失眠障礙的中西醫(yī)診療現(xiàn)狀探析

黃冰玥，侯玉鐸，張文超

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350100；2.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原 030001)

睡眠是人體重要生理需求之一，是生命所必需的過程，是機(jī)體復(fù)原、整合和鞏固記憶的重要環(huán)節(jié)，是人類健康不可缺少的組成部分。現(xiàn)代社會快節(jié)奏的生活導(dǎo)致越來越多的人產(chǎn)生睡眠障礙，而失眠障礙是最常見的類型，它已成為影響人們生活、阻礙社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要因素之一。一項(xiàng)國際流行病學(xué)調(diào)查表明[1]，24%的受訪者表示其睡眠不佳，中國失眠人群高達(dá)45.2%。2020年針對中國大學(xué)生的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，16.9%的學(xué)生有不同程度的失眠，6.3%的學(xué)生可能存在臨床失眠[2]，老年人和女性患者的睡眠質(zhì)量更差[3]。失眠會增加冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心力衰竭及卒中發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)[4]，并且隨著失眠時日的增加，患者常常會伴隨出現(xiàn)焦慮、抑郁等癥狀，失眠、焦慮、抑郁相互作用可使患者出現(xiàn)意識和認(rèn)知損害，影響患者的持續(xù)注意力[5-6]?；诖?，筆者就近十年來中西醫(yī)關(guān)于失眠的認(rèn)識和診療現(xiàn)狀進(jìn)行梳理分析，為今后的失眠治療提供參考。

1 失眠障礙的西醫(yī)診療

失眠障礙包括慢性、短期和其他類型失眠障礙[7]。失眠是指在有適當(dāng)?shù)乃邫C(jī)會和環(huán)境的時候?qū)λ邥r間和質(zhì)量感到不滿足，是個人的一種主觀體驗(yàn)。失眠障礙患者通常入睡困難、夜間容易蘇醒、睡眠質(zhì)量無法保證[8]。失眠障礙患者的主要癥狀表現(xiàn)為入睡時間超過30 min；夜間睡眠過程中無原因清醒次數(shù)超過(包括)2 次；睡眠效率降低，總睡眠時間少于6 h；出現(xiàn)勞累、注意力下降、記憶力衰減等日間功能減退，伴有不安等低落情緒[9]。失眠還會導(dǎo)致焦慮、抑郁等癥狀，它們之間相互交匯，相互影響。研究表明[7]，失眠是抑郁癥出現(xiàn)或復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.1 失眠障礙的發(fā)病機(jī)制

關(guān)于失眠障礙發(fā)病機(jī)制尚無定論，目前被普遍接受的假說主要是過度覺醒假說和3P假說。過度覺醒假說將產(chǎn)生失眠障礙的原因歸結(jié)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的覺醒功能紊亂。失眠患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的覺醒度較正常睡眠人群高，這種高度敏感的覺醒呈持續(xù)性，甚至可以橫跨一個日周期[10]。與正常睡眠的人相比，失眠患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)中參與睡眠-覺醒調(diào)節(jié)的相關(guān)腦核團(tuán)神經(jīng)元的活動更強(qiáng)，代謝更活躍。研究表明[11-12]，人的腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、腦橋被蓋區(qū)神經(jīng)元、丘腦室旁核、下丘腦、中縫核、孤束核等大腦結(jié)構(gòu)參與睡眠-覺醒的調(diào)節(jié)。相應(yīng)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)如5-羥色胺、γ-氨基丁酸、乙酰膽堿、多巴胺、去甲腎上腺素、食欲肽等也與睡眠-覺醒相關(guān)。凡是這些結(jié)構(gòu)受到損害或者相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)傳遞障礙均會導(dǎo)致失眠障礙[13]。

3P假說基于認(rèn)知理論對人的失眠進(jìn)行了相對合理的解釋，其解釋失眠發(fā)生和持續(xù)存在的模型是認(rèn)知行為療法的基礎(chǔ)。導(dǎo)致失眠產(chǎn)生的因素主要包括易感因素、誘發(fā)因素和持續(xù)因素。易感因素包括所有的生物、心理、社會等容易引發(fā)失眠的因素，常見的有個體的高度覺醒、過度反應(yīng)、過度憂慮及思考、來自于社會工作的壓力等；誘發(fā)因素是指突發(fā)的與社會壓力相關(guān)的應(yīng)激事件，常見的有軀體疾病及損傷或精神疾病，如感冒、外傷、焦慮癥等；持續(xù)因素指個體在遭遇短暫失眠后采取的各種不良策略，如不當(dāng)?shù)乃咝l(wèi)生習(xí)慣、對失眠的錯誤認(rèn)知等。

