(guī)避消極負面暗示，積極贊美，及時發(fā)現異常心理并予以疏導。

（5）醫(yī)護一體化隨訪與管理方案定期反饋、分析、總結：出院前3 d責任醫(yī)護人員對患者實行再教育，全面評價指導患者，為其制定個體化健康教育處方，包括向帶氣管套管出院患者指導呼吸通道相關護理，普及套管的清洗和消毒；向部分患者強調飲食指導、頸部及肢體功能鍛煉等自我護理知識及技能；示范發(fā)音、張口訓練等，尤其是依從性較差患者及時溝通，發(fā)現異常，重點指導。院內醫(yī)護人員共同商討、分析、評價一體化管理方案具體改善。

1.3 評價指標及標準

（1）口腔衛(wèi)生行為：采用調查問卷[9]調查，納入口腔檢查、潔牙、刷牙3項，由責任護士每日早中晚記錄患者遵醫(yī)囑執(zhí)行狀況，若每次均嚴格遵循醫(yī)護叮囑，則判定該項口腔衛(wèi)生行為合格，否則為不合格。

（2）焦慮抑郁情緒：分別在入院時與干預3個月使用SAS和SDS量表[10]，對患者焦慮、抑郁情緒評估，其中標準分50分為焦慮癥狀的臨界值，標準分53分為抑郁癥狀的臨界值。兩項量表的信度、效度均優(yōu)良。

（3）生活質量：選擇專用于評估頭頸部腫瘤患者的EORTC QLQ-H&N35[11]生活質量疾病特異性評估量表，該量表納入疼痛、進食、牙齒、口干、張口困難、感覺、咳嗽、發(fā)音、病態(tài)感、社會關系、性生活、體重變化等12個關鍵條目，用Likert 4 級評分，1～4分對應“沒有”“有點”“相當”“非?！保u分越低，代表調查頭頸部特異癥狀和不良反應等康復情況越好。

1.4 調查方法

從入院開始，由專業(yè)護士發(fā)放問卷和量表，依據不同文化程度與理解水平患者講解填寫注意事項，由患者獨立完成表達自身等級，當場有效回收，經過預實驗，量表信效度數值良好。

1.5 統(tǒng)計學方法

使用 SPSS20.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；計數資料組間率的比較行χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組口腔衛(wèi)生行為比較

入院時，兩組口腔衛(wèi)生行為比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。3個月后，觀察組口腔檢查、潔牙、刷牙等口腔衛(wèi)生行為均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組口腔衛(wèi)生行為比較

2.2 兩組SDS和SAS評分情況比較

在入院時，兩組SDS與SAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。3個月后兩組SDS和SAS分數均降低，并且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組SDS和SAS評分比較

2.3 兩組康復狀況比較

入院時，兩組EORTC QLQ-H&N35評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。3個月后兩組EORTC QLQ-H&N35各維度評分（除牙齒及性生活外）升高，并且觀察組EORTC QLQ-H&N35這些維度評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組管理干預3個月后EORTC QLQ-H&N35評分比較

3 討論

雖然醫(yī)護一體化合作過程尚無共同概念，但美國護士協會將其定義為醫(yī)護雙方認可和接受，朝著共同利益與目標執(zhí)行各自的行為職責；國內學者添加了醫(yī)護之間相互尊重、平等自主、基于各自專業(yè)能力，開放式溝通協作分擔職責，進行資源整合、多學科合作，從而實現患者、醫(yī)護工作者、醫(yī)院、社會多方滿意的決策與醫(yī)護服務過程[12]。口腔鱗癌作為病情發(fā)展快、惡性程度較高的頜面部惡性腫瘤之一，致病因素復雜，醫(yī)療機構研究提到其與患者口腔內殘根、殘冠以及個人生活習慣密切聯系。臨床根治術治療創(chuàng)面較大，術中出血量偏高，患者的負面心理情緒較難排解，由此圍術期需要協助患者樹立疾病戰(zhàn)勝信心與勇氣，充分考慮生理與心理訴求，落實口腔管理、呼吸道護理、皮瓣與心理護理各環(huán)節(jié)，達到護理效果[13]。有資料表示[14]，在對口腔鱗癌患者的護理中，使醫(yī)療護理工作的內涵、質量、效率提升的關鍵是調動患者與家屬積極性。良好的醫(yī)護合作不僅減少治療延誤導致的患者疼痛、感染、物品使用不正當等風險，提升患者就診率和遵醫(yī)囑行為，獲取最佳醫(yī)療服務。

