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    骨髓涂片聯(lián)合活組織檢查漿細(xì)胞數(shù)量對(duì)漿細(xì)胞骨髓瘤的診斷價(jià)值

    2022-07-08 09:05:46朱建鋒王志梅王蓓麗潘柏申
    中國臨床醫(yī)學(xué) 2022年3期
    關(guān)鍵詞:漿細(xì)胞骨髓瘤涂片

    朱建鋒,郭 瑋,王志梅,王蓓麗*,潘柏申*

    1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院檢驗(yàn)科,上海 200032

    2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血液科,上海 200032

    漿細(xì)胞骨髓瘤(plasma cell myeloma,PCM)以骨髓中漿細(xì)胞克隆增殖為特征,表現(xiàn)為骨髓中漿細(xì)胞質(zhì)與量的異常。2014年國際骨髓瘤工作組(International Myeloma Working Group, IMWG)提出,除骨髓瘤相關(guān)事件(高鈣血癥、腎功能損傷、貧血和骨質(zhì)破壞)外,骨髓涂片(bone marrow aspirate, BMA)或骨髓活組織(bone marrow biopsy, BMB)檢查漿細(xì)胞數(shù)量≥10%作為PCM診斷的更新標(biāo)準(zhǔn)[1]。然而目前仍尚未統(tǒng)一骨髓液抽取的容量(0.3~3 mL),抽取骨髓液量不一致使得骨髓樣本出現(xiàn)不同程度的稀釋,同時(shí)骨髓中漿細(xì)胞不均勻或灶性分布、骨髓穿刺干抽等情況,影響了BMA漿細(xì)胞計(jì)數(shù)的準(zhǔn)確性。而BMB可避免這些情況,得到相對(duì)可靠的漿細(xì)胞數(shù)量,但BMB漿細(xì)胞計(jì)數(shù)尚缺乏客觀測量辦法[2]。以上情況使得兩者的漿細(xì)胞計(jì)數(shù)經(jīng)常出現(xiàn)不一致,而準(zhǔn)確的漿細(xì)胞數(shù)量對(duì)疾病診斷、療效及預(yù)后評(píng)估具有重要意義。本研究旨在評(píng)估BMA與BMB漿細(xì)胞數(shù)量在PCM診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料選擇2015年10月至2019年1月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院經(jīng)血液科確診的217例PCM患者。按BMA漿細(xì)胞比例分為<10%組(n=27)和≥10% 組(n=190)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合PCM診斷(滿足a,另加b中任何1項(xiàng)),(a)骨髓單克隆漿細(xì)胞比例等于或超過10%,或活組織檢查證實(shí)漿細(xì)胞瘤,(b)PCM所致的1個(gè)或多個(gè)靶器官損傷,或漿細(xì)胞比例≥60%,或受累/非受累輕鏈比≥100,或MRI顯示1個(gè)以上部位受累;(2)同時(shí)進(jìn)行BMA與BMB檢查的患者。本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(B2022-207),所有患者均知情并簽署知情同意書。

    1.2 檢查方法

    1.2.1 試劑與儀器CX-31型光學(xué)顯微鏡購自日本OLYMPUS公司;瑞-姬氏染色試液購自珠海貝索生物科技公司;骨髓活組織病理采用H-E染色與免疫組織化學(xué)染色法。Sysmex XN9000血細(xì)胞分析儀及配套試劑購自日本Sysmex公司,羅氏Cobas c702生化分析儀及配套試劑購自瑞士羅氏公司。

