TACE術(shù)后早期離床時間的Meta分析

陳穎異 蔡璐瑤 陳靜 鄭思琳

原發(fā)性肝癌（HCC）是我國最常見的惡性腫瘤之一，病死率居惡性腫瘤第2位[1]。我國每年有38.3萬人死于肝癌，占全球肝癌死亡病例數(shù)51%[2]。隨著介入治療的不斷發(fā)展，TACE因其創(chuàng)傷小、恢復快、可重復、操作簡便、效果明顯、適用范圍廣泛等優(yōu)點，被作為原發(fā)性肝癌非手術(shù)治療的首選方案[3]。臨床上為防止TACE術(shù)后穿刺點并發(fā)癥發(fā)生，要求患者取仰臥位，術(shù)側(cè)肢體制動6～12 h，臥床休息24 h[4]。然而制動及臥床時間過長，患者可能出現(xiàn)排尿困難，腰酸背痛,失眠以及胃腸道不適等情況。選擇多長時間的制動、離床活動時間既能降低患者不適又不增加穿刺點并發(fā)癥風險，一直是臨床醫(yī)務(wù)人員關(guān)注的熱點。本研究對國內(nèi)外相關(guān)研究進行檢索評價，經(jīng)Meta分析得出TACE術(shù)后早期離床活動的安全時間以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標準

①納入標準。研究類型：RCT；研究對象：肝癌行TACE術(shù)患者；干預措施：實驗組TACE術(shù)后離床時間≤12 h，對照組TACE術(shù)后離床時間24 h；結(jié)局指標：穿刺點出血、血腫、腰背疼痛、排尿困難、失眠、胃腸不適。②排除標準。非中文、英文文獻；文字數(shù)據(jù)不完整、質(zhì)量差的文獻；會議摘要、信件、病例報告及綜述。

1.2 檢索策略

根據(jù)Cochrane協(xié)作方案，在Cochrane library、PubMed、Medline、EMbase、 以 及CNKI、WANFANG DATE、VIP and CBM等 檢 索 干 預措施為TACE術(shù)后不同制動及離床活動時間的 RCT，檢索時限為2000年1月—2021年7月。英 文 檢 索 詞：“hepatic carcinoma”“transcatheter arterial chemoembolization”“TACE”“Out of bed time”“early mobilization”等；中文檢索詞:“肝癌”“動脈化療栓塞”“離床時間”“早期活動”等。

1.3 文獻篩選及資料提取

由2位研究員進行文獻篩選、信息提取，各自明確是否符合納入標準，有爭議時由第 3 位研究員裁定。納入研究基本信息：第一作者、題目、發(fā)表時間；干預措施、研究對象例數(shù)；結(jié)局指標。

1.4 偏倚風險評價

采納Cochrane系統(tǒng)評價手冊5.1推薦的評估工具對納入文獻的隨機方法、分配隱藏、盲法（研究者、受試者和測量者）、選擇性報告結(jié)果、結(jié)局數(shù)據(jù)完整以及其他偏倚來源方面進行風險評估，用RevMan 5.4繪制偏倚風險圖表。

1.5 統(tǒng)計學方法

用RevMan5.4進行數(shù)據(jù)分析。效應指標均為比值比（OR），計算其點估計值和95%置信區(qū)間（CI）。異質(zhì)性檢驗采用χ2檢驗，I2＜30%，則用固定效應模型；若I2＞30%，則進行異質(zhì)性來源分析，排除明顯臨床異質(zhì)性后采用隨機效應模型。10篇以上納入文獻報道的結(jié)局指標進行漏斗圖繪制。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選結(jié)果

經(jīng)檢索評價，共納入15篇文獻［5-19］，共1605名患者，流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究基本特征及偏倚風險評價

文獻基本信息見表1，偏倚風險評價見圖2、圖3。

圖2 文獻偏倚風險評價

圖3 文獻偏倚風險評價

表1 文獻基本信息表

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 排尿困難共納入13篇[5-16,18]文獻，1395名患者。研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性 (P=0.68，I2=0%)，經(jīng)固定效應模型分析結(jié)果顯示，實驗組排尿困難發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（OR=0.22，95%CI0.16～0.30，P＜0.05），提示12 h內(nèi)早期離床活動能降低排尿困難發(fā)生率，見圖4。

圖4 TACE術(shù)后不同離床時間患者排尿困難發(fā)生率的 Meta 分析

續(xù)表

2.3.2 腰背酸痛共納入12篇[5-11,13-16,18]文獻，1332名患者。研究間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性（P=0.04，I2=46%)。經(jīng)隨機效應模型分析結(jié)果顯示，實驗組腰背酸痛發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（OR=0.15，95%CI0.10～0.24，P＜0.05），提 示12 h內(nèi)早期離床活動能降低腰背酸痛發(fā)生率，見圖5。

圖5 TACE術(shù)后不同離床時間患者腰背疼痛發(fā)生率的 Meta 分析

2.3.3 失眠共8篇[5-7,9-11,13,15]文獻，892名患者。研究間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性(P=0.09，I2=43%)。隨機效應模型分析結(jié)果顯示，實驗組失眠發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（OR=0.21，95%CI0.12～0.35，P＜0.05），提示12 h內(nèi)早期離床活動能降低失眠發(fā)生率，見圖6。

