關(guān)節(jié)鏡下改良修復(fù)手術(shù)治療急性盤狀半月板滑膜緣桶柄樣撕裂臨床效果觀察

李 寶， 趙 根， 李 涵， 向杜磊， 金文銘， 劉欣偉

1.中國醫(yī)科大學(xué)北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院研究生聯(lián)合培養(yǎng)基地，遼寧 沈陽 110016；2.大連醫(yī)科大學(xué)北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院研究生聯(lián)合培養(yǎng)基地，遼寧 沈陽 110016；3.錦州醫(yī)科大學(xué)北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院研究生聯(lián)合培養(yǎng)基地，遼寧 沈陽 110016；4.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 骨科 全軍重癥戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中心，遼寧 沈陽 110016

膝關(guān)節(jié)是支持人體正常運(yùn)動的重要關(guān)節(jié)，其損傷包括軟骨損傷、韌帶損傷及半月板損傷等。半月板損傷主要癥狀為膝關(guān)節(jié)疼痛和腫脹，嚴(yán)重者伴有活動受限。盤狀半月板是一種少見的半月板畸形，外側(cè)盤狀半月板多于內(nèi)側(cè)。目前，治療盤狀半月板撕裂的主要方法是部分切除或縫合修復(fù)術(shù)［1-2］，以維持半月板正常生理功能和膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。從生物力學(xué)角度上看，半月板切除越多，殘余半月板承受體質(zhì)量壓力越大，發(fā)生再撕裂和膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的風(fēng)險越高［3］。本研究旨在觀察關(guān)節(jié)鏡下改良修復(fù)手術(shù)治療急性盤狀半月板滑膜緣桶柄樣撕裂的臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2019年1月1日至2021年1月1日收治的11例（11膝）急性盤狀半月板滑膜緣桶柄樣撕裂軍人患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為急性盤狀半月板滑膜緣桶柄樣撕裂，診斷依據(jù)為MR（圖1）和查體相結(jié)合；盤狀半月板分型為Watanabe Ⅰ型或Ⅱ型；年齡＜50歲；無韌帶損傷；無自身免疫性疾病；損傷時間2～6周。排除標(biāo)準(zhǔn)：身體情況較差而不能耐受手術(shù)；合并其他類型的慢性關(guān)節(jié)疾病，如骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。11例患者中，男性8例，女性3例；左膝7例，右膝4例；平均年齡（28.00±9.75）歲；McMurray試驗(yàn)10例（+），1例（-）?；颊呔橥狻１狙芯拷?jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

