乳腺癌抗HER2單克隆抗體研究進(jìn)展

周涵星， 徐 菲

乳腺癌患者中有15%～20%存在人表皮生長(zhǎng)因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2，HER2)擴(kuò)增，HER2陽(yáng)性與乳腺癌的侵襲性相關(guān)，會(huì)帶來(lái)更高的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移概率和較差的存活率[1]。曲妥珠單抗是一種人源化HER2定向單克隆抗體，可提高早期HER2陽(yáng)性乳腺癌的無(wú)病生存期(disease-free survival，DFS)和總生存期(overall survival，OS)。也可改善HER2陽(yáng)性轉(zhuǎn)移性乳腺癌(metastatic breast cancer，MBC)的無(wú)進(jìn)展生存期(progression-free survival，PFS)和OS[2-3]。曲妥珠單抗是第一個(gè)獲批用于癌癥治療的人源化單抗，也是第一個(gè)獲批用于治療乳腺癌的生物制劑。自1998年首次獲得監(jiān)管批準(zhǔn)以來(lái)，曲妥珠單抗已被應(yīng)用于全球超過(guò)250萬(wàn)婦女，并被列入世界衛(wèi)生組織的基本藥物清單。曲妥珠單抗已經(jīng)徹底改變了HER2陽(yáng)性乳腺癌的治療方法[2-3]?；谇字閱慰沟目笻ER2治療進(jìn)入蓬勃發(fā)展的時(shí)代，不同作用機(jī)制、不同靶點(diǎn)的抗HER2藥物層出不窮，包括靶向不同位點(diǎn)的大分子單克隆抗體、小分子酪氨酸激酶抑制劑、抗體偶聯(lián)藥物、雙特異性抗體等。這些藥物的出現(xiàn)大大改善了HER2陽(yáng)性乳腺癌患者的預(yù)后，但是對(duì)于晚期患者來(lái)說(shuō)，仍不可避免出現(xiàn)反復(fù)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或進(jìn)展。對(duì)復(fù)發(fā)難治型的HER2陽(yáng)性MBC在臨床上仍是需要攻克的難題。本文將回顧抗HER2陽(yáng)性單克隆抗體藥物的發(fā)展歷程，包括抗體可結(jié)晶段(fragment crystallizable，F(xiàn)c)及抗原結(jié)合片段(fragment of antigen binding，F(xiàn)ab)改構(gòu)類單抗。

1 Fc段工程優(yōu)化的抗HER2單克隆抗體

1.1可結(jié)晶段受體(fragment crystallizable receptors,FcR)及Fcγ受體(Fcγ receptors,FcγR) FcR是HER2單克隆抗體發(fā)揮作用的基礎(chǔ)之一，其一般在免疫細(xì)胞表面表達(dá)，與單抗的Fc段結(jié)合[4-5]。FcγR是FcR中最龐大的一組，包括多種亞型，如FcγRⅠ、FcγRⅡa、FcγRⅡb、FcγRⅢa、FcγRⅢb。其中，F(xiàn)cγRⅢa(CD16A)和FcγRⅡa(CD32A)是激活性受體，F(xiàn)cγRⅡb(CD32B)是抑制性受體[4，6]。激活性信號(hào)是通過(guò)胞內(nèi)的免疫受體酪氨酸活化基序(immunoreceptor tyrosine-based activation motif,ITAM)傳遞的，抑制性FcγR則包含一個(gè)免疫受體酪氨酸的抑制基序(immunoreceptor tyrosine-based inhibitory motif,ITIM)，當(dāng)抑制性受體和激活性受體共同參與時(shí)，該抑制基序會(huì)對(duì)抗細(xì)胞活化[4，7]。