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    關(guān)節(jié)鏡下帶線錨釘增強修復(fù)技術(shù)治療軍事訓(xùn)練傷致距腓前韌帶損傷臨床效果觀察

    2022-07-08 11:07:10向杜磊金文銘劉松波劉欣偉
    臨床軍醫(yī)雜志 2022年6期
    關(guān)鍵詞:腓前帶線重建術(shù)

    向杜磊, 金文銘, 李 涵, 趙 根, 李 寶, 沈 陽, 劉 銘, 劉松波, 劉欣偉

    1.錦州醫(yī)科大學(xué)北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院研究生聯(lián)合培養(yǎng)基地,遼寧 沈陽 110016;2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 骨科,遼寧 沈陽 110016

    踝關(guān)節(jié)扭傷是最常見的運動損傷之一,常導(dǎo)致踝外側(cè)韌帶損傷,其中,90%以上為單純距腓前韌帶損傷[1]。急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷通常采用保守治療,6~9個月規(guī)范保守治療后仍有持續(xù)疼痛和反復(fù)扭傷,發(fā)展為慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)時,則需要手術(shù)修復(fù)踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶,恢復(fù)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,避免踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[2]。慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)的手術(shù)方法分為解剖修復(fù)術(shù)、非解剖重建術(shù)、解剖重建術(shù)等。開放Brostr?m-Gould術(shù)是治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)的標準術(shù)式,近年來,關(guān)節(jié)鏡下Brostr?m-Gould術(shù)已被廣泛應(yīng)用,其不僅可以恢復(fù)較好的踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,還能夠減少創(chuàng)傷,精確修復(fù)[3]。有研究報道,與帶線錨釘結(jié)合Brostr?m術(shù)比較,帶線錨釘結(jié)合Brostr?m-Gould術(shù)縫合伸肌下支持帶不能獲得更好的臨床效果,縫合伸肌下支持帶后線結(jié)位于皮下有引起局部激惹及損傷腓淺神經(jīng)的風(fēng)險[4]。對于運動要求較高、韌帶質(zhì)量欠佳的患者,單純Brostr?m術(shù)難以實現(xiàn)牢固修復(fù)、完全恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的目的,應(yīng)進行踝外側(cè)韌帶重建術(shù)。自體、異體肌腱重建或人工韌帶重建距腓前韌帶會造成額外創(chuàng)傷,且伴有排異和感染等風(fēng)險[5],因此,對于慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn),且運動需求高、韌帶質(zhì)量欠佳的患者,采用何種方法治療既能保證手術(shù)效果,又可減輕創(chuàng)傷,已成為臨床醫(yī)師思考的重要問題。本研究旨在觀察關(guān)節(jié)鏡下帶線錨釘增強修復(fù)術(shù)治療距腓前韌帶損傷的臨床效果?,F(xiàn)報道如下。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象 回顧性分析北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2019年4月至2020年10月收治的21例接受關(guān)節(jié)鏡下帶線錨釘增強修復(fù)術(shù)的距腓前韌帶損傷患者的臨床資料。納入標準:臨床診斷為軍事訓(xùn)練傷致慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn);術(shù)前MRI示距腓前韌帶撕裂或明顯松弛(圖1);保守治療6個月以上無效;采用關(guān)節(jié)鏡下帶線錨釘增強修復(fù)距腓前韌帶的手術(shù)治療;術(shù)前踝關(guān)節(jié)前抽屜試驗和內(nèi)翻應(yīng)力試驗陽性;術(shù)后運動需求高;術(shù)中確認距腓前韌帶質(zhì)量欠佳。排除標準:全身韌帶松弛(Beighton評分[6]<4分;有足踝部畸形、踝關(guān)節(jié)骨折史或手術(shù)史;伴有較嚴重的踝關(guān)節(jié)骨軟骨損傷(Hepple分期[7]Ⅲ期及以上);伴有患肢神經(jīng)肌肉損傷;合并嚴重的類風(fēng)濕、痛風(fēng)、糖尿病等全身系統(tǒng)性疾病。21例患者中,男性16例,女性5例;年齡18~36歲,平均年齡(23.3±2.6)歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