圖 1 急性外側(cè)盤狀半月板滑膜緣桶柄樣撕裂MR圖像

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理 所有患者均由同一名外科醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)操作?；颊呷砺樽?，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪單連接關(guān)節(jié)鏡器械，在套管接頭處連接生理鹽水入水口和負(fù)壓吸引器出水口，形成灌注吸引系統(tǒng)。關(guān)節(jié)腔內(nèi)通過10 ml注射器注入60 ml生理鹽水于髕股關(guān)節(jié)處，使膝關(guān)節(jié)腔充水膨脹。膝關(guān)節(jié)屈曲90°，觸及髕骨下緣，延髕骨下緣向下確認(rèn)髕韌帶外側(cè)緣和膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙。在關(guān)節(jié)外側(cè)間隙近端約1 cm對齊髕韌帶外側(cè)緣的位置取一直徑約1 cm的切口建立前外側(cè)入路，用直血管鉗鈍性刺入關(guān)節(jié)腔并擴(kuò)張，以便關(guān)節(jié)鏡套管進(jìn)入，進(jìn)一步向髕股關(guān)節(jié)滑車方向穿刺，緩慢伸直膝關(guān)節(jié)，將套管置入股骨滑車與臏骨下方之間，進(jìn)入髕上囊。將套管內(nèi)的芯針拔出后，將關(guān)節(jié)鏡插入至套管內(nèi)，通過影像采集系統(tǒng)觀察膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)損傷情況。探查順序依次為：髕上囊→髕股關(guān)節(jié)面→內(nèi)側(cè)溝→內(nèi)側(cè)間室→髁間窩→外側(cè)溝→髕上囊［4］。掌握關(guān)節(jié)內(nèi)損傷情況后開始進(jìn)行關(guān)節(jié)腔清理，首先刨刀清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎性增生的滑膜、皺襞，等離子刀處理出血點(diǎn)以維持鏡下術(shù)野清晰，然后探查到損傷的半月板（圖2a）并進(jìn)行處理，藍(lán)鉗修剪撕裂的盤狀半月板邊緣，使其形態(tài)趨近于正常半月板，探鉤探查半月板桶柄樣撕裂部分。半月板后角及后體部用360縫合系統(tǒng)縫合1～2針，處理外側(cè)半月板體部和前角間的撕裂口，將撕裂口邊緣平整對齊，用PDS-Ⅱ縫線穿過粗針頭，滑道定位進(jìn)針點(diǎn)，由外向內(nèi)縫合6～10針（圖2b），針距為4～6 mm。同時，采用過線技術(shù)替換PDS-Ⅱ縫線為高強(qiáng)線（圖2c），進(jìn)針與出針間用尖刀作一約2～3 mm切口，將縫線其中一端用探鉤從另一端鉤出（圖2d），收緊外部高強(qiáng)線，可從鏡下觀察撕裂口閉合良好，進(jìn)一步每組縫線進(jìn)行打結(jié)，打結(jié)位置在關(guān)節(jié)囊外皮下處（圖2e）。最后沖洗關(guān)節(jié)腔并放置引流管，縫合手術(shù)切口，彈力繃帶加壓于髕上囊處［5］，術(shù)畢。術(shù)后采用冰敷治療，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)消腫，減少積液形成。24 h內(nèi)拔出引流量＜50 ml的引流管，拔除引流管后鼓勵患者早期開始嘗試膝關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動以防術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬。

圖 2 右膝外側(cè)盤狀半月板滑膜緣桶柄樣撕裂（a.關(guān)節(jié)鏡探查桶柄樣撕裂口和毛糙的半月板游離緣；b.PDS-Ⅱ縫線由外向內(nèi)縫合；c.用過線技術(shù)替換PDS-Ⅱ縫線；d.縫合線拉攏撕裂口；e.探鉤將縫線從切口勾出后打結(jié)在皮下）

1.3 康復(fù)訓(xùn)練 術(shù)后訓(xùn)練主要包括非負(fù)重訓(xùn)練和負(fù)重訓(xùn)練。非負(fù)重訓(xùn)練包括踝、膝關(guān)節(jié)屈伸和直腿抬高練習(xí)，臥床期間踝關(guān)節(jié)做背伸、趾屈及直腿抬高動作每天500次，同時輔以氣壓治療，防止下肢深靜脈血栓的形成，鍛煉股四頭肌以防止肌肉萎縮，在伸直位的膝關(guān)節(jié)上下施加壓力以鍛煉腘肌。負(fù)重訓(xùn)練主要是負(fù)重平底行走，適當(dāng)根據(jù)膝關(guān)節(jié)腫脹和疼痛程度進(jìn)行靜蹲練習(xí)以繼續(xù)加強(qiáng)股四頭肌力量，實(shí)現(xiàn)早期正常行走的目標(biāo)。下肢負(fù)重時間表：4周0負(fù)重；4～6周50%體質(zhì)量負(fù)重；6周后脫拐正常負(fù)重行走，恢復(fù)正常生活活動狀態(tài)。