激活性FcγR與單抗的Fc段結(jié)合，可激活多種免疫活動(dòng)，主要包括介導(dǎo)抗體依賴性的細(xì)胞毒作用(antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity,ADCC)和抗體依賴的細(xì)胞吞噬作用(antibody-dependent cellular phagocytosis，ADCP)。除此之外，還參與細(xì)胞因子與趨化因子的誘導(dǎo)[8]。ADCC主要由自然殺傷(natural killer,NK)細(xì)胞介導(dǎo)，單抗的Fab段與腫瘤細(xì)胞表面HER2結(jié)合后，F(xiàn)c段與NK細(xì)胞表面的FcγRⅢa結(jié)合，啟動(dòng)NK細(xì)胞對(duì)腫瘤的殺傷作用，NK細(xì)胞釋放穿孔素、顆粒酶殺傷腫瘤細(xì)胞。體外研究中證實(shí)使用曲妥珠單抗后的乳腺癌細(xì)胞可以激活A(yù)DCC作用[9]，F(xiàn)cγR基因敲除的小鼠模型也證實(shí)FcγR在體內(nèi)介導(dǎo)的抗腫瘤作用[10]。ADCP由巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞或中性粒細(xì)胞等吞噬細(xì)胞介導(dǎo)，主要是由巨噬細(xì)胞介導(dǎo)，巨噬細(xì)胞可表達(dá)所有類別的FcγR。與ADCC過(guò)程相似，F(xiàn)ab段與腫瘤細(xì)胞結(jié)合后，F(xiàn)c段通過(guò)與巨噬細(xì)胞表面的FcγRⅡa結(jié)合，激活巨噬細(xì)胞吞噬腫瘤細(xì)胞，這是靶向HER2陽(yáng)性腫瘤的抗體的另一個(gè)重要的Fc介導(dǎo)作用機(jī)制。來(lái)自原發(fā)性人類乳腺腫瘤的腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞(tumor-associated macrophage，TAM)已被證明可促進(jìn)腫瘤進(jìn)展，而TAM浸潤(rùn)增加通常與腫瘤進(jìn)展相關(guān)[11]。然而，TAM表達(dá)的激活性受體FcγRⅡa和FcγRⅢa水平升高，并保留吞噬腫瘤的能力[12]。在小鼠中進(jìn)行的乳腺癌異種移植研究，通過(guò)氯膦酸鹽脂質(zhì)體耗竭巨噬細(xì)胞，證明了曲妥珠單抗的抗腫瘤活性也取決于腫瘤組織中巨噬細(xì)胞的募集[13]。適應(yīng)性免疫也參與單抗的抗腫瘤作用，活化NK細(xì)胞介導(dǎo)的ADCC或巨噬細(xì)胞等其他免疫細(xì)胞介導(dǎo)的ADCP，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞裂解，釋放腫瘤抗原。這些抗原可以被抗原遞呈細(xì)胞攝取、加工并引發(fā)適應(yīng)性T細(xì)胞介導(dǎo)的抗腫瘤反應(yīng)[4，14]?；罨腘K細(xì)胞釋放的細(xì)胞因子促進(jìn)巨噬細(xì)胞和樹(shù)突狀細(xì)胞活化，進(jìn)而刺激細(xì)胞毒性T細(xì)胞遷移到腫瘤內(nèi)部[14-15]。抗腫瘤單克隆抗體誘導(dǎo)ADCC和ADCP的抗體與腫瘤抗原免疫復(fù)合物的生成[16]?？乖蔬f細(xì)胞攝取和加工這些免疫復(fù)合物，從而促進(jìn)腫瘤抗原呈遞給T細(xì)胞，導(dǎo)致T細(xì)胞記憶效應(yīng)和抗腫瘤疫苗長(zhǎng)期作用[16]。曲妥珠單抗被發(fā)現(xiàn)增加樹(shù)突狀細(xì)胞對(duì)HER2抗原的攝取[17]。具體而言，增加HER2抗原攝取導(dǎo)致E75肽(源自HER2蛋白的免疫顯性表位)被樹(shù)突狀細(xì)胞交叉呈遞，引發(fā)了抗腫瘤免疫反應(yīng)的啟動(dòng)，抗原特異性細(xì)胞毒性T細(xì)胞生成增加[17]。