    1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理 患者采用全身麻醉,平臥位?;紓?cè)大腿根部置氣囊止血帶,患側(cè)臀部及小腿墊高,使踝關(guān)節(jié)輕度內(nèi)旋且超過手術(shù)臺邊緣。于踝關(guān)節(jié)線建立前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)通道,關(guān)節(jié)鏡探查,清理增生滑膜,觀察是否伴有軟骨缺損及骨贅增生。鏡下見距腓前韌帶腓骨端撕裂(圖2),部分患者鏡下探查韌帶嚴重松弛,質(zhì)量欠佳,需用射頻刀緊縮距腓前韌帶。隨后進行距腓前韌帶修復(fù),使用刨削刀和射頻刀處理腓骨遠端距腓前韌帶足印區(qū),使其新鮮化,于足印區(qū)中心置入1枚2.9 mm帶線錨釘(施樂輝公司,美國)。2-0PDSⅡ(愛惜康,美國)對折后穿入長針頭,經(jīng)前外側(cè)通道穿刺距腓前韌帶殘端,錨釘縫線尾端經(jīng)2-0PDSⅡ線圈引出,踝背伸輕度外翻位打結(jié)拉緊,可見距腓前韌帶殘端附著于腓骨端止點。于腓骨距腓前韌帶足印區(qū)近端植入1枚2.3 mm帶線錨釘(施樂輝公司,美國),將錨釘縫線穿過無線結(jié)錨釘線孔(施樂輝公司,美國),于踝背伸輕度外翻位調(diào)整縫線的張力,將無線結(jié)錨釘置入距腓前韌帶距骨足印區(qū)遠端附近預(yù)鉆孔。鏡下探鉤確認距腓前韌帶增強修復(fù)有效性(圖3),通過前抽屜試驗檢查踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性??p合傷口,彈力繃帶包扎。預(yù)防性使用抗生素24~48 h。術(shù)后行X線、CT、MRI復(fù)查(圖4),未對患肢固定及制動,術(shù)后1 d開始行負重行走及雙腳提踵練習(xí),以能忍受疼痛為度。術(shù)后1周開始慢跑及單腳提踵練習(xí),以能忍受疼痛為度。術(shù)后2周開始行單腿站立及單腿半蹲等練習(xí),進行平衡及本體感覺訓(xùn)練。術(shù)后5周開始進行力量訓(xùn)練及恢復(fù)常規(guī)運動。

    圖 1 術(shù)前右踝MRI示距腓前①韌帶信號變?nèi)?,韌帶松弛 圖 2 關(guān)②節(jié)鏡下可見距腓前韌帶腓骨端撕③裂(箭頭示腓骨端距腓前韌④帶足印區(qū)) 圖 3 關(guān)節(jié)鏡下可見修復(fù)后的距腓前韌帶及增強縫線 圖 4 術(shù)后復(fù)查右踝MRI示距腓前韌帶信號增加,張力增大

    1.3 觀察指標 對患者進行隨訪,觀察并發(fā)癥發(fā)生情況,比較患者術(shù)前和末次隨訪時的視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評分、美國足踝外科協(xié)會(American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS)踝-后足評分及Karlsson踝關(guān)節(jié)功能評分(Karlsson ankle functional score,KAFS)。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,組間比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    所有患者隨訪時間>12個月,平均(14.7±2.3)個月。術(shù)后無感染、神經(jīng)損傷、再發(fā)不穩(wěn)定等并發(fā)癥。末次隨訪時,VAS評分由術(shù)前的(6.8±2.3)分降至(1.5±1.1)分(P<0.05),AOFAS踝-后足評分由術(shù)前的(56.8±10.4)分升至(90.7±7.3)分(P<0.05),KAFS由術(shù)前的(55.1±10.8)分升至(89.7±8.4)分(P<0.05)。

    3 討論

    踝關(guān)節(jié)扭傷是臨床常見關(guān)節(jié)損傷,扭傷時踝關(guān)節(jié)常處于內(nèi)翻跖屈位,距腓前韌帶被拉長,而距腓前韌帶是踝外側(cè)副韌帶中最短且最薄弱的韌帶,張力超過極限負荷會造成撕裂[8-9]。大多急性扭傷患者因未接受規(guī)范的保守治療而發(fā)展為慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn),約20%的接受保守治療的患者也會發(fā)展為慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn),超過90%的慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)為單純距腓前韌帶損傷[1]。大多慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)伴有韌帶松弛、韌帶質(zhì)量差、韌帶缺損、瘢痕形成等,因此,通過牢固可靠的手術(shù)方式恢復(fù)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性對預(yù)后具有重要意義[10-11]。

