敘事護理對腫瘤PICC置管患者負(fù)面情緒及自我管理能力的影響研究

□ 張薇 ZHANG Wei 劉征吉 LIU Zheng-ji 陳麗光 CHEN Li-guang 侯冬嬌 HOU Dong-jiao 朱淑芬 ZHU Shu-fen

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)因避免反復(fù)穿刺、液體不易外滲等優(yōu)點，在腫瘤患者中的應(yīng)用日趨廣泛[1]。此項技術(shù)不僅為腫瘤患者提供了便捷、安全、方便的靜脈給藥途徑，同時也減輕患者由于反復(fù)穿刺帶來的痛苦[2]。然而PICC導(dǎo)管留置期間可能出現(xiàn)堵管、脫管、感染、血栓等風(fēng)險[3]，易導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、恐懼、沮喪、抑郁等負(fù)面情緒，對患者身心帶來一定的痛苦[4]。因此，針對腫瘤PICC置管患者，醫(yī)護人員不僅需要給予專業(yè)的技術(shù)治療，關(guān)心關(guān)注患者的內(nèi)心世界也尤為重要。敘事護理以人文關(guān)懷為主導(dǎo)，通過與患者溝通，理解、體驗患者對疾病困惑，結(jié)合患者情感尋找其積極因素，從而降低患者病恥感，提高心理彈性水平，幫助患者適應(yīng)疾病后的生活，進而提高腫瘤患者的生活質(zhì)量[5]。本研究將敘事護理干預(yù)方法運用到腫瘤PICC置管患者的導(dǎo)管維護管理中，結(jié)合個性化設(shè)計，了解患者背后的故事，針對性地采取心理干預(yù)措施，排解和矯正其負(fù)性情緒。

資料與方法

1.一般資料。選取 2019年2月—2020年2月至我院PICC?？谱o理門診就診進行 PICC導(dǎo)管維護的腫瘤患者80例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床診斷為惡性腫瘤且留置PICC導(dǎo)管患者；(2)患者經(jīng)焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)和抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)測評后，均有一定程度的焦慮和抑郁情緒；(3)患者及其家屬對本研究知情同意、自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者合并有其他嚴(yán)重心、肺、腦等疾病者；(2)患精神類疾病、語言及意識障礙者；(3)本人或家屬拒絕接受敘事護理干預(yù)的。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審批，并征得患者同意后簽署知情同意書。采用隨機數(shù)字表法將入選的80例腫瘤PICC置管患者分成觀察組和對照組，各40例，見表1。

表1 患者基本情況

2.干預(yù)方法。對照組和觀察組患者均由PICC門診?？谱o士完成導(dǎo)管維護工作，且每次均按照統(tǒng)一培訓(xùn)的導(dǎo)管維護操作流程和標(biāo)準(zhǔn)進行。同時維護期間常規(guī)給予導(dǎo)管評估、肢體活動，對對照組患者的日常生活注意事項給予常規(guī)的健康宣教，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加以敘事護理。

2.1 培養(yǎng)?？谱o士敘事能力。PICC?？崎T診護士具有專業(yè)的操作技能，但因工作繁忙、傳統(tǒng)醫(yī)療理念等，往往缺乏共情意識。因此建立敘事護理干預(yù)小組，通過UpToDate、Pubmed、Ovid、Embase等外文數(shù)據(jù)庫，輸入“narration”“narrative nursing”等關(guān)鍵詞檢索，在CBM、萬方、知網(wǎng)等中文數(shù)據(jù)庫中，輸入“敘事”“敘事護理”“敘事醫(yī)學(xué)”等關(guān)鍵詞檢索，關(guān)注包括李春、殳敬等國內(nèi)敘事專家微信公眾號，結(jié)合線上咨詢、線下培訓(xùn)等形式，收集相關(guān)知識，設(shè)計短期集中培訓(xùn)、中期經(jīng)典敘事文學(xué)作品閱讀課程、長期開展病友敘事沙龍會等活動。對小組成員進行敘事護理概念、意義、方法、技巧等基本理念的培訓(xùn)，從思想上提高小組成員的人文素質(zhì)。