1.2FcγR多態(tài)性 目前已經(jīng)在人體中發(fā)現(xiàn)FcγR的多態(tài)性和多種等位基因變異[5，18]，F(xiàn)cγRⅡa和FcγRⅢa等位基因多態(tài)性產(chǎn)生不同變體，其與Fc段親和力各有不同，所以也產(chǎn)生不同效能的ADCC和ADCP作用。與FcγRⅡa131R(精氨酸)和FcγRⅢa158F(苯丙氨酸)相比，F(xiàn)cγRⅡa131H(組氨酸)和FcγRⅢa158V(纈氨酸)分別對(duì)Fc具有更高的親和力[19]。FcγR多態(tài)性也與抗HER2治療的效果密切相關(guān)。CHER-LOB試驗(yàn)在121例可手術(shù)的HER2陽(yáng)性乳腺癌患者中評(píng)估了術(shù)前化療分別聯(lián)合單藥曲妥珠單抗和單藥拉帕替尼以及同時(shí)聯(lián)合曲妥珠單抗和拉帕替尼的療效，聯(lián)合化療加曲妥珠單抗和拉帕替尼在整個(gè)研究人群中病理完全緩解(pathologic complete response，pCR)率獲得了統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的顯著改善[20]。同時(shí)CHER-LOB研究對(duì)73例患者的FcγRⅢa-158基因型分析表明，化療加曲妥珠單抗和拉帕替尼的pCR率提高僅限于FcγRⅢa-158V攜帶者。相比之下，F(xiàn)cγRⅢa158F純合子對(duì)化療加曲妥珠單抗和拉帕替尼的pCR率沒(méi)有顯著改善[20]。另外，一項(xiàng)針對(duì)15例早期HER2陽(yáng)性乳腺癌患者的小型前瞻性研究表明，與FcγRⅡa-131R攜帶者相比，F(xiàn)cγRⅡa-131H純合子在基于曲妥珠單抗的新輔助化療中具有更高的pCR率(P=0.015)[21]。但是另一項(xiàng)針對(duì)26例HER2陽(yáng)性乳腺癌患者接受基于曲妥珠單抗的新輔助化療的小型前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)cγRⅡa131R純合子基因型與pCR之間存在顯著關(guān)聯(lián)(P=0.012)，未檢測(cè)到與FcγRⅢa158多態(tài)性的關(guān)聯(lián)(P=0.590)[22]。NSABP B-31研究顯示曲妥珠單抗+化療輔助治療HER2陽(yáng)性乳腺癌可顯著改善預(yù)后[23]。該研究納入1 156例患者，通過(guò)回顧性分析發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)cγRⅢa-158F純合子患者對(duì)曲妥珠單抗獲益不大[HR(95%CI)：0.71(0.51～1.01)]，但FcγRⅢa-158V攜帶者DFS獲益明顯[HR(95%CI)：0.31( 0.22～0.43)][23]。另一項(xiàng)研究中曲妥珠單抗+紫杉醇治療HER2陽(yáng)性MBC(N=54)的回顧性分析結(jié)果顯示，相較FcγRⅢa-158F攜帶者，F(xiàn)cγRⅢa-158V純合子患者客觀緩解率、PFS以及體外ADCC活性更高[24]。

1.3糖基化修飾Fc段的抗HER2單抗 ADCC以及ADCP作用的強(qiáng)弱與Fc段的結(jié)構(gòu)關(guān)系密切。具有增強(qiáng)的FcγRⅢa、FcγRⅡa結(jié)合親和力的糖工程Fc段曲妥珠單抗在體外比野生型曲妥珠單抗更好地介導(dǎo)ADCP、ADCC作用[25-26]。由于曲妥珠單抗與小分子相比結(jié)構(gòu)復(fù)雜性高，即使是微小的變化(例如pH、溫度和生產(chǎn)場(chǎng)所)也可能會(huì)降低產(chǎn)品一致性并導(dǎo)致目標(biāo)屬性漂移，歐洲和美國(guó)生產(chǎn)的不同批次曲妥珠單抗的Fc段糖基化結(jié)構(gòu)會(huì)有差異，對(duì)二者進(jìn)行檢測(cè)發(fā)現(xiàn)Fc段高水平的巖藻糖基化聚糖與曲妥珠單抗的Fc與FcγRⅢa的結(jié)合減少有關(guān)，從而導(dǎo)致ADCC活性降低，以及Fc高水平甘露糖聚糖可致曲妥珠單抗Fc與FcγRⅢa的結(jié)合增加，從而導(dǎo)致ADCC活性增加[27]。