    1.2.2 BMA與BMB檢查臨床醫(yī)生采集骨髓樣本后由檢驗(yàn)科工作人員床旁制備涂片,制作骨髓涂片8張,同步采集手指末梢血涂片3張。涂片自然干燥后,瑞-姬氏染色液染色,骨髓涂片在油鏡視野下計(jì)數(shù)200個(gè)有核細(xì)胞,計(jì)算漿細(xì)胞比例(%)與形態(tài)評(píng)估。BMA漿細(xì)胞按形態(tài)分為經(jīng)典型、淋巴樣漿細(xì)胞、分葉狀核漿細(xì)胞、間變型漿細(xì)胞和幼稚型漿細(xì)胞[3]。BMB樣本長度至少1.5 cm,福爾馬林固定,脫鈣切片樣本H-E染色進(jìn)行觀察。單克隆抗體CD19、CD45、CD38、CD138、CD56和CD117用于免疫組織化學(xué)染色。

    1.2.3 血常規(guī)和生化項(xiàng)目檢測血常規(guī)項(xiàng)目采用Sysmex XN9000血細(xì)胞分析儀及配套試劑檢測,生化項(xiàng)目采用羅氏Cobas c702生化分析儀及配套試劑檢測,所有檢查步驟按照實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化程序操作。

    1.3 觀察指標(biāo)收集患者基本資料:年齡、性別、臨床Durie-Salmon分期[4]。骨髓漿細(xì)胞比例與形態(tài):BMA與BMB檢查。血液學(xué)指標(biāo):血紅蛋白、血清鈣、尿素、肌酐、β2-微球蛋白、白蛋白。主要結(jié)局指標(biāo)為配對(duì)樣本BMA與BMB漿細(xì)胞數(shù)量分布關(guān)系,次要結(jié)局指標(biāo)為BMA不同漿細(xì)胞比例血液學(xué)指標(biāo)的差異。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料以x±s表示,計(jì)數(shù)資料以n(%)表示。計(jì)量資料的組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)。SPSS 20.0 曲線估計(jì)繪制配對(duì)BMA與BMB漿細(xì)胞數(shù)量散點(diǎn)圖與擬合曲線,導(dǎo)出回歸方程。檢驗(yàn)水準(zhǔn)(α)為0.05。

    2 結(jié) 果

    2.1 一般資料分析結(jié)果(表1)顯示:217例PCM患者納入本研究,其中男性134例,女性83例,男女比為2.6∶1,平均年齡為(64.8±9.9)歲。168例患者在診斷時(shí)進(jìn)行臨床Durie-Salmon分期。

    表1 PCM患者基線資料分析n=217

    2.2 配對(duì)BMA與BMB樣本漿細(xì)胞數(shù)量分布關(guān)系結(jié)果(表2)顯示:190例BMA漿細(xì)胞比例≥10%的患者中,BMB漿細(xì)胞比例<10%占1.6%(3/190),BMB漿細(xì)胞比例≥10%占98.4%(187/190);而BMA漿細(xì)胞數(shù)量>60%時(shí),所有BMB樣本漿細(xì)胞比例均≥10%(21/21),BMB漿細(xì)胞數(shù)量<10%樣本為0,即BMA漿細(xì)胞數(shù)量>60%時(shí),按BMB漿細(xì)胞數(shù)量作為骨髓瘤診斷標(biāo)準(zhǔn),不會(huì)出現(xiàn)漏診情況。相反,對(duì)于27例BMA漿細(xì)胞比例<10%的患者中,BMB漿細(xì)胞比例<10%樣本占11.1%(3/27),其余24例(88.9%)BMB漿細(xì)胞比例≥10%。

    表2 配對(duì)樣本BMA與BMB漿細(xì)胞數(shù)量分布關(guān)系n=217

    2.3 漿細(xì)胞數(shù)量與人群、臨床血液指標(biāo)的關(guān)系結(jié)果(表3)顯示:BMA漿細(xì)胞≥10%組β2-微球蛋白含量較BMA漿細(xì)胞<10%組升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而2組中血清鈣、肌酐、尿素、白蛋白結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    表3 BMA不同漿細(xì)胞比例的2組相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

    2.4 BMA與BMB漿細(xì)胞數(shù)量擬合曲線分析結(jié)果(圖1)顯示:BMA與BMB漿細(xì)胞數(shù)量分布散點(diǎn)圖,并擬合非線性曲線,得到回歸方程為y=11.13·x0.39(R2=0.17)。導(dǎo)出下面2組計(jì)算公式:

    圖1 配對(duì)BMA與BMB漿細(xì)胞數(shù)量分布散點(diǎn)圖

    (1)BMB漿細(xì)胞數(shù)量=11.13×BMA漿細(xì)胞數(shù)量0.39;

    (2)BMA漿細(xì)胞數(shù)量=(BMB漿細(xì)胞數(shù)量÷11.13)2.56。

    理論上,通過公式(1)可使用已知的BMA漿細(xì)胞數(shù)量來推導(dǎo)未知的BMB漿細(xì)胞數(shù)量,反之,通過公式(2)可以求得BMA漿細(xì)胞數(shù)量。結(jié)果可以用于評(píng)判PCM初發(fā)患者或隨訪療效預(yù)后。

    3 討 論

    骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查漿細(xì)胞數(shù)量是診斷漿細(xì)胞疾病的重要標(biāo)準(zhǔn)。大多數(shù)情況下,獲得足量骨髓樣本便可以進(jìn)行顯微鏡檢查評(píng)估漿細(xì)胞數(shù)量。然而臨床上近20%患者骨髓中漿細(xì)胞呈局灶性分布特點(diǎn),漿細(xì)胞分布不均對(duì)BMA漿細(xì)胞計(jì)數(shù)的準(zhǔn)確評(píng)估造成一定影響[5]。部分文獻(xiàn)[6]證實(shí)上述情況下BMA和BMB檢查時(shí),得到的漿細(xì)胞數(shù)量存在著明顯差異且相關(guān)性差。也有研究[7-8]采用免疫組織化學(xué)CD138染色來提高漿細(xì)胞計(jì)數(shù)的準(zhǔn)確性。

    本研究評(píng)估BMA在漿細(xì)胞腫瘤診斷中的應(yīng)用,尤其是與BMB結(jié)果進(jìn)行比較,評(píng)估2種方法的一致性和臨床相關(guān)性。本研究數(shù)據(jù)顯示BMA漿細(xì)胞≥10%組的190例患者中BMB漿細(xì)胞<10%占1.6%,BMB漿細(xì)胞≥10%占98.4%;而BMA漿細(xì)胞>60%時(shí),所有患者BMB標(biāo)本顯示漿細(xì)胞≥10%,即BMA漿細(xì)胞>60%時(shí),可用BMA進(jìn)行骨髓瘤診斷,未出現(xiàn)漏診情況。本研究結(jié)果提示對(duì)于漿細(xì)胞在10%及以上的患者,2種方法在評(píng)估漿細(xì)胞數(shù)量時(shí)一致性較高;相反,在BMA漿細(xì)胞少于10%的27例樣本中,BMB漿細(xì)胞<10%樣本占11.1%,而BMB漿細(xì)胞≥10%樣本仍占88.9%。若僅采用BMA漿細(xì)胞數(shù)量作為骨髓瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí),則88.9%患者出現(xiàn)漏診,此時(shí)2種方法對(duì)PCM診斷的一致性不佳。通過BMA與BMB結(jié)果,對(duì)造成兩者差異的原因分析發(fā)現(xiàn),14份BMA樣本存在骨髓小粒稀少或未見等情況;10份BMA樣本中漿細(xì)胞分布不均勻;9份BMA樣本中漿細(xì)胞體積較小,胞漿較少而呈淋巴樣漿細(xì)胞,可能被計(jì)數(shù)為淋巴細(xì)胞。這些可能是BMA與BMB漿細(xì)胞計(jì)數(shù)不一致的原因。