2.2 建立PICC?？茢⑹麻T診。以PICC?？崎T診護士為主要成員，同時邀請腫瘤內(nèi)科主任、心理科主任共同參與，建立腫瘤PICC置管患者敘事門診。具體操作包括：(1)在PICC?？崎T診建立單獨的“心靈交通支”敘事診室，包括放置暖色調(diào)的居家用桌椅，書架上擺放人文類、激勵類書籍，播放輕音樂，利用“樹洞文化”，用簡單的綠植、沙盤等為患者打造釋放壓力的場所，拉近與患者溝通的距離。(2)根據(jù)患者導(dǎo)管自我管理的能力，出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率，導(dǎo)管維護的依從性，結(jié)合焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)評分，篩選出每天重點敘事對象。(3)設(shè)計統(tǒng)一交談話題模板，為讓護士更好地運用敘事護理溝通技術(shù)，結(jié)合常見的溝通問題，制作梳理談話模版如“帶管期間你最害怕什么？”“目前這種擔(dān)憂給你生活帶來什么影響？”“你覺得現(xiàn)在這種狀況好不好，接下來該如何應(yīng)對？”(4)同時根據(jù)患者的實際情況制定一份談話時間，一般以15分鐘到30分鐘為宜。必要時邀請腫瘤科、心理科醫(yī)生共同參與，或展開多次敘事活動，以期達到更好的敘事效果。一個月后再次對患者進行評價。

2.3 設(shè)計敘事護理工作程序。由于PICC導(dǎo)管留置時間長，帶管患者需要至少每周一次至?？崎T診進行導(dǎo)管維護。久而久之，與門診專科護士建立了良好的信任關(guān)系。因此，每一位至我院專科門診維護的患者，專科護士均進行全面?zhèn)€人信息的采集(文化程度、家庭情況、個人愛好、基礎(chǔ)疾病等)，同時向患者介紹PICC?？崎T診主要工作人員、承擔(dān)的責(zé)任，介紹留置導(dǎo)管性能、規(guī)范維護流程、居家活動及注意事項等內(nèi)容，消除患者因環(huán)境、疾病、留置材料的陌生帶來的緊張和恐懼心理，也為后續(xù)的個性化敘事干預(yù)提供支持依據(jù)。在導(dǎo)管維護過程中，對帶管存在負(fù)面情緒、對穿刺后有異物感、穿刺側(cè)肢體出現(xiàn)并發(fā)癥的患者作為列入重點關(guān)注對象。利用患者等待維護的空余時間實施敘事護理流程，護士傾聽了解患者疾病和困惑，引導(dǎo)患者敘事帶管期間生活影響，重點訴說負(fù)性情緒的由來、病人自己對負(fù)性情緒的看法。根據(jù)患者的實際情況每一例敘事時間控制在半個小時左右，同時展開一次或多次敘事活動，必要時邀請腫瘤科及心理科醫(yī)生共同參與，以期達到更好的敘事效果。例如，“你有沒有發(fā)現(xiàn)這根導(dǎo)管留置后，輸液方便了許多。每次來輸液都不需要反復(fù)扎針了??？”“平時在家里生活，哪些人會和你一起干家務(wù)啊！”“其他病友跟你有沒有交流過導(dǎo)管維護的心得呢？”護士圍繞著患者問題，尋找積極因素，對內(nèi)容進行強化；誘導(dǎo)患者訴說消極問題，探索修正其認(rèn)知，用積極事件為主干來改寫當(dāng)前的消極問題，幫助患者重整自我，為新生活事件騰出心理空間，拓展敘事護理效果。

2.4 定期開展敘事護理案例分享會。每季度開展“守護生命通道”PICC病友沙龍交流會，選取患者敘事事例，改編成小短劇進行播放，圖片、微信視頻、邀請拔管者再次親臨現(xiàn)場等多種形式對不同疾病的人群開展個性化教育。運用病友微信交流群遷移見證整個敘事的過程，通過鼓勵和幫助，使得患者重新構(gòu)建對原有敘事的認(rèn)識，創(chuàng)造一個更加積極向上的人生故事。

3.評價指標(biāo)

3.1 心理狀態(tài)評分。參照焦慮自量表(SAS)和抑郁自量表(SDS)[6]評價所有患者干預(yù)前和干預(yù)后焦慮、抑郁情況，SAS量表評分標(biāo)準(zhǔn)：50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。SDS量表評分標(biāo)準(zhǔn)：53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，大于72分為重度抑郁。

3.2 腫瘤患者PICC自我管理能力比較。采用劉春麗等編制的腫瘤患者 PICC 自我管理能力量表(the Cancer Patient PICC Scale of Self-management，CPPSM)進行量化評價。該量表重測信度0.933，具有良好的信效度。該量表包括日常生活管理、帶管運動管理、導(dǎo)管管理信心、導(dǎo)管維護依從性管理、日常導(dǎo)管觀察、信息獲取、異常情況處理七個維度，采用Likert 5級評分法[7]，從“完全沒有做到”到“完全做到”分別計1～5分，總分175分。當(dāng)?shù)梅帧?44 分為 PICC 自我管理能力達中上水平，108～144 分為中等水平，＜108 分為較低水平，需要及時干預(yù)。

