股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)失敗行人工髖關(guān)節(jié)置換的療效分析

李富林， 尹 東， 黃 宇， 黃 曉， 黃文文

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是骨科醫(yī)師面臨最嚴峻的髖部骨折之一，其發(fā)生率約占髖部骨折的50%，且多見于老年人，隨著人口老齡化，其發(fā)生率持續(xù)增長[1]。有文獻報道，患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折后5年死亡率高達30%[2]。堅強內(nèi)固定后患者能早期活動、恢復功能，已成為治療的首選辦法[3]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation,PFNA)克服了以往內(nèi)固定的一些缺點，但此類骨折患者?；紘乐毓琴|(zhì)疏松，加上外科技術(shù)因素，導致其失敗率達1.2%～9.6%[4]。關(guān)節(jié)置換常作為PFNA內(nèi)固定術(shù)失敗的補救辦法，同樣伴隨較高的失敗率[5]。目前，關(guān)于Solution加長柄用于治療PFNA內(nèi)固定術(shù)失敗的研究尚較少。因此，本文通過對股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)失敗行人工髖關(guān)節(jié)置換的患者進行短期隨訪，旨在判斷其療效以及總結(jié)經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入自2014年10月至2019年1月廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院PFNA內(nèi)固定術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折失敗行人工髖關(guān)節(jié)置換的患者21例，男5例，女16例；平均年齡為(75.523±6.534)歲。內(nèi)固定方式均為PFNA固定。內(nèi)固定失敗原因：螺旋刀片切出股骨頭(含髖臼磨損)15例，股骨頭壞死6例。行全髖關(guān)節(jié)置換8例，股骨頭置換13例。

1.2納入與排除標準 納入標準：(1)PFNA內(nèi)固定術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折失敗；(2)股骨頭壞死或螺旋刀片切出導致髖臼磨損；(3)耐受手術(shù)、認知功能正?；颊?；(4)骨折前肌力大于Ⅲ級。排除標準：(1)病理性骨折、轉(zhuǎn)移性疾病、感染、腫瘤；(2)同側(cè)下肢其他部位同時行手術(shù)；(3)對側(cè)髖部骨折或其他翻修手術(shù)。

1.3手術(shù)方法 所有翻修手術(shù)由同組高級職稱醫(yī)師完成，采用前外側(cè)切口，常規(guī)行術(shù)中病理冰凍切片檢查。2例患者白細胞計數(shù)>5個/高倍鏡(high power,HP)時，行內(nèi)固定物取出、清創(chuàng)、萬古霉素聯(lián)合抗生素骨水泥曠置術(shù)，并送關(guān)節(jié)液行血培養(yǎng)瓶培養(yǎng)，結(jié)果示表皮葡萄球菌、頭狀葡萄球菌各1例。3～6個月感染控制后二期行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。其余患者一期行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，對未愈合的大轉(zhuǎn)子骨折復位后用鋼絲或鈦纜固定，充分顯露后常規(guī)磨搓、植入假體(強生，生物型)。股骨髓腔常規(guī)擴髓，1例患者股骨近端裂紋骨折，1例患者股骨中段原螺釘處斜行骨折，均予鋼絲捆綁固定。充分松解軟組織，安裝合適球頭，放置引流管后分層縫合。

1.4術(shù)后處理 術(shù)后48 h內(nèi)預防性使用抗生素，拔除引流管。安返病房后行踝泵活動，術(shù)后8 h予低分子肝素預防血栓形成，術(shù)后2 d患者下地免負重行走。

1.5評價指標 記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及并發(fā)癥。統(tǒng)計患者術(shù)后1、3、6、12個月及末次隨訪Harris評分以評估髖關(guān)節(jié)功能，滿分100分，90分以上為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，<70分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總?cè)藬?shù)×100%。