    目前,慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)的手術(shù)方式包括解剖修復(fù)術(shù)、非解剖重建術(shù)、解剖重建術(shù)等[5]。非解剖重建術(shù)因?qū)ψ惚城夥δ芗磅钻P(guān)節(jié)內(nèi)翻影響較大,現(xiàn)已很少使用。解剖重建術(shù)包括利用腓骨短肌腱或半股腓骨短肌腱進行踝外側(cè)副韌帶重建[12],而踝外側(cè)韌帶重建存在手術(shù)切口較大、影響其他肌腱功能、改變外踝正常結(jié)構(gòu)、踝關(guān)節(jié)功能受限等弊端[13]。開放Brostr?m術(shù)是治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)的經(jīng)典術(shù)式,曾在全世界廣泛應(yīng)用[3]。Brostr?m-Gould術(shù)增加了伸肌下支持帶向近端提拉與腓骨骨膜縫合,獲得了更強的穩(wěn)定性,且不會影響距下關(guān)節(jié)。有研究表明,縫合伸肌下支持帶會對后足生物力學(xué)產(chǎn)生影響,但錨釘結(jié)合Brostr?m-Gould術(shù)不能比錨釘結(jié)合Brostr?m術(shù)獲得更好的臨床效果[4,14]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展,Brostr?m-Gould術(shù)現(xiàn)已成為通過修復(fù)距腓前韌帶治療踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的主要術(shù)式[14],其具有對關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織破壞少、可觀察及處理關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)、手術(shù)瘢痕小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點[3]。但對于韌帶松弛、韌帶質(zhì)量差、韌帶缺損、瘢痕形成的患者,進行單純關(guān)節(jié)鏡下Brostr?m- Gould術(shù)難以獲得較高的踝關(guān)節(jié)功能和較高的穩(wěn)定性。體質(zhì)量過大、韌帶質(zhì)量較差、全身韌帶松弛、韌帶殘端不足或運動要求較高被視為關(guān)節(jié)鏡下Brostr?m術(shù)的相對禁忌證[15]。隨著人工修復(fù)材料的進步,Internal Brace作為由高強度縫線編織成的線帶,可用于替代韌帶或進行韌帶的增強、加固等[16]。Internal Brace修復(fù)距腓前韌帶的方法是由帶有線帶的錨釘植入腓骨側(cè),再將線帶穿入不帶有線帶的錨釘固定于距骨[17],但本院無法使用Internal Brace產(chǎn)品。無線結(jié)錨釘常用于肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖Bankart損傷等,也用于修復(fù)距腓前韌帶,固定錨釘縫線非常牢固[18]。本研究將腓骨側(cè)帶線錨釘?shù)牟豢晌崭邚姸瓤p線穿過無線結(jié)錨釘線孔,調(diào)整錨釘縫線張力并固定于距骨足印區(qū)遠端,對修復(fù)的距腓前韌帶起到增強和加固的作用,高強度縫線形成的內(nèi)支撐裝置在術(shù)后增加了踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,有助于修復(fù)后的距腓前韌帶愈合及早期實行康復(fù)訓(xùn)練,獲得了較好的臨床治療效果。

    本研究納入患者均為訓(xùn)練傷致距腓前韌帶損傷的軍人,術(shù)后運動需求高,需要較好的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和踝關(guān)節(jié)功能,因此,采用了關(guān)節(jié)鏡下帶線錨釘增強修復(fù)距腓前韌帶的手術(shù)方式,在保留了關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、瘢痕小、術(shù)后粘連風(fēng)險低、能夠處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變等優(yōu)勢的同時,強化了運動需求高、韌帶質(zhì)量欠佳的患者的踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。本研究納入患者術(shù)后均接受了加速康復(fù)訓(xùn)練,訓(xùn)練方案較為激進,但結(jié)果表明,帶線錨釘增強修復(fù)距腓前韌帶提供了較好的強度,有助于修復(fù)后的距腓前韌帶愈合[19],因此,患者可以更早地進行康復(fù)訓(xùn)練計劃,進而更好地恢復(fù)踝關(guān)節(jié)活動度、肌力、平衡覺、本體感覺及步態(tài)協(xié)調(diào)性等[20]。

    本研究存在以下局限性:(1)手術(shù)在關(guān)節(jié)鏡下進行,對術(shù)者經(jīng)驗及操作技巧均有較高要求,學(xué)習(xí)曲線較長;(2)樣本量較少且為回顧性研究,可能存在選擇偏倚或回顧性偏倚,需要大樣本的隨機對照試驗對結(jié)果加以驗證;(3)選擇患者自身前后進行對照,未設(shè)置陰性及陽性對照組;(4)缺乏中、長期隨訪支持。

    綜上所述,關(guān)節(jié)鏡下帶線錨釘增強修復(fù)術(shù)治療軍事訓(xùn)練傷致距腓前韌帶損傷的臨床效果良好,可明顯緩解患者疼痛,促進踝關(guān)節(jié)功能和穩(wěn)定性恢復(fù)。

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