目前所有獲批的單抗為免疫球蛋白G(immunoglobulin G，IgG)的亞型，在其CH2結(jié)構(gòu)域的氨基酸N297處含有一個(gè)保守的糖基化位點(diǎn)。聚糖的核心結(jié)構(gòu)由N-乙酰氨基葡萄糖(N-acetylglucosamine，GlcNAc)和甘露糖組成，其中額外的修飾可以包括將GlcNAc、巖藻糖、半乳糖和唾液酸這些成分二等分。Umaa等[28]發(fā)布了將糖工程與增強(qiáng)的Fc效應(yīng)功能聯(lián)系起來(lái)的首批報(bào)告之一，其表明在能表達(dá)b(1，4)-N-乙酰氨基葡萄糖基轉(zhuǎn)移酶Ⅲ的中國(guó)倉(cāng)鼠卵巢(Chinese Hamster Ovary，CHO)細(xì)胞系表達(dá)的二等分GlcNAc增強(qiáng)了產(chǎn)生的IgG抗體相關(guān)的ADCC活性。Shields等[29]的一項(xiàng)研究證明巖藻糖缺乏的IgG的FcγRⅢa結(jié)合增加了高達(dá)50倍。Shinkawa等[30]后來(lái)證明，與含有二等分GlcNAc的抗體相比，巖藻糖缺陷抗體能更大改善ADCC功能。晶體學(xué)研究可以證明無(wú)巖藻糖基化抗體和FcγRⅢa之間增強(qiáng)的相互作用的推定機(jī)制，可能是由于FcγRⅢa中的氨基酸N162含有聚糖，而巖藻糖的缺失允許Fc與更大的碳水化合物-碳水化合物相互作用，從而提高整體結(jié)合強(qiáng)度[31]。目前，有兩種糖工程抗體已獲批準(zhǔn)，即抗CD20單克隆抗體奧濱尤妥珠單抗和抗CCR4單克隆抗體莫格利珠單抗。在乳腺癌領(lǐng)域，糖工程化的抗HER2單克隆抗體較早進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段的有TrasGEX，它是一種人源化抗HER2 IgG，通過(guò)GlycoExpress技術(shù)進(jìn)行去巖藻糖的糖基化改造，增強(qiáng)抗體依賴性細(xì)胞毒性，同時(shí)完全保留曲妥珠單抗與HER2的抗原結(jié)合特性[32]。2018年Fiedler等[33]進(jìn)行了一項(xiàng)Ⅰ期劑量遞增研究，確定了TrasGEX的最佳劑量和Ⅱ期研究方案，證明TrasGEX安全且耐受性良好，并且在50%的可評(píng)估患者中顯示出抗腫瘤活性。在一項(xiàng)病例報(bào)告中顯示，在1例患有轉(zhuǎn)移性HER2陽(yáng)性結(jié)直腸癌的女性患者中，在其他可選方案都失敗了的情況下，使用TrasGEX導(dǎo)致ADCC增強(qiáng)10～140倍[34]。那么TrasGEX后續(xù)在乳腺癌方面表現(xiàn)如何，仍需Ⅱ期、Ⅲ期臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。在中國(guó)，BAT1006也是一種Fc段糖基化修飾的新型抗HER2單克隆抗體，不僅能與HER2蛋白胞外結(jié)構(gòu)域Ⅱ結(jié)合，阻斷HER2與其同家族其他蛋白[表皮生長(zhǎng)因子受體(epidermal growth factor receptor,EGFR)/HER3/HER4)]生成功能性二聚體，抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)，并且具有ADCC增強(qiáng)作用，目前正在進(jìn)行Ⅰ期臨床試驗(yàn)(NCT05414136)。