1.2 失眠障礙的治療

1.2.1 非藥物治療

1.2.1.1 睡眠衛(wèi)生教育

睡眠衛(wèi)生教育主要涉及飲食、運(yùn)動、睡眠環(huán)境等內(nèi)容。通過睡眠衛(wèi)生教育使失眠者提高對睡眠的正確認(rèn)識，從心理上消除失眠帶來的負(fù)面影響，養(yǎng)成良好睡眠習(xí)慣，進(jìn)而為其他治療方法的應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。

1.2.1.2 心理行為療法

針對慢性失眠患者，認(rèn)知行為療法(CTB-I)是首要推薦的診療方法。該診療方法無不良反應(yīng)，可以幫助慢性失眠患者重建積極的睡眠模式，長期療效優(yōu)于藥物治療[14]。

CTB-I是采用心理學(xué)、病理學(xué)的相關(guān)理論與理念，為每個患者制訂一套關(guān)于失眠意識與行為的治療方案。這套方案主要包括睡眠衛(wèi)生教育、精神放松療法、刺激抑制治療、睡眠限制治療和認(rèn)知療法[15]。放松療法通過漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練、冥想、腹式呼吸訓(xùn)練、自我催眠等方法使患者身心松弛，減少干擾睡眠的因素，降低機(jī)體的高喚醒性，抑制興奮，誘導(dǎo)睡眠的發(fā)生。刺激控制治療是采用行為介入的方式防止患者在床邊做出與睡眠無關(guān)的動作，重新構(gòu)建床與睡眠間的良性關(guān)系。睡眠限制治療是通過控制入睡時間來延長覺醒，包括減少在床上的清醒時間來改善入睡效果。心理認(rèn)知療法則是通過改善患者對失眠的認(rèn)識偏差，如保持合理的睡眠期望、降低對失眠的關(guān)注度，幫助患者形成更理性的入睡理念與正確態(tài)度，減少對失眠的焦慮，提高對失眠的耐受性和睡眠質(zhì)量[16]。

1.2.1.3 其他非藥物療法

其他非藥物治療失眠障礙的方法包括飲食干預(yù)醫(yī)療、芳香醫(yī)療、按摩醫(yī)療、體育運(yùn)動醫(yī)療、聲樂醫(yī)療[17-18]。另外，重復(fù)性經(jīng)顱磁沖擊醫(yī)療、光照療法、腦電生物反饋療法等物理療法作為輔助治療方法也常被用于失眠障礙的治療[8]。

1.2.2 藥物治療

1.2.2.2 褪黑素受體激動劑

1.2.2.3 抗抑郁藥物

失眠障礙患者若出現(xiàn)焦慮、抑郁狀態(tài)則需要應(yīng)用抗抑郁藥物?？挂钟羲幬镏饕腥h(huán)類抗抑郁藥、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)、5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs)及其他抗抑郁藥物。三環(huán)類抗抑郁藥物因其不良反應(yīng)較多，通常不作為失眠障礙治療的首選藥物。SSRIs及SNRIs大部分藥物雖然不具有特異的催眠作用，但是該類藥物可以通過治療緩解患者抑郁與焦慮狀態(tài)，達(dá)到改善失眠的效果。其他抗抑郁藥物，如米氮平、曲唑酮等，小劑量應(yīng)用亦能夠緩解失眠癥狀[8]。

1.2.2.4 其他藥品

蘇沃雷生是最早上市的食欲素受體拮抗劑，主要作用是縮短患者入睡時間、增加睡眠持續(xù)時間、降低對高度覺醒的敏感度。但是除了嗜睡這一主要不良反應(yīng)之外，可能出現(xiàn)腹瀉、口干、感冒、頭疼、眩暈、異常夢境和咳嗽等不良情況[19]。需要注意的是患者若長期服用治療失眠障礙的藥物，多數(shù)會產(chǎn)生藥物依賴和停藥反應(yīng)，在應(yīng)用藥物治療失眠障礙時必須堅(jiān)持按需給藥、間斷性給藥、足量給藥的原則，同時針對個體患者的不同情況權(quán)衡藥量。

