錐形束CT下下頜第三磨牙分類與下頜神經(jīng)管分支類型關(guān)系分析

王敬夫， 劉傳宏， 常 欣， 李星翰， 劉佼佼， 劉 馳， 張 寧

1.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 口腔科，遼寧 沈陽 110016；2.遼寧省軍區(qū)第一離職干休所，遼寧 沈陽 110000；3.遼寧省軍區(qū)沈陽第九離職干部休養(yǎng)所，遼寧 沈陽 110000

下頜第三磨牙常因阻生而引起一系列癥狀，給患者帶來痛苦和不便，因此，臨床上通常選擇拔除阻生下頜第三磨牙作為治療手段。下牙槽神經(jīng)損傷是拔除下頜第三磨牙的常見并發(fā)癥［1］，其造成的局部皮膚或黏膜感覺異常會(huì)給患者帶來較強(qiáng)不適感。部分患者的口腔全景片結(jié)果顯示神經(jīng)管與患牙關(guān)系不相近，但術(shù)后卻出現(xiàn)了局部感覺麻木癥狀，這往往與雙叉型下頜管有關(guān)。本研究旨在分析錐形束CT（cone beam CT，CBCT）下下頜第三磨牙分類與下頜神經(jīng)管分支類型的關(guān)系?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析自2018年6月至2020年6月因口腔疾患而就診于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院的340例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲；牙根發(fā)育完全并無根尖區(qū)炎癥；無嚴(yán)重頜骨病變；無各類發(fā)育性囊腫；非妊娠期婦女；無嚴(yán)重骨質(zhì)疏松病變；影像學(xué)圖像清晰，無嚴(yán)重金屬偽影，拍攝范圍包括完整下頜骨。340例患者中，男性184例，女性156例，平均年齡37歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 掃描方法 采用kavo公司生產(chǎn)的CBCT對患者頜面部進(jìn)行掃描檢查?；颊呷《俗唬i椎與地面保持基本垂直，頭部位于CT機(jī)頭托內(nèi)，眶耳平面與地面保持平行，頭矢狀面與地面垂直。掃描范圍：直徑23 cm×高度17 cm。掃描參數(shù)：電壓120.0 kV，電流5.0 mA，分辨率0.3 mm，曝光時(shí)間17.8 s。采用廠家提供的專用影像軟件i-CAT對影像學(xué)資料進(jìn)行收集和保存。

1.3 CBCT影像學(xué)分析 參考Naitoh分類［2］將下頜神經(jīng)管可分為4類：（1）磨牙后管。由下頜神經(jīng)管主干上段前壁分出，向前走行，開口于磨牙后區(qū)骨面。（2）根尖下管。也稱牙管，由下頜神經(jīng)管主干中段分出，向前上走行至磨牙根尖。（3）前行管。由下頜神經(jīng)管主干前壁分出，向前與主干平行走行，其中，將分支走行一段距離后是否融合回主干分為融合型與非融合型。（4）頰舌側(cè)管。由下頜神經(jīng)管主干頰舌側(cè)發(fā)出的分支，可開口或不開口于頰舌側(cè)骨面。見圖1。參考Winter分類［3］將下頜第三磨牙分為近中阻生、遠(yuǎn)中阻生、垂直阻生、水平阻生、倒置阻生、頰側(cè)阻生及舌向阻生。見圖2。所有CBCT影像學(xué)資料的閱讀均由我科經(jīng)驗(yàn)豐富的同一名影像醫(yī)師在同一臺(tái)電腦上獨(dú)立進(jìn)行。

圖1 Naitoh下頜神經(jīng)管分支類型（紅色箭頭所指為下頜神經(jīng)管分支；a.磨牙后管；b.前行管，該下頜神經(jīng)管有兩個(gè)分支，即三叉型下頜神經(jīng)管；c.根尖下管；d.頰舌側(cè)管）

圖2 Winter下頜第三磨牙分類（a.垂直阻生；b.近中阻生；c.水平阻生；d.遠(yuǎn)中阻生；e.頰側(cè)阻生；f.舌向阻生；g.倒置阻生）

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料以例（百分率）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Fisher確切概率法分析下頜神經(jīng)管分支類型與下頜第三磨牙分類之間是否存在相關(guān)性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 下頜第三磨牙分類情況 共統(tǒng)計(jì)149顆下頜第三磨牙。左側(cè)與右側(cè)下頜第三磨牙分類差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），男性與女性下頜第三磨牙分類差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 下頜第三磨牙分類情況／例（百分率／%）

2.2 下頜神經(jīng)管分支類型情況 共統(tǒng)計(jì)179側(cè)下頜骨存在下頜神經(jīng)管分支。左側(cè)與右側(cè)下頜神經(jīng)管分支類型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但男性與女性下頜神經(jīng)管分支類型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 下頜神經(jīng)管分支類型情況／例（百分率／%）