2 結(jié)果

21例手術(shù)失敗患者翻修手術(shù)時間平均為(120.242±35.623)min，術(shù)中出血量為(520.252±212.363)ml，術(shù)后引流量為(320.362±180.248)ml。1例患者切口發(fā)生感染，經(jīng)保留假體清創(chuàng)，傷口愈合良好。1例術(shù)中發(fā)生股骨骨矩處骨折，1例出現(xiàn)股骨骨折，術(shù)后復查X線骨折愈合良好，無假體松動、下沉。術(shù)后無患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位、深靜脈血栓等并發(fā)癥。本組隨訪時間為1～3(2.112±0.523)年，1例失訪，1例因腦血管疾病意外死亡，共19例獲末次隨訪。所有患者能自主行走，2例患者需單拐輔助。術(shù)后各時間段Harris評分及優(yōu)良情況與術(shù)前相比有明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1，2。X線片示骨折愈合良好，無假體松動、下沉及斷裂。典型病例X線所見見圖1。

表1 術(shù)后各時點Harris評分比較分]

表2 術(shù)后各時點優(yōu)良情況與術(shù)前比較(n)

女，74歲，外院PFNA術(shù)后6個月。??翻修術(shù)前X線；??翻修術(shù)后X線；???翻修術(shù)后1年X線

3 討論

3.1固定術(shù)失敗原因分析 股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人面臨的重要健康問題。臨床和生物力學研究了不同植入物，如動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)、Gamma釘和PFNA，均存在內(nèi)固定切割、斷裂和復位丟失風險[6]。隨著PFNA逐步成為治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折主流，越來越多的問題隨之出現(xiàn)。股骨遠端鎖釘皮質(zhì)處容易削弱局部骨質(zhì)，增加了骨折風險[7]。此外，螺旋刀片位置和深度不正確常導致螺旋刀片切割股骨頭。研究表明，當螺旋刀片尖頂距<1 cm時，其切割概率明顯減小[8]。Whale等[9]證實了尖頂距>2.5 cm，股骨頭塌陷后骨折的發(fā)生率顯著增加。另外，骨折復位牽引不足是導致髖內(nèi)翻的主要原因。Streubel等[10]指出，當頸干角<125°時，髖內(nèi)翻畸形和螺旋刀片切割風險將大大增加。老年股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折中，小轉(zhuǎn)子和內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨分離十分常見。近年來，各種研究都強調(diào)了小轉(zhuǎn)子復位固定的重要性[11]。當小轉(zhuǎn)子和后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)受壓導致骨折時，導致負重受壓側(cè)復位固定不良，進而導致支撐減少、支點移位、股骨頭螺釘切出及髖內(nèi)翻。此外，老年骨質(zhì)疏松癥也應引起重視。Aguado-Maestro等[12]報道了PFNA治療200例嚴重骨質(zhì)疏松股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，其中近端并發(fā)癥發(fā)生率較高，主要包括股骨頭切割(1.5%)、近端螺旋刀片滑出(2%)、骨不連(1%)。因此，筆者認為，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA內(nèi)固定失敗與復位不良、骨質(zhì)疏松嚴重、術(shù)后早期負重等因素有關(guān)，抗骨質(zhì)疏松治療應該貫穿全程。

3.2關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應證和手術(shù)方法 術(shù)前全面評估與合理的設(shè)計對提高翻修成功率至關(guān)重要。內(nèi)固定翻修適用于骨量好、年輕的患者，或者病程較短的骨不愈合、延遲愈合及股骨頭頸相對完整的患者[13]，但內(nèi)固定失敗后螺釘常穿出股骨頭，破壞髖臼軟骨。對于髖臼關(guān)節(jié)面尚可的75周歲以上或身體狀況欠佳、外展肌力減退患者可行人工股骨頭置換；而年紀較輕、身體狀況良好及存在髖臼磨損或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎者，則應選擇全髖關(guān)節(jié)置換。水泥型假體可早期固定，有利于較快恢復髖關(guān)節(jié)功能，但內(nèi)固定物取出后遺留釘孔及骨缺損，容易導致骨水泥外滲，影響固定效果，增加骨折不愈合及術(shù)后假體周圍骨折風險[14]。使用生物柄時，根據(jù)骨折類型，有近端固定或遠端固定型。對于Evans Ⅰ～Ⅲ型轉(zhuǎn)子間骨折，其內(nèi)側(cè)壁尚完好，使用近端全涂層生物柄可達到良好的穩(wěn)定性；對于Evans Ⅳ～Ⅴ型，其內(nèi)側(cè)壁無法支撐，近端穩(wěn)定性差，往往需要使用遠端固定柄。長柄廣泛涂層假體可以通過遠端固定獲得良好的初始穩(wěn)定性，對于高齡患者早期康復尤為重要。其長度優(yōu)勢則體現(xiàn)在可穿過內(nèi)固定遺留的骨缺損，減少應力集中效應[15]。本組全部選用Solution長柄假體，且長柄至少比原內(nèi)固定末端長4 cm，固定牢靠，末次隨訪無假體松動、下沉及假體周圍骨折，假體生存率高。