2 失眠障礙的中醫(yī)診療

傳統(tǒng)中醫(yī)中沒有明確的失眠障礙病名，中醫(yī)將類似的疾病稱為不寐。不寐是一種經(jīng)常無法達(dá)到正常入睡為特點(diǎn)的疾病，主要表現(xiàn)為入睡時間長、入睡深度欠缺。輕則睡眠障礙，或寐而不酣、時寐時醒，或醒后無法再寐，重則徹夜不眠。診斷時符合以下癥狀可診斷為不寐：入寐難或寐而易醒、醒后不能繼續(xù)入睡且持續(xù)3 周以上；徹夜難眠；伴隨頭疼、眩暈、心悸、健忘、神疲乏力、精神不安、多夢等癥狀；排除其他引起睡眠障礙的器質(zhì)性疾病。

2.1 不寐的發(fā)病病機(jī)

《靈樞·寒熱病》：“陽氣盛則瞋目，陰氣盛則瞑目”；《靈樞·大惑論》：“……腸胃小，皮膚滑以緩，分肉解利，衛(wèi)氣之留于陽也久，故少瞑焉”；《素問·逆調(diào)論》：“胃不和則臥不安”；《素問·刺熱論》：“肝熱病者……脅滿痛，手足躁，不得安臥”；《靈樞·營衛(wèi)生會》：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不暝”；《靈樞·邪客》：“夫邪氣之客人也，或令人目不瞑，不臥出者，何氣使然？……今厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外，行于陽不得入于陰。行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺陷，不得入于陰，陰虛，故目不瞑”。因此，中醫(yī)認(rèn)為失眠不寐的發(fā)病機(jī)制總屬陽盛陰衰、陰陽失交。陰陽失衡是引起患者不寐的主要原因，其病位主要在心，與肝脾腎功能有關(guān)。現(xiàn)代社會中飲食不節(jié)、情志失常、勞逸失調(diào)、思慮過重、七情內(nèi)傷是引起人們失眠的主要因素[20]，尤其是中青年腦力工作者，常常因諸多事情導(dǎo)致思慮過度、肝氣郁滯，表現(xiàn)為失眠多夢，甚至徹夜不寐[21]。

2.2 不寐的治療

不寐的中醫(yī)治療主要有方藥的辨證治療、針刺療法、針?biāo)幗Y(jié)合、灸法、推拿療法、穴位貼敷和放血等診療法。

2.2.1 方藥的辨證治療

2.2.1.1 肝火擾心型不寐

肝火擾心型不寐大多是患者情志壓抑引致肝失條達(dá)、氣郁化火，進(jìn)而上擾心神形成不寐，常伴隨眩暈頭脹、目赤、口干而苦等。羅智勇[21]使用西藥阿普唑侖和龍膽瀉肝湯對照治療肝火擾心型不寐，結(jié)果表明中藥湯劑治療失眠的有效率更高。劉婷婷等[22]應(yīng)用柴胡疏肝散治療肝火擾心型不寐療效顯著。洪天一等[23]以疏肝瀉火、安神為準(zhǔn)則，采用龍膽瀉肝湯加減，結(jié)合腦功能治療儀，在改善患者睡眠品質(zhì)方面取得較好療效。

2.2.1.2 痰熱擾心型不寐

痰熱擾心型不寐主要表現(xiàn)為患者水濕痰飲內(nèi)盛，痰郁化熱，痰熱上擾于心而見不寐。痰熱擾心型不寐常伴有胸悶脘痞、噯氣吞酸、頭重目眩等臨床表現(xiàn)?？琢罹甑萚24]指出肺功能的逐漸喪失使氣失調(diào)暢，隨之情志調(diào)節(jié)功能紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致不寐。簡士凱[25]研究表明加味黃連溫膽顆粒治療痰熱擾心型不寐療效顯著。盛曉明[26]采用常規(guī)西藥與黃連溫膽湯加減對照治療痰熱擾心型不寐，發(fā)現(xiàn)中藥湯劑組的治療有效率更高，且在改善痰熱擾心型不寐患者的其他伴隨癥狀方面更具優(yōu)勢。

2.2.1.3 心脾兩虛型不寐

2.1.1.4 心腎不交型不寐

心腎不交型不寐是患者因腎陰不足無法上濟(jì)于心，從而心火獨(dú)旺導(dǎo)致心煩氣躁、多夢，常見伴隨癥狀有眩暈耳鳴、腰膝酸軟、潮熱盜汗、口咽干少津等。秦秀芳等[29]和翁劍平[30]研究表明，交泰丸對心腎不交型不寐有較好的臨床治療效果，能夠明顯提升睡眠效率。