圖6 TACE術(shù)后不同離床時間患者失眠發(fā)生率的 Meta 分析

2.3.4 胃腸道不適共7篇[5,7-8,14,16-17,19]文獻，666名患者。研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性（P=0.39，I2=5%），固定效應模型分析結(jié)果顯示，實驗組胃腸不適發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（OR=0.53，95%CI0.35～0.80，P＜0.05）,提示12 h內(nèi)早期離床活動能降低胃腸不適發(fā)生率，見圖7。

圖7 TACE術(shù)后不同離床時間患者胃腸不適發(fā)生率的Meta分析

2.3.5 穿刺點出血共10篇[5,7-8,10,12,14-17,19]文獻，1049例患者。研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性（P=1，I2=0%），經(jīng)固定效應模型分析結(jié)果顯示，兩組穿刺點出血率差異無統(tǒng)計學意義（OR=0.81，95%CI0.43～1.54，P＞0.05）,提示12 h內(nèi)早期離床活動不增加穿刺點出血發(fā)生率，見圖8。

圖8 TACE術(shù)后不同離床時間患者穿刺點出血發(fā)生率的 Meta 分析

2.3.6 穿刺點血腫共7篇[7-8,10,12,14-17]文獻，847例患者。研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性（P=0.88，I2=0%），經(jīng)固定效應模型分析結(jié)果顯示，兩組穿刺點血腫率差異無統(tǒng)計學意義（OR=0.74，95%CI0.32～1.74，P＞0.05）,提示12 h內(nèi)早期離床活動不增加穿刺點血腫發(fā)生率，見圖9。

圖9 TACE術(shù)后不同離床時間患者穿刺點血腫發(fā)生率的 Meta 分析

2.4 敏感性分析和發(fā)表偏倚分析

將結(jié)局指標排尿困難、腰背酸痛、失眠、胃腸不適以及穿刺點出血、血腫為發(fā)生率的研究逐個剔除后合并效應量進行敏感性分析,結(jié)果沒有明顯變化,表明本次Meta分析結(jié)果總體較為穩(wěn)定。繪制了結(jié)局指標為排尿困難和腰背酸痛的漏斗圖,散點呈一定的偏態(tài)分布，提示存在一定的發(fā)表偏倚，見圖10、圖11。

圖10 排尿困難漏斗圖

圖11 腰背酸痛漏斗圖

3 討論

大多數(shù)患者及家屬對術(shù)后早期活動的認知存有誤區(qū),認為手術(shù)后大傷元氣,必須臥床靜養(yǎng)。部分患者因害怕切口疼痛或擔心穿刺點出血、血腫等意外發(fā)生而不敢早期活動。TACE術(shù)后常規(guī)要求制動穿刺側(cè)肢體并嚴格臥床以預防穿刺處出血血腫，但長時間保持固定姿勢可能導致腰背酸痛、排尿困難、失眠以及等胃腸道不適并發(fā)癥。

現(xiàn)有臨床指南[20]與專家共識[21]均推薦患者仰臥，穿刺側(cè)右下肢伸直、制動6～12 h。若采用縫合器或止血壓迫裝置成功止血后，右下肢制動時間可縮短至2 h，未提及具體離床活動時間。莫偉等[22]對股動脈穿刺介入術(shù)后制動時間進行循證研究，推薦術(shù)后臥床制動3～4 h，4 h后床上活動，6～12 h 下床活動（A 級推薦：強推薦）。但納入文獻均為心血管介入相關(guān)研究未對具有高出血傾向的HCC患者的相關(guān)證據(jù)進行評價。唐英等[4]對TACE術(shù)后早期下床活動時間進行Meta分析，結(jié)果顯示：和24 h后下床活動相比，12 h內(nèi)早期下床活動在減少術(shù)后排尿困難、腰背疼痛、失眠、腹脹方面差異有統(tǒng)計學意義；在穿刺點并發(fā)癥方面，如淤血、血腫方面差異無統(tǒng)計學意義。但其納入文獻少、文獻質(zhì)量不高且發(fā)表時間較久遠。國內(nèi)相關(guān)原始研究多將離床時間設(shè)置為24 h和12 h對照、8 h和6 h對照，而國外涉及診斷性經(jīng)股動脈導管插入術(shù)的研究較多但TACE術(shù)后早期活動方面的研究較少。

在本次研究中，為提高可信度和降低研究風險，所檢索的文獻比較全面，納入標準明確，但仍存在局限：第一，多數(shù)研究未遵循嚴謹?shù)碾S機和隱藏方法，因此有的一定程度的偏倚風險。第二，納入研究中關(guān)于試驗組與對照組制動時間的比較不一致，可能對結(jié)局指標產(chǎn)生影響。第三，納入研究均為中文文獻，未來仍需進行更多高質(zhì)量、多中心的RCT，以明確TACE術(shù)后早期離床活動時間。

綜上所述，TACE術(shù)后12 h內(nèi)進行早期離床活動能有效減輕術(shù)后排尿困難、腰背疼痛、失眠、胃腸不適等并發(fā)癥的發(fā)生，而不增加穿刺點出血、血腫的發(fā)生，但現(xiàn)有的實驗性研究對于TACE患者術(shù)后3～4 h離床活動安全性和舒適性研究較少，且患者個體差異大，對早期活動的耐受程度也不盡相同。因此，醫(yī)護人員應結(jié)合病情及時準確地對患者術(shù)后穿刺點出血的風險進行評估，針對性、個體性地選擇離床最佳時間，以提高患者舒適度、滿意度和臨床護理質(zhì)量。