1.4Fc段氨基酸變異的抗HER2單抗 Fc段氨基酸變異是另一種增強(qiáng)ADCC、ADCP作用的機(jī)制[25-26]。研究人員通過(guò)多種方式突變IgG Fc段的氨基酸序列增大ADCC、ADCP效應(yīng)。Lazar等[35]使用計(jì)算設(shè)計(jì)算法和高通量篩選設(shè)計(jì)了一系列具有優(yōu)化FcγR親和力的Fc變體，確定S239D/I332E和S239D/I332E/A330為兩個(gè)具有增強(qiáng)ADCC活性的變體。Oganesyan等[36]解析了具有S239D/A330L/I332E突變的Fc片段的晶體結(jié)構(gòu)，建模研究表明，額外的氫鍵、疏水接觸、靜電相互作用可導(dǎo)致Fc與FcγRⅢa的結(jié)合增強(qiáng)。而Richards等[26]研究證明，將G236A添加到S239D/I332E突變可導(dǎo)致Fc與FcγRⅡa的結(jié)合強(qiáng)度提高多達(dá)70倍，F(xiàn)cγRⅡa/FcγRⅡb結(jié)合比提高13倍，并增強(qiáng)ADCP。Stavenhagen等[37]利用酵母表面展示技術(shù)識(shí)別變體F243L/R292P/Y300L/V305I/P396L，其顯示的ADCC活性增加超過(guò)100倍。最終Mimoto等[38]通過(guò)在每個(gè)Fc結(jié)構(gòu)域中引入不同的氨基酸變化，設(shè)計(jì)了具有不對(duì)稱工程化Fc結(jié)構(gòu)域的抗體變體。他們篩選了約1 000個(gè)變體并證明在不同F(xiàn)c結(jié)構(gòu)域中L234Y/L235Q/G236W/S239M/H268D/D270E/S298A的變化和D270E/K326D/A330M/K334E的變化使Fc段對(duì)FcγRⅢa158F的親和力增加超過(guò)2 000倍，同時(shí)也對(duì)FcγRⅢa158V的親和力增加了1 000多倍。這些Fc經(jīng)過(guò)氨基酸變異改造的單抗部分也獲批應(yīng)用于臨床，但是在乳腺癌中，只有馬吉妥昔單抗被批準(zhǔn)用于HER2陽(yáng)性MBC，其靶向與曲妥珠單抗相同的表位，但是在IgG Fc結(jié)構(gòu)域中的5個(gè)氨基酸被替代，即L235V/F243L/R292P/Y300L/P396L，導(dǎo)致與激活性受體FcγRⅢa的結(jié)合增加，同時(shí)也降低與抑制性受體FcγRⅡb的結(jié)合[37，39]。臨床前研究表明，馬吉妥昔單抗相比曲妥珠單抗具有更好的抗腫瘤活性，特別是在JIMT-1細(xì)胞上，該細(xì)胞系已知對(duì)其他抗HER2抗體的生長(zhǎng)抑制不敏感[40]。與曲妥珠單抗相比，馬吉妥昔單抗在體外介導(dǎo)增強(qiáng)的ADCC，在人FcγRⅢa158F轉(zhuǎn)基因免疫缺陷小鼠的HER2擴(kuò)增乳腺癌異種移植模型中，馬吉妥昔單抗表現(xiàn)出比具有野生型IgG Fc結(jié)構(gòu)域的其他相同變體更強(qiáng)的抗腫瘤活性[37，39]。馬吉妥昔單抗也可增強(qiáng)HER2陽(yáng)性乳腺癌患者的HER2特異性適應(yīng)性免疫反應(yīng)[41-43]。在使用馬吉妥昔單抗的這些患者中，與治療前樣本相比，治療后血液樣本顯示T細(xì)胞克隆、HER2特異性T細(xì)胞數(shù)量和HER2特異性抗體水平均大大增加[41-42]。該藥物Ⅰ期臨床試驗(yàn)證明了馬吉妥昔單抗具有良好的耐受性，并且具有良好的單藥活性[44]。SOPHIA試驗(yàn)[45](NCT02492711)是關(guān)鍵的一項(xiàng)Ⅲ期臨床試驗(yàn)，試驗(yàn)結(jié)果證明HER2陽(yáng)性MBC患者中馬吉妥昔單抗聯(lián)合單藥化療與曲妥珠單抗加化療相比可以改善PFS。