2.3 下頜神經(jīng)管分支類型與下頜第三磨牙分類關(guān)系 近中阻生、垂直阻生、遠(yuǎn)中阻生、頰側(cè)阻生中的磨牙后管比例最高，水平阻生中的根尖下管比例最高。見表3。下頜神經(jīng)管分支類型與下頜第三磨牙分類之間無明顯相關(guān)性（P＞0.05）。

表3 下頜神經(jīng)管分支類型與下頜第三磨牙分類關(guān)系／例（百分率／%）

3 討論

下頜第三磨牙拔除術(shù)是牙槽外科最常見的手術(shù)之一，下頜第三磨牙與下牙槽神經(jīng)的解剖關(guān)系是最被關(guān)注的術(shù)前準(zhǔn)備要素之一。有研究報(bào)道，下頜第三磨牙與下頜神經(jīng)管存在接觸關(guān)系，牙體部分進(jìn)入神經(jīng)管是造成下頜第三磨牙拔除術(shù)后神經(jīng)并發(fā)癥的重要影響因素之一［4］。下頜第三磨牙拔除術(shù)后神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率為0.2%～8.4%［5］，神經(jīng)損傷造成的下唇和局部口腔粘膜感覺喪失等癥狀會(huì)對患者的日常生活、工作造成一定影響，因此，術(shù)前充分了解下頜神經(jīng)管解剖特點(diǎn)以及其與下頜第三磨牙的位置關(guān)系對于神經(jīng)損傷的控制具有重要意義。

Carter等［6］研究發(fā)現(xiàn)，下頜神經(jīng)管不是單一的骨性管道，而是在其走行沿途中會(huì)發(fā)出神經(jīng)分支達(dá)到不同的區(qū)域。Naitoh在此基礎(chǔ)上將下頜神經(jīng)管的不同分支進(jìn)行了詳細(xì)分型。在CBCT廣泛應(yīng)用前，學(xué)者們主要通過全口曲面斷層片對下頜神經(jīng)管的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行研究，全口曲面斷層片存在圖片形變、失真，以及氣道、軟腭等干擾，報(bào)道的下頜神經(jīng)管分支發(fā)生率為0.08%～0.95%［7-8］。而CBCT檢測出的下頜神經(jīng)管分支發(fā)生率達(dá)到約50%，遠(yuǎn)高于全口曲面斷層片［9-10］。本研究采用CBCT對下頜進(jìn)行觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：下頜神經(jīng)管分支發(fā)生率為26.3%（179／680），最常見的分支類型為磨牙后管（53.0%），頰舌側(cè)管最少見（6.7%）。磨牙后管由下頜神經(jīng)管主干上段前壁分出，向前走行，開口于磨牙后區(qū)骨面，在下頜第三磨牙拔除術(shù)切開或剝離遠(yuǎn)中切口時(shí)存在出血較多的情況，個(gè)別患者還有術(shù)后局部感覺異常，這提示，在手術(shù)時(shí)應(yīng)對下牙槽神經(jīng)分支提高重視，注意術(shù)中保護(hù)，避免神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生。

本研究共納入下頜第三磨牙149顆，以垂直阻生（59.8%）和近中阻生（30.0%）常見，遠(yuǎn)中阻生（1.4%）和頰側(cè)阻生（1.4%）較少。下頜第三磨牙拔除多采用頰側(cè)或近中下挺的方法，因此，位于第三磨牙頰側(cè)或根尖的神經(jīng)管易受到激惹或損傷。有研究報(bào)道，下牙槽神經(jīng)分支在拔牙過程中如果受到損傷會(huì)造成局部感覺異常和出血［11］，因此，拔牙時(shí)不但要充分了解下頜第三磨牙與下牙槽神經(jīng)解剖的關(guān)系，對下牙槽神經(jīng)分支也要有足夠的認(rèn)識(shí)和重視，這對了解患牙拔除難度和控制術(shù)后并發(fā)癥具有重要意義。在拔除阻生下頜第三磨牙時(shí)多采用下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉，但常規(guī)的下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉成功率僅有82%～91%［12］，磨牙后管的存在是造成阻滯麻醉效果不完全的主要原因之一。

本研究存在以下不足：（1）未納入舌向阻生且存在神經(jīng)管分支的患者。（2）研究結(jié)果顯示，男性與女性下頜神經(jīng)管分支類型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與王飛等［13］研究結(jié)果相同，但具體原因尚未明確，考慮與男女樣本量相差較大有關(guān)，在后續(xù)研究中應(yīng)擴(kuò)大研究范圍，繼續(xù)分析原因。

綜上所述，在臨床工作中，對下頜神經(jīng)管的解剖結(jié)構(gòu)應(yīng)當(dāng)足夠重視，同時(shí)，在術(shù)前檢查或術(shù)中麻醉懷疑存在下牙槽神經(jīng)分支時(shí)，應(yīng)采用CBCT確定下牙槽神經(jīng)分支的位置及走行，以避免損傷下牙槽神經(jīng)及其分支，減少術(shù)后并發(fā)癥。