口腔鱗癌患者口腔健康知識教育，尤其是吸煙酗酒患者圍術期護理口腔衛(wèi)生行為防護，能夠降低術后并發(fā)癥，但目前效果并不理想[15]。本研究利用醫(yī)護一體化全程管理的新型管理模式，構建了醫(yī)、護、患三維格局，強調醫(yī)護在療護過程平等地位，“以患者為中心”增進整體護理治療，結果表明，管理干預3個月時觀察組口腔檢查、潔牙、刷牙等口腔衛(wèi)生行為優(yōu)于對照組，可以看出從患者入院至出院、隨訪整個過程，實施全程醫(yī)護聯合的管床、交班、查房、質控，共同參與鼓勵患者與家屬的診療計劃、健康教育等互動，緊密聯動和溝通團隊合作，使得單純醫(yī)師、護士兩條服務模式融為一體，患者接受針對性、個體化管理方案?；颊咴鲞M醫(yī)護信任同時，更加理解自身情況，掌握自護技能，醫(yī)護共同查房、討論過程，縮短了反復提問、回答時間，節(jié)約了院內醫(yī)療和護理人力資源，避免患者牙齒、口干、張口困難、感覺、發(fā)音等系列反應頭頸部功能與行為干預時醫(yī)護解釋不一致導致的患者疑惑或不滿[16]。

觀察組加入全程醫(yī)護聯合的心理輔導，極大改善了醫(yī)護患關系，并且SDS和SAS情況好于對照組，這和高玉琴等文獻報道結論相似[17]?？谇击[癌患者部位特殊，自診斷到經歷手術、康復甚至疾病加重，心理落差較大，背負身體、心理方面壓力，擔心術后外形、吞咽、進食、疼痛、發(fā)音等功能受影響，文獻中指出高達70%口腔鱗癌患者伴有緊張、絕望、沮喪等情緒，自殺率更高出正常人約2倍。本研究中醫(yī)護一體化全程管理模式在醫(yī)護團結協作過程中，醫(yī)師指導患者心理改善，明顯減輕患者焦慮情緒，由于醫(yī)護在完善術前檢查、手術方案制訂、術中配合，到術后治療、護理康復整個過程的健康教育和心理溝通融合，積極調動患者治療信心，情緒比傳統(tǒng)的心理指導更優(yōu)。

口腔鱗癌患者治療時為了完整切除病灶，預防轉移復發(fā)，使用原發(fā)病灶擴大切除或頸淋巴結清掃術，會造成大面積頜面部缺損、功能喪失[18]。醫(yī)護一體化全程管理模式充分科學考慮術前、術中、術后整體預防與護理，能有效改善口腔鱗癌患者術后生活質量，從結果中可以看出觀察組EORTC QLQH&N35各維度評分低于對照組。有學者指出[19]，單方面依靠護士主觀判斷開展皮瓣觀察等，常會難以在早期發(fā)現皮瓣點狀瘀斑，稍顯蒼白等微小改變。本研究通過醫(yī)護共同參與，讓護士了解患者術中的具體情況，加深術后體位等深層次了解；共同查房過程，在醫(yī)師參與其中，全面掌握患者的全部治療要點，如：重要或異常檢驗檢查結果，盡早發(fā)現早期護理問題，有效預防并發(fā)癥，也便于護士及時匯報，醫(yī)護及時掌握患者病情動態(tài)等情況，縮短患者住院時長，改善醫(yī)療質量。此外，一體化查房、病案討論、傷口護理、健康教育及培訓等，能改善護士主動參與、學習、思考的意識，提升批判性思維和創(chuàng)新思維效果，為構建醫(yī)、護、患三位一體嶄新管理模式提供有效條件[20]。

綜上所述，對口腔癌患者實施醫(yī)護一體化全程管理干預，有效改善了生活質量，提升心理積極性。