參加試驗(yàn)的所有患者接受過(guò)曲妥珠單抗和帕妥珠單抗治療，超過(guò)90%的患者也接受過(guò)赫塞萊(T-DM1)治療，馬吉妥昔單抗組的中位PFS為5.8個(gè)月，而曲妥珠單抗組為4.9個(gè)月，使用馬吉妥昔單抗相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低24%[HR(95%CI)：0.76(0.59～0.98)，P=0.03]。馬吉妥昔單抗組中期結(jié)果顯示中位OS為21.6個(gè)月，曲妥珠單抗組為19.8個(gè)月，兩組的客觀緩解率分別為22%和16%(P=0.06)，臨床獲益率分別為37%和25%(P=0.003)。根據(jù)SOPHIA試驗(yàn)的結(jié)果，2020年12月美國(guó)食品和藥物管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)批準(zhǔn)了馬吉妥昔單抗與化療聯(lián)合用于HER2陽(yáng)性MBC的三線及三線以后的治療。目前采用馬吉妥昔單抗的多項(xiàng)臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中，其中MARGOT試驗(yàn)(NCT04425018)將馬吉妥昔單抗應(yīng)用于術(shù)前新輔助化療，比較Ⅱ～Ⅲ期HER2陽(yáng)性乳腺癌患者術(shù)前使用紫杉醇、馬吉妥昔單抗聯(lián)合帕妥珠單抗與紫杉醇、曲妥珠單抗聯(lián)合帕妥珠單抗這兩個(gè)方案的療效，目前試驗(yàn)仍在進(jìn)行。

2 Fab段改造的抗HER2單克隆抗體

2.1帕妥珠單抗 帕妥珠單抗靶向結(jié)合HER2上的不同表位，不與曲妥珠單抗競(jìng)爭(zhēng)，該表位與二聚化結(jié)構(gòu)域重疊，它攜帶與曲妥珠單抗相同的野生型IgG Fc結(jié)構(gòu)域[46-47]。帕妥珠單抗在抑制與其他HER家族成員(如HER3或HER1)形成HER2二聚體方面比曲妥珠單抗更有效[47]。帕妥珠單抗也可觸發(fā)ADCC[47]。曲妥珠單抗和帕妥珠單抗同時(shí)與HER2結(jié)合提高了HER2陽(yáng)性腫瘤細(xì)胞上FcγR結(jié)合位點(diǎn)的密度，增加了NK細(xì)胞介導(dǎo)的ADCC和巨噬細(xì)胞介導(dǎo)的ADCP抗腫瘤反應(yīng)的可能性[15]。但是曲妥珠單抗和帕妥珠單抗的組合在攜帶過(guò)表達(dá)HER2的人KPL-4乳腺癌異種移植物的裸鼠中表現(xiàn)出顯著增強(qiáng)的抗腫瘤活性，這似乎僅歸因于Fc依賴性效應(yīng)，因?yàn)镵PL-4細(xì)胞對(duì)曲妥珠單抗或帕妥珠單抗的直接抗增殖作用有耐藥性[47]。目前帕妥珠單抗在臨床上多與曲妥珠單抗聯(lián)用，廣泛應(yīng)用于新輔助、輔助化療及晚期姑息治療中。CLEOPATRA臨床試驗(yàn)中，轉(zhuǎn)移性HER2陽(yáng)性乳腺癌晚期一線使用曲妥珠單抗、帕妥珠單抗聯(lián)合多西他賽的患者中位PFS為18.7個(gè)月，而對(duì)照組為12.4個(gè)月，延長(zhǎng)6.3個(gè)月。CLEOPATRA研究結(jié)束時(shí)，多西他賽聯(lián)合曲妥珠單抗和帕妥珠單抗組的中位OS為57.1個(gè)月，而多西他賽聯(lián)合曲妥珠單抗組中位OS為40.8個(gè)月[HR(95%CI)：0.69(0.58～0.82)][48]?；谶@個(gè)研究結(jié)果，F(xiàn)DA于2012年批準(zhǔn)帕妥珠單抗與曲妥珠單抗和多西他賽聯(lián)合用于既往未接受過(guò)抗HER2治療的HER2陽(yáng)性MBC患者。后續(xù)NeoSphere試驗(yàn)中，多西他賽聯(lián)合曲妥珠單抗和帕妥珠單抗組pCR率顯著提高[49]，因而2013年FDA加速批準(zhǔn)帕妥珠單抗聯(lián)合曲妥珠單抗和化療用于新輔助治療。