1.4 觀察指標(biāo) 電話和門診復(fù)查等途徑對患者進(jìn)行隨訪，截至術(shù)后12個月。比較術(shù)前和術(shù)后3、6、12個月時的視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分、Lysholm評分、關(guān)節(jié)活動度（range of motion，ROM）；同時，觀察術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以例（百分率）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù) 后3、6、12個 月 的VAS評 分 分 別 為（4.2±1.3）分、（3.3±0.9）分、（2.3±1.1）分，均低于術(shù)前的（6.5±2.4）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后3、6、12個月的Lysholm評分分別為（79.00±4.74）分、（79.90±6.55）分、（85.30±5.09）分，均高于術(shù)前的（68.70±2.25）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù) 后3、6、12個 月 的ROM分 別 為（133.5°±10.7°）、（136.0°±12.6°）、（137.2°±16.6°），均高于術(shù)前的（108.4°±19.8°），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后3個月時，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛1例、關(guān)節(jié)僵硬1例、感染1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為27.3%（3／11）；術(shù)后6個月時，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為9.0%（1／11）；術(shù)后12個月時，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為9.0%（1／11）。3個時間點(diǎn)的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。1例感染出現(xiàn)在術(shù)后2個月時，為切口淺表感染，表現(xiàn)為切口局部紅、腫、熱、痛等，經(jīng)抗生素治療1周后炎癥細(xì)胞降至正常水平，感染癥狀基本消失，但Lysholm評分和ROM較術(shù)前無明顯改善，手術(shù)未達(dá)到預(yù)期效果。1例關(guān)節(jié)僵硬患者接受了2周的系統(tǒng)化康復(fù)訓(xùn)練，末次隨訪時僵硬癥狀基本消失。

3 討論

盤狀半月板易因高強(qiáng)度、長時間訓(xùn)練而發(fā)生撕裂，損傷后若不及時進(jìn)行手術(shù)治療，撕裂口可能進(jìn)一步擴(kuò)大、疼痛、畸形愈合、絞鎖，進(jìn)而發(fā)展成慢性損傷，最終致殘?；诒P狀半月板的特殊結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)特性，其關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療原則為：可進(jìn)行半月板成形術(shù)的盡量行成形術(shù)；不能成形的也盡量保留相對健康穩(wěn)定的半月板組織；對于無損傷的盤狀半月板行成形術(shù)，保留半月板寬度6～8 mm；損傷范圍未達(dá)到滑膜緣行半月板部分切除術(shù)，其中，能夠保留半月板寬度6～8 mm的仍行盤狀半月板成形術(shù)，而保留半月板寬度＜6 mm的行次全切除術(shù)；成形后的半月板盡可能保持外形厚度接近正常且邊緣穩(wěn)定［6］。在半月板損傷的手術(shù)治療方面，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)幾乎取代了傳統(tǒng)開放式手術(shù)［7-8］。關(guān)節(jié)鏡下對撕裂的半月板進(jìn)行部分切除縫合處理是目前半月板損傷的主要治療方案。

筆者在本研究中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：（1）高強(qiáng)度縫線打結(jié)常采用的方法是作皮膚切口、關(guān)節(jié)囊外打結(jié)；還有一種方法是以縫合鉤全內(nèi)縫合時將線結(jié)打在關(guān)節(jié)內(nèi)，但在關(guān)節(jié)腔內(nèi)可能會影響半月板正常的柔韌性和生理功能。本研究采用的打結(jié)方式是在皮下打結(jié)，對外側(cè)半月板游離緣提供良好的拉力，使半月板撕裂口緊密貼合，利于半月板的愈合和患者早期進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動。（2）相比于PDS線，高強(qiáng)度縫合線強(qiáng)度更大，為半月板愈合創(chuàng)造了良好條件。但理論上可能會出現(xiàn)幾點(diǎn)顧慮。一是皮下的脂肪組織相對韌性較差，容易切割。皮下的線結(jié)對于皮下脂肪的切割作用可能會影響線結(jié)的拉力，從而影響已經(jīng)閉合的半月板正常愈合。二是皮下線結(jié)可能刺激組織出現(xiàn)線結(jié)反應(yīng)，出現(xiàn)瘢痕增生、局部不適等情況。

本研究存在一些局限性：（1）盤狀半月板發(fā)生率較低，本研究納入對象均為盤狀半月板桶柄樣撕裂患者，特殊患者樣本代表性較差。（2）術(shù)后隨訪時間較短，11例患者均未出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)退行性改變，雖然短期手術(shù)效果令人滿意，但長期治療效果仍需進(jìn)一步調(diào)查研究。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下改良修復(fù)手術(shù)治療急性盤狀半月板滑膜緣桶柄樣撕裂的臨床效果良好，可明顯緩解疼痛和改善膝關(guān)節(jié)功能。