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    多排螺旋CT在評價(jià)食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移中的價(jià)值

    2022-07-07 05:29:30丁小波
    食管疾病 2022年2期
    關(guān)鍵詞:胸水低密度淋巴

    陳 望,丁小波,劉 冰

    食管癌是消化道常見的惡性腫瘤之一,占食管腫瘤的90%以上,中老年多見,男性略高于女性,預(yù)后差。對于早期食管癌,手術(shù)切除為首選治療方法,可達(dá)根治目的。對于中期及晚期食管癌手術(shù)治療,雖然手術(shù)術(shù)式持續(xù)進(jìn)步,手術(shù)精準(zhǔn)度越來越高,但食管癌患者其術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移致死率并未得到有效降低。食管癌腫瘤復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移多出現(xiàn)在術(shù)后2 a內(nèi),復(fù)發(fā)后2 a內(nèi)大部分患者死亡[1]。本研究收集2016年至2021年我院經(jīng)病理證實(shí)為食管癌復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移患者共48例,全部病例均行多排螺旋CT平掃及增強(qiáng)掃描,回顧性分析患者CT檢查資料,總結(jié)食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移及CT影像特點(diǎn),現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料本研究病例均行食管癌根治術(shù),48例患者中男性28例,女性20例,年齡42~73歲,中位年齡53歲。腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移距術(shù)后時(shí)長為3~53個月,平均13個月。臨床表現(xiàn):間斷性或持續(xù)性胸痛15例、咳嗽伴或不伴呼吸困難15例,哽噎感、胸骨后異物感、吞咽不利感24例,聲音嘶啞11例,咯血3例,無明顯異常癥狀5例,所有復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移病例均經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)。

    1.2 CT檢查方法48例患者均行MSCT胸部及上腹部平掃加增強(qiáng)掃描,采用碘普羅胺(300 mgI·mL-1)對比劑,運(yùn)用高壓注射器肘靜脈團(tuán)注技術(shù),流速2.5~3.0 mL·s-1,用量1.0 mL·kg-1體質(zhì)量。掃描儀器采用美國GE Lightspeed 64排螺旋掃描機(jī)。掃描基本參數(shù):管電壓120 kV,管電流200 mA;層厚5 mm,層間距3 mm,重建層厚1.25 mm,層間距1.25 mm。自對比劑注射開始計(jì)時(shí),動脈期(25~30 s),靜脈期(80~100 s)和延遲期(3~5 min)掃描。掃描范圍自胸廓入口至肝臟下緣。

    1.3 觀察內(nèi)容以胸、上腹部軸位CT圖像為基礎(chǔ),同時(shí)聯(lián)合冠狀位及矢狀位圖像進(jìn)行觀察,必要時(shí)行任意角度圖像重建,記錄觀察指標(biāo):①食管胃吻合口壁形態(tài)、吻合口壁厚度、強(qiáng)化程度;②縱隔增大或腫大淋巴結(jié),詳細(xì)記錄增大及腫大淋巴結(jié)的部位、數(shù)目、短徑、強(qiáng)化類型;③胸部、腹部實(shí)質(zhì)性臟器轉(zhuǎn)移及腹腔、腹膜后淋巴結(jié)增大/腫大情況;④記錄患者腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移發(fā)生的時(shí)間。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用χ2檢驗(yàn),比較不同時(shí)間段組間腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的各指標(biāo)間差異,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 食道吻合口及食管殘端、殘胃復(fù)發(fā)本組48例腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移患者中,復(fù)發(fā)18例,其中食管—胃及食管—食管吻合口部10例,食管殘端部2例,殘胃部6例。食管癌術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)在CT影像上主要表現(xiàn)為復(fù)發(fā)部增厚形態(tài)僵硬。腫瘤復(fù)發(fā)早期吻合口壁常無明確異常改變,復(fù)發(fā)中晚期吻合口壁呈不規(guī)則較明顯增厚或形成腫塊狀,增強(qiáng)掃描呈中度或較明顯均勻強(qiáng)化,吻合口多表現(xiàn)為狹窄、閉塞,吻合口近端管腔擴(kuò)張,可伴潴留液或積氣;食管殘端或殘胃壁復(fù)發(fā)CT征像表現(xiàn)為軟組織密度結(jié)節(jié)或塊影,與周圍組織分界多不清(圖1)。