但是在KRISTIN的Ⅲ期臨床試驗(yàn)中，同樣是探索新輔助治療方案，T-DM1聯(lián)合帕妥珠單抗對(duì)比曲妥珠單抗、帕妥珠單抗聯(lián)合化療的療效，T-DM1聯(lián)合帕妥珠單抗組pCR率為44.4%，未能超越對(duì)照組的pCR率(55.7%)[50]。APHINITY研究提示淋巴結(jié)陽(yáng)性或者淋巴結(jié)陰性但具有高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者可在輔助化療過(guò)程中，在曲妥珠單抗基礎(chǔ)上加用帕妥珠單抗，但獲益有限，其中淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者獲益較大[51]。由此帕妥珠單抗也被批準(zhǔn)與曲妥珠單抗和化療聯(lián)合用于治療高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的HER2陽(yáng)性早期乳腺癌患者。

2.2雙特異性抗體 雙特異性抗體是結(jié)合了兩種單克隆抗體功能的單克隆抗體，可以結(jié)合兩個(gè)不同靶標(biāo)或表位。雙特異性抗體相比單抗而言，具備更強(qiáng)的抗腫瘤和免疫激活雙重協(xié)同效應(yīng)，有望為HER2陽(yáng)性MBC提供更優(yōu)的解決方案，目前HER2雙特異性單抗的研究大多還在臨床前或者Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)中。zanidatamab(ZW25)可同時(shí)靶向兩個(gè)不重疊的HER2表位(細(xì)胞外結(jié)構(gòu)域2和4)。與曲妥珠單抗相比，ZW25的特點(diǎn)是對(duì)腫瘤細(xì)胞的親和力增加，免疫調(diào)節(jié)活性的潛力更高，以及通過(guò)阻斷配體依賴性和非依賴性腫瘤生長(zhǎng)，產(chǎn)生更有效的細(xì)胞毒作用，并通過(guò)抑制HER2活化誘導(dǎo)HER2受體內(nèi)化[52]。目前在HER2陽(yáng)性晚期乳腺癌、HER2陽(yáng)性晚期胃食管結(jié)合部癌(adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG)和晚期HER2陽(yáng)性膽道癌中進(jìn)行Ⅱ/Ⅲ期臨床試驗(yàn)(NCT04224272、NCT04466891、NCT03929666、NCT05035836、NCT05152147)。KN026也是一種HER2雙特異性抗體，目前已在HER2陽(yáng)性MBC中完成Ⅰ期臨床試驗(yàn)，表明其具有良好的耐受性，即使在接受過(guò)大量預(yù)處理的患者中也能達(dá)到與曲妥珠單抗和帕妥珠單抗雙藥相當(dāng)?shù)寞熜53]。此外，zenocutuzumab(MCLA-128)是一種針對(duì)HER2和HER3的IgG，具有增強(qiáng)的ADCC效應(yīng)。MCLA-128的工作原理是先附著于HER2，然后附著于HER3，從而阻斷調(diào)蛋白結(jié)合和信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，這種HER2和HER3的雙重靶向還可以規(guī)避繼發(fā)于HER2和HER3異二聚化的抗HER耐藥機(jī)制。MCLA-128的抗腫瘤作用與ADCC介導(dǎo)的NK細(xì)胞活化一致[54-55]，其正在對(duì)患有HER2陽(yáng)性腫瘤(NCT02912949、NCT04100694)或雌激素受體陽(yáng)性和HER2低表達(dá)的MBC患者進(jìn)行Ⅱ期臨床試驗(yàn)(NCT03321981)。PRS-343是一種雙特異性融合蛋白，靶向CD137(4-1BB)和HER2。