2.2.1.5 心膽氣虛型不寐

心膽氣虛型不寐是由于心膽氣虛引起神不守舍，心虛故心神無所主，膽虛善驚易恐，因此患者虛煩不寐、畏懼心悸。心膽氣虛型不寐常伴隨畏懼心慌、氣短自汗、疲勞乏力等表現(xiàn)。徐前[31]對心膽氣虛型寐癥的研究證明，在常規(guī)失眠藥物治療基礎(chǔ)上采用安神定志丸加減方能夠顯著改善不寐癥狀，加快患者入睡，增加睡眠時長，提升睡眠效率。與單純使用西藥治療的患者相比，其總體療效更高，能顯著改善心膽氣虛型失眠不寐的相關(guān)癥狀，且未見不良反應(yīng)。潘遠(yuǎn)志[32]研究表明，定志寧神湯配合阿普唑侖治療心膽氣虛型失眠患者的療效特別突出；與僅使用阿普唑侖相比，在改善心膽氣虛型不寐的伴隨癥狀方面聯(lián)合治療的效果更好。

2.2.2 針刺療法

現(xiàn)代科學(xué)研究證實(shí)針灸有調(diào)整神經(jīng)系統(tǒng)、提高機(jī)體產(chǎn)生免疫力功能和人類機(jī)體的抗病能力等功效，是治療失眠不寐的有效療法[33]。譚毅等[34]選用三陰交、安眠、神門等穴位以陳氏針法防治失眠，結(jié)果表明運(yùn)用陳氏針法治療不寐效果顯著。張淑鈞[35]觀察表明，針刺蹺脈交會穴是臨床防治失眠行之有效的療法。莫玉婷等[36]研究表明，神門穴是治療不寐的首選穴位，針刺此穴能起到安神鎮(zhèn)定的功效，具有改善睡眠、治療不寐的作用。

2.2.3 其他療法

針灸和中藥結(jié)合辨證施治失眠療效顯著。張寶文和杜樹祥[37]將不寐患者隨機(jī)分成兩組，對照組用生脈散和酸棗仁湯加減治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上增加針灸治療，結(jié)果表明治療組的療效更佳。尚坤和張欣[38]采用酸棗仁湯劑配合鎮(zhèn)靜安神針法(四神聰、神門、三陰交)治療不寐患者，改善了失眠癥狀，提升了睡眠質(zhì)量。柳正植等[39]以針刺鎮(zhèn)靜安神組穴(四神聰、神門、三陰交)輔以鎮(zhèn)靜安神口服液治療失眠患者，針?biāo)幗Y(jié)合取得了良好的治療效果。此外，中醫(yī)常用的針灸、推拿、穴位貼敷、放血等方法對改善患者失眠癥狀也有一定幫助。

3 總結(jié)與展望

綜上所述，中西醫(yī)在失眠障礙診療方面都有自己行之有效的方法。西醫(yī)藥物治療普遍存在不良反應(yīng)多、不容易停藥以及停藥后續(xù)反應(yīng)等問題；非藥物治療行之有效，尤其是認(rèn)知行為療法對慢性失眠障礙的療效顯著。但是，中國目前掌握認(rèn)知行為療法的人才相對缺乏，缺少針對中國人規(guī)范的失眠認(rèn)知行為療法方案，長期治療價(jià)格偏貴；同時存在人們接受度不高、推廣難度較大等問題。如何解決這些問題是提升西醫(yī)診療失眠障礙效果的關(guān)鍵所在。中醫(yī)中藥治療失眠障礙具有顯著優(yōu)勢，如不良反應(yīng)小、預(yù)后長期效果持久等。然而中醫(yī)辨證治療失眠不寐的療程較長、中藥湯劑口感較差、患者依從性參差不齊。同時，中醫(yī)辨證論治證型紛繁復(fù)雜，各家治療各有特點(diǎn)，醫(yī)師難以全面掌握；治療失眠障礙的臨床研究雖然不少，但是大多樣本量偏小，欠缺多中心和大樣本分析，統(tǒng)計(jì)結(jié)果的可靠性有待商榷。針刺療法效果顯著，但是治療效率低。所以，未來如何實(shí)現(xiàn)失眠障礙的中醫(yī)中藥、針刺治療的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，以較低的成本提高治療效率仍然是值得深入研究與探索的課題。