    圖1 吻合口部復(fù)發(fā)(男,61歲,術(shù)后9個月,

    2.2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移本組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移28例。腫大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)部位:3R區(qū)(12例)和8區(qū)(16例),兩區(qū)及以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移18例,腹膜后腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移8例,轉(zhuǎn)移腫大淋巴結(jié)多為中等度欠均勻強(qiáng)化,部分轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中心區(qū)見壞死低密度,邊緣部以中度強(qiáng)化為主 (圖2)。本組轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)短徑范圍為10~25 mm。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)累及支氣管3例,表現(xiàn)為腫大淋巴結(jié)包繞受累支氣管,支氣管管壁增厚,二者分界不清,密度不均。

    圖2 縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(女,42歲,術(shù)后12個月,氣管

    2.3 淋巴結(jié)外轉(zhuǎn)移本組資料結(jié)外轉(zhuǎn)移主要包括:肺轉(zhuǎn)移7例,單側(cè)4例,雙側(cè)3例,CT表現(xiàn)為大小不等高密度結(jié)節(jié)影,較大結(jié)節(jié)見較明顯強(qiáng)化 (圖3 ),較小結(jié)節(jié)無明確強(qiáng)化。肝臟轉(zhuǎn)移7例,CT表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)稍低密度灶,邊緣中度強(qiáng)化,中心區(qū)輕度強(qiáng)化(圖4),部分病例低密度轉(zhuǎn)移灶內(nèi)可見鈣化。48例復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移病例中,合并胸腔積液8例,雙側(cè)積液2例,單側(cè)積液6例(均為術(shù)側(cè)),CT表現(xiàn)為弧形液性密度影,增強(qiáng)無強(qiáng)化。

    圖3 兩肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤(男,51歲,術(shù)后7個月,CT見

    圖4 肝臟轉(zhuǎn)移瘤(女,63歲,術(shù)后7個月,

    3 討論

    3.1 食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)的CT表現(xiàn)本研究中,消化道復(fù)發(fā)18例,復(fù)發(fā)部位以胃腸吻合口為多見,共12例。有文獻(xiàn)報(bào)道,外科性創(chuàng)傷與腫瘤細(xì)胞生長活躍度增高有正相關(guān)性[2]。食管癌腫瘤吻合口部復(fù)發(fā)在CT影像上可表現(xiàn)為吻合口區(qū)管壁形態(tài)僵硬、不規(guī)則增厚、結(jié)節(jié)或腫塊狀影,增強(qiáng)掃描病變多呈不均勻中等度強(qiáng)化,少數(shù)病變可表現(xiàn)為較明顯強(qiáng)化,可能與腫瘤的病理類型及合并炎性病變有關(guān)。食管及胃殘端復(fù)發(fā)CT表現(xiàn)不規(guī)則增厚,殘腔狹窄或閉塞, 周圍間隙模糊、密度增高,嚴(yán)重者二者間分界可消失,增強(qiáng)掃描多見輕度或中度強(qiáng)化。本組資料表明,食管癌復(fù)發(fā)部位以吻合口區(qū)域多見,因此,對于食管腫瘤術(shù)后患者,應(yīng)高度重視吻合口區(qū)的復(fù)診、復(fù)查,以早發(fā)現(xiàn)、早進(jìn)行相應(yīng)的治療。