3.3 導(dǎo)管留置期間并發(fā)癥情況比較。參照美國2016版《輸液治療護理實踐標(biāo)準(zhǔn)》納入5種導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，包括靜脈炎、靜脈血栓、導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管移位、導(dǎo)管相關(guān)感染[8]。

4.統(tǒng)計學(xué)方法。采用 SPSS 26.0 軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組干預(yù)前后比較分別采用獨立樣本t檢驗，每組干預(yù)前后的比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料用率(%)表示，采用χ2檢驗。p＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組腫瘤患者SAS和SDS評分比較。兩組患者干預(yù)前SAS、SDS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)，干預(yù)后觀察組SAS、SDS評分有明顯改善，對照組改善不明顯，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)，見表2、表3。

表2 患者SAS評分(分，±s)

表2 患者SAS評分(分，±s)

組別 對照組(n=40)觀察組(n=40) t p干預(yù)前 54.87±11.5156.80 ±9.950.8003.398干預(yù)后 54.63±10.6845.95±12.110.4260.001 t 0.511 7.586 p 0.612 ＜0.001

表3 患者SDS評分(分，±s)

表3 患者SDS評分(分，±s)

組別 對照組(n=40)觀察組(n=40) t p干預(yù)前 56.50±2.81 56.10±1.850.7520.454干預(yù)后 56.13±2.60 47.45±2.7314.527＜0.001 t 1.367 24.845 p 0.179 ＜0.001

2.兩組腫瘤患者 PICC 置管并發(fā)癥發(fā)生率比較。干預(yù)后觀察組腫瘤患者PICC置管后并發(fā)癥的發(fā)生率10.0%明顯低于對照組27.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)，見表4。

表4 患者PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況

3.PICC患者置管期間自我管理能力總分及各維度得分。觀察組干預(yù)后自我管理能力總分(145.05±5.96)，高于對照組(115.88±5.72)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)；除信息獲取外，觀察組其他各維度分?jǐn)?shù)均比對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)，見表5。

表5 干預(yù)前/后患者PICC自我管理能力分值

討論

國外研究證實，心理痛苦已經(jīng)成為腫瘤患者的第六大生命體征[9]。腫瘤患者群體心理痛苦且復(fù)雜多變，而只有在真實的場景中才能真實體現(xiàn)和詮釋。敘事護理，通過對患者故事的傾聽、理解、重構(gòu)達到對患者的理解、共情，進而重塑患者的價值觀及信心。敘事護理，作為一種新穎的臨床護理實踐，目前正處于普及、快速發(fā)展階段。國內(nèi)外主要用于腫瘤疾病、老年人、兒童及進行姑息治療等患者等，幫助患者緩解疼痛、改善抑郁和焦慮，從而提高生命質(zhì)量和生活品質(zhì)[10]。但多數(shù)研究僅限于住院患者，對于門診長期接受化療的患者卻少有干預(yù)[11]。本研究證實，敘事護理對于腫瘤PICC置管患者具有明顯的幫助。

1.敘事護理可緩解腫瘤患者PICC置管后的焦慮抑郁等負(fù)面情緒。腫瘤患者留置PICC導(dǎo)管后，不僅需要經(jīng)歷化療藥物帶來的不良反應(yīng)，更要接受置管后長期至醫(yī)院維護的過程[12]。部分首次置管腫瘤患者由于對導(dǎo)管的性能、功效認(rèn)知不足，置管后引發(fā)的不適感及疼痛感、攜帶導(dǎo)管期間遇到的各種生活及醫(yī)療問題與困擾、導(dǎo)管固定敷料長期留置導(dǎo)致的皮膚不適、擔(dān)心導(dǎo)管對身體帶來的不良反應(yīng)、擔(dān)心周邊人群異樣眼光等，這些都會使患者身心變得十分敏感，加重其焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[13]。敘事護理作為一種人文關(guān)懷護理方式，改變了傳統(tǒng)說教式的宣傳手段。倡導(dǎo)護理人員聆聽患者的故事，及時反饋、適時回應(yīng)，融入到他們的故事中去，從深層次上了解其生活質(zhì)量，幫助其重新詮釋生活，啟發(fā)患者多角度審視、思考自身故事，發(fā)現(xiàn)自身內(nèi)在的正性力量，并遵循社會-心理-生理模式進行全面護理。Cepeda等[14]研究表明，通過敘事表達患癌后對自身生活的影響，將經(jīng)歷創(chuàng)作成故事，明顯改善患者疼痛感知。在敘事護理干預(yù)中，有的患者會表露：留置導(dǎo)管后會有病恥感、穿刺處疼痛感、心前區(qū)異樣感，夜間存在入眠困難，擔(dān)心導(dǎo)管問題不敢正常生活，甚至有的患者被迫放棄自己喜愛的體育項目等焦慮抑郁情緒。運用敘事干預(yù)模式，明確困擾每位患者的主因問題，根據(jù)患者性格特點，通過“外化、解構(gòu)、改寫、見證人、治療文件”等關(guān)鍵技術(shù)，解決由疾病或是PICC導(dǎo)管留置等帶來的負(fù)性情緒，有助于剖析其內(nèi)在情感。引導(dǎo)患者尋找故事背后積極的一面，增加患者的自我信心。本研究表明，絕大多數(shù)腫瘤患者存在輕中度焦慮及抑郁情緒，經(jīng)過不同的護理干預(yù)后，對照組無明顯改善，而觀察組干預(yù)后焦慮評分(45.95±12.11)、抑郁評分(47.45±2.73)明顯低于對照組評分(54.63±10.68)、(56.13±2.60)，具有顯著改善效果，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)。