CD137是腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)受體超家族的成員。它在免疫受體共刺激中起主要作用。臨床前數(shù)據(jù)顯示，CD137是腫瘤反應(yīng)性T細(xì)胞的標(biāo)志物，其激活導(dǎo)致腫瘤消除。然而，T細(xì)胞激活帶來(lái)了劑量相關(guān)的顯著毒性[56]。CD137和HER的雙重靶向有可能將CD137陽(yáng)性T細(xì)胞與HER陽(yáng)性腫瘤細(xì)胞緊密相連，并向腫瘤抗原特異性T細(xì)胞發(fā)出強(qiáng)烈信號(hào)，引發(fā)抗腫瘤活性。迄今為止，還沒(méi)有關(guān)于PRS-343的臨床抗腫瘤活性的可用結(jié)果。一項(xiàng)正在進(jìn)行的Ⅰ期試驗(yàn)(NCT03330561)正在評(píng)估PRS-343在HER2陽(yáng)性實(shí)體瘤中的最大耐受劑量(maximum tolerated dose,MTD)。另一項(xiàng)正在進(jìn)行的Ⅰb期試驗(yàn)(NCT03650348)正在評(píng)估PRS-343聯(lián)合阿特珠單抗治療經(jīng)治的HER2陽(yáng)性轉(zhuǎn)移性實(shí)體瘤的MTD、安全性和有效性。靶向HER2和CD3的雙抗如EX101、M802可有效激活T細(xì)胞，增加CD3陽(yáng)性細(xì)胞對(duì)HER2陽(yáng)性細(xì)胞的識(shí)別、結(jié)合和免疫殺傷能力，抑制HER2介導(dǎo)的下游信號(hào)分子絲裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated protein kinases,MAPK)及絲/蘇氨酸激酶(AKT)的磷酸化，對(duì)HER2陽(yáng)性表達(dá)腫瘤細(xì)胞的增殖有顯著的抑制作用，并具有ADCC和補(bǔ)體依賴的細(xì)胞毒作用(complement dependent cytotoxicity,CDC)，目前這兩種藥物均在開(kāi)展Ⅰ期臨床試驗(yàn)。以HER2和程序性死亡受體1(programmed cell death protein 1，PD1)為靶點(diǎn)的雙特異抗體SSGJ-705、IBI315也在進(jìn)行Ⅰ期臨床試驗(yàn)(NCT05145179，NCT-04162327)。其他雙特異性抗HER2單抗正處于臨床前開(kāi)發(fā)階段。HER2(Per)-S-Fab將帕妥珠單抗Fab與抗FcγRⅢa單抗連接，在體外顯示出對(duì)HER2陽(yáng)性腫瘤細(xì)胞的有效細(xì)胞毒性，同時(shí)在體內(nèi)可抑制腫瘤生長(zhǎng)[57]。

3 結(jié)語(yǔ)

由于藥物研發(fā)的進(jìn)步和新型抗HER2療法的出現(xiàn)，HER2陽(yáng)性MBC的治療呈現(xiàn)出充滿活力和創(chuàng)新的景象，同時(shí)也出現(xiàn)了新的治療挑戰(zhàn)，甚至對(duì)HER2陽(yáng)性的診斷標(biāo)準(zhǔn)也提出異議。不斷有新藥物顯示出其有希望的有效性，并很快成為臨床的標(biāo)準(zhǔn)治療。同時(shí)，還有許多創(chuàng)新藥物正在進(jìn)行臨床前或早期臨床階段評(píng)估，所以促進(jìn)合作試驗(yàn)以加速這些藥物的開(kāi)發(fā)非常重要。除了評(píng)估新藥，還應(yīng)進(jìn)一步探索抗HER2靶向治療藥物與其他不同作用機(jī)制的藥物進(jìn)行組合的可能性，包括與不同的化療、免疫治療、靶向治療、內(nèi)分泌治療等。在臨床中實(shí)施這些復(fù)雜的治療策略之前，需要識(shí)別出可以從不同治療策略中獲益的人群和生物標(biāo)志物，這也是以后的研發(fā)發(fā)展方向。