3.3術(shù)后并發(fā)癥及處理方法 股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)失敗行髖關(guān)節(jié)置換常見并發(fā)癥有感染、脫位、醫(yī)源性骨折等[15]。充分的術(shù)前準備、全面評估是降低并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵。文獻報道，C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、血沉(erythrocyte sedimentation rate,ESR)均正常則基本可排除感染；若升高且排除其他感染灶后，要高度警惕感染的可能，術(shù)中冰凍病理切片是診斷感染的有效辦法[16]。本組患者均行術(shù)中冰凍病理切片，如術(shù)前CRP、ESR偏高，術(shù)中白細胞>5個/HP，考慮感染可能，行內(nèi)固定物取出、抗生素骨水泥植入，待感染控制后二期翻修。本組2例患者考慮感染，關(guān)節(jié)液送血培養(yǎng)瓶提示分別為頭狀葡萄球菌和表皮葡萄球菌，感染控制后行二期翻修，末次隨訪時無再發(fā)感染。文獻報道股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗后行全髖關(guān)節(jié)置換的脫位率較高[17]。脫位除了與髖臼及股骨安裝角度有關(guān)外，髖關(guān)節(jié)軟組織穩(wěn)定也是不可忽視的問題[18]。本組所有患者植入髖臼假體，保持外展(40±5)°、前傾(15±5)°，并通過球頭長短調(diào)整偏心距及雙下肢長短，降低了患者術(shù)后脫位風險。Pui等[5]對比了不同內(nèi)固定失敗后行關(guān)節(jié)置換的并發(fā)癥發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)固定更容易出現(xiàn)脫位，主要考慮是髓內(nèi)釘插入損傷臀中肌外展肌力。因此，術(shù)前需仔細檢查外展肌力情況，術(shù)中必要時需行外展肌等結(jié)構(gòu)重建。本組1例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)臀中肌缺失，重建后未出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位，末次隨訪時步態(tài)基本正常。對于術(shù)中醫(yī)源性骨折，建議先脫位髖關(guān)節(jié)再取內(nèi)固定物，以降低醫(yī)源性骨折風險。大轉(zhuǎn)子可根據(jù)骨折愈合情況及軟組織情況決定是否重建，如骨折已愈合且能軟組織平衡良好，無須強行追求解剖復位；如骨折未愈合或軟組織不平衡，則假體安裝完畢后將大轉(zhuǎn)子復位固定。此外，因取出內(nèi)固定物遺留骨缺損，暴力或偏離髓腔中線擴髓均容易造成醫(yī)源性骨折，建議擴髓配合C臂透視，如原有內(nèi)固定物為鋼板，遺留有多處皮質(zhì)釘孔，置入假體時可在遠端預防性鋼絲捆扎[19-20]。本組1例出現(xiàn)股骨近端骨折，1例出現(xiàn)股骨中段骨折，均因使用暴力擴髓或暴力脫位引起。

綜上所述，股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)失敗行人工髖關(guān)節(jié)置換是行之有效的補救措施，但需嚴格掌握手術(shù)指征，術(shù)前充分評估和術(shù)中輕柔操作有利于降低并發(fā)癥發(fā)生率。