    許多因素與PCM預(yù)后相關(guān),其中骨髓中漿細(xì)胞數(shù)量是骨髓瘤患者復(fù)發(fā)的一項(xiàng)預(yù)測因素[9]。本研究將PCM按照BMA漿細(xì)胞數(shù)量以10%切點(diǎn)為界分成2組,探討重要血液學(xué)指標(biāo)與漿細(xì)胞數(shù)量的關(guān)系,結(jié)果發(fā)現(xiàn)BMA漿細(xì)胞數(shù)量≥10%組β2-微球蛋白含量較骨髓涂片漿細(xì)胞<10%組升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);但其他血液學(xué)參數(shù)如血清鈣、肌酐、尿素、白蛋白結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這可能與BMA<10%組中有88.9%患者BMB漿細(xì)胞數(shù)量仍≥10%,甚至有11.1%(3/27)患者漿細(xì)胞數(shù)量>60%,這部分患者仍然是腫瘤高負(fù)荷患者,與BMA漿細(xì)胞≥10%組具有相似的臨床進(jìn)展或預(yù)后,因此不能單一采用BMA漿細(xì)胞數(shù)量進(jìn)行患者預(yù)后或復(fù)發(fā)評(píng)估,而需聯(lián)合使用BMA與BMB漿細(xì)胞結(jié)果對(duì)PCM進(jìn)行預(yù)后評(píng)估。

    文獻(xiàn)[10]報(bào)道,約4%PCM患者漿細(xì)胞數(shù)量低于10%,單憑BMA漿細(xì)胞數(shù)量不能完全準(zhǔn)確地診斷PCM。Scudla等[11]認(rèn)為,采用BMA漿細(xì)胞比例存在一定局限性,建議同時(shí)關(guān)注BMB必要性。IMWG也再次強(qiáng)調(diào)PCM診斷時(shí)可取BMA或BMB漿細(xì)胞數(shù)量高者為標(biāo)準(zhǔn)[1]。從表2中可知在診斷漿細(xì)胞腫瘤時(shí),BMB漿細(xì)胞數(shù)量≥10%時(shí),有88.9%(24/27)BMA漿細(xì)胞數(shù)量<10%,顯示BMA漿細(xì)胞結(jié)果出現(xiàn)明顯低估。本研究結(jié)果提示同時(shí)進(jìn)行BMA與BMB檢查的重要性,兩者聯(lián)合運(yùn)用是診斷該疾病的前提條件,與Stifter等[12]的結(jié)論一致。

    本研究對(duì)BMA與BMB漿細(xì)胞數(shù)量采用SPSS 20.0曲線估計(jì)繪制散點(diǎn)圖及擬合非線性曲線,得到回歸方程y=11.13·x0.39(R2=0.17)并導(dǎo)出 2個(gè)計(jì)算公式:(1)BMB漿細(xì)胞數(shù)量=11.13×BMA漿細(xì)胞數(shù)量0.39和(2)BMA漿細(xì)胞數(shù)量=(BMB漿細(xì)胞數(shù)量÷11.13)2.56,這與Gabriel等[13]研究結(jié)論基本相似,但本研究的實(shí)驗(yàn)回歸方程的判定系數(shù)偏低,可能與樣本量少有關(guān)。對(duì)無條件同步進(jìn)行BMA和BMB的情況下,可使用該計(jì)算公式通過一種方法得到的已知漿細(xì)胞數(shù)量初步估算對(duì)應(yīng)方法的漿細(xì)胞數(shù)量,從而為臨床診斷或療效、預(yù)后判斷提供依據(jù)。

    綜上所述,對(duì)于漿細(xì)胞數(shù)量不高的患者,BMA與BMB結(jié)果一致性欠佳;漿細(xì)胞數(shù)量較高的患者,BMA與BMB一致性較好。但僅憑任一BMA或BMB漿細(xì)胞數(shù)量作為PCM診斷或療效標(biāo)準(zhǔn),存在無法真實(shí)反映漿細(xì)胞負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn)。2種檢查應(yīng)相互補(bǔ)充使用,必要時(shí)可采用回歸方程進(jìn)行估算。

    利益沖突:所有作者聲明不存在利益沖突。

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