2.個性化敘事護理的干預(yù)模式可提高患者PICC置管后的自我管理能力。從PICC完成置管到化療結(jié)束后拔管的這一段時間，治療間歇期腫瘤患者以帶管居家自行管理為主。通過進行自我管理，可明顯提高PICC 留置期間患者的健康行為和健康狀況，預(yù)防并降低 PICC 并發(fā)癥發(fā)生率，緩解患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[12]。但是對于門診化療患者來說，快節(jié)奏的臨床路徑式護理流程使得護士難以關(guān)注到患者的情緒變化。而在PICC專科門診護士主動抓住患者等待維護的時機，對患者實施敘事護理干預(yù)，深入了解患者居家?guī)Ч芷陂g的生活狀態(tài)以及定期治療狀態(tài)，明確患者的護理需求，從而提供個性化的適時照護，可有效改善腫瘤患者帶管期間的負(fù)性情緒，增加信心，增強患者PICC置管后的自我管理能力。本研究顯示，觀察組腫瘤患者對自身疾病狀態(tài)應(yīng)對更積極，個人能力、社會能力均有提高，對導(dǎo)管日常觀察、導(dǎo)管維護依從性、導(dǎo)管管理的信心、導(dǎo)管異常情況的處理的能力、帶管運動及日常生活管理得分均比對照組高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)。而觀察組信息獲取分?jǐn)?shù)p＜0.05，表明患者留置PICC導(dǎo)管后的信息獲取途徑不夠多元化，有待后期繼續(xù)研究。

3.敘事護理有助減少PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。PICC置管是腫瘤化療的重要途徑，但長期留置和使用過程中并發(fā)癥的發(fā)生率仍偏高。而對導(dǎo)管的認(rèn)知程度、導(dǎo)管維護的依從性，決定了并發(fā)癥的發(fā)生率[15]。幾乎所有首次置管患者及帶管初期患者都會有不適感。治療疾病的同時，更多的注重患者置管后的感受與體驗，對于增加導(dǎo)管認(rèn)識度和導(dǎo)管維護依從性，具有良好幫助[16]。?？崎T診護士對患者實施有針對性的敘事護理，強調(diào)因人施教的健康教育理念，更好地鼓勵患者表達出對于置管后的想法、問題，可使病人和家屬更好地掌握導(dǎo)管居家維護技巧，提高導(dǎo)管維護的依從性，做好導(dǎo)管保護并進行正確合適的功能鍛煉，從而降低PICC常見并發(fā)癥的發(fā)生率。相對于對照組，經(jīng)過敘事護理干預(yù)后，患者的焦慮和抑郁等負(fù)性情緒有明顯緩解，能更好的接受帶管生活的相關(guān)知識、導(dǎo)管日常觀察能力及維護依從性增高，對導(dǎo)管異常情況處理的信心增加。這一系列正性反應(yīng)，對于導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生具有積極的預(yù)防價值，從而能更好地減少并發(fā)癥發(fā)生。本研究中，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率10%，對照組并發(fā)癥發(fā)生率30%，此結(jié)果也驗證了上述觀點。

小結(jié)

對腫瘤PICC置管患者采用基于敘事醫(yī)學(xué)的護理干預(yù)，使得患者有更多的正性身心體驗、更好地受益于PICC導(dǎo)管，改善臨床治療效果，提高生活質(zhì)量，增加患者導(dǎo)管自我管理的能力，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者滿意度，具有臨床推廣應(yīng)用價值。但是臨床實踐中，一些至PICC門診導(dǎo)管維護的腫瘤患者往往還需要進行血化驗復(fù)查、進一步門診就診，部分偏遠(yuǎn)地區(qū)患者還需要著急趕車等，因時間緊湊，難以靜下心來跟醫(yī)護人員溝通，需要進一步探索優(yōu)化敘事流程，以期達到更滿意的服務(wù)效果。