    3.2 食管癌術(shù)后淋巴道轉(zhuǎn)移及CT特征食管淋巴管網(wǎng)豐富,淋巴引流相對較為特殊,引流主要沿食管長軸方向,向下引流的距離要短于向上距離。胸段食管癌發(fā)生淋巴道轉(zhuǎn)移時(shí),以最先累及腫瘤相應(yīng)部位食管旁淋巴結(jié)多見,隨后向上及向下播散,向上頸深淋巴結(jié)可被波及。中下段食管腫瘤細(xì)胞經(jīng)淋巴道可向上累及支氣管氣管旁淋巴結(jié)、鎖骨上/下區(qū)淋巴結(jié)等,下行可累及腹腔和/或腹膜后淋巴結(jié)[3-4]。本組48例食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移病例中,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為91.67% (44/48),該結(jié)果提示淋巴道是食管癌術(shù)后轉(zhuǎn)移的最為常見途徑。本結(jié)果與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[5-7],增強(qiáng)螺旋CT圖像上,轉(zhuǎn)移增大淋巴結(jié)呈中度至較明顯強(qiáng)化,部分腫大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中心區(qū)見低密度壞死,增強(qiáng)呈環(huán)狀強(qiáng)化;轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)還可表現(xiàn)相互融合成團(tuán)塊,此時(shí)CT圖像上表現(xiàn)為邊界不清,密度不均等征像。在食管癌腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移至腹腔或腹膜后淋巴結(jié)病例中, 胸中、下段食管癌轉(zhuǎn)移率較胸上段食管癌轉(zhuǎn)移率高。食管癌腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移至腹腔淋巴結(jié)的首站為肝胃間隙淋巴結(jié),部分食管癌腫瘤細(xì)胞??商S性引流至腹腔或腹膜后動脈旁淋巴結(jié)群,之后可反向至胸導(dǎo)管。本研究中全部病例行腹部螺旋CT掃描,其中8例發(fā)現(xiàn)腹腔動脈周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

    3.3 食管癌術(shù)后血行轉(zhuǎn)移CT表現(xiàn)本組48例,存在血行轉(zhuǎn)移16例,包括雙肺轉(zhuǎn)移7例、肝臟轉(zhuǎn)移7例、胰腺轉(zhuǎn)移2例。在這16例血行轉(zhuǎn)移患者中13例伴淋巴結(jié)腫大轉(zhuǎn)移。肺轉(zhuǎn)移瘤CT表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)影,邊緣多較光整;肝轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為肝內(nèi)單發(fā)或多發(fā)小低密度灶;胰腺轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為胰腺內(nèi)低密度灶,輕度強(qiáng)化。肺和肝轉(zhuǎn)移的CT表現(xiàn)與其他腫瘤的轉(zhuǎn)移并無特征性。本組資料48例復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的病例中,6例出現(xiàn)了術(shù)側(cè)少量胸水,其中1例為雙側(cè),6例均伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,但無肺部急性炎癥的CT表現(xiàn)。作者認(rèn)為胸水產(chǎn)生的可能原因?yàn)椋耗[瘤轉(zhuǎn)移至胸膜產(chǎn)生滲出液;腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移種植于淋巴道,致淋巴道不全梗阻、張力升高,引發(fā)胸腔積液。無腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移組僅為2例,1例為術(shù)后21 d,另1例為術(shù)側(cè)的少量胸水,對側(cè)為包裹性積液。本研究結(jié)果提示,食管癌手術(shù)后3個月之后出現(xiàn)術(shù)側(cè)胸水,在排除低蛋白血癥等全身性病變的情況下,應(yīng)考慮腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移所致胸水可能。

    3.4 食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移的時(shí)間特點(diǎn)食管癌患者外科腫瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移的時(shí)長存在個體差異,主要依據(jù)患者術(shù)后身體恢復(fù)情況進(jìn)行評價(jià),一般情況下,患者體質(zhì)越好,腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的可能性越小,反之可能性越大。食管癌患者75%的腫瘤復(fù)發(fā)出現(xiàn)在術(shù)后2 a內(nèi)[8-9]。本研究中,術(shù)后3個月~2 a進(jìn)行螺旋CT復(fù)查的共38例,23例有復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移,占60.53% (23/38),其中 3個月至1 a復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移50.00%(19/38),1~2 a復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移10.53%(4/38),3個月至1 a復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移的百分比高于1~2 a復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移組 (P<0.05)。術(shù)后2~3 a和3 a以上復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移分別為3例和5例。本研究結(jié)果提示,食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移多見于術(shù)后3個月至1 a,故食管癌患者術(shù)后3個月至1 a,應(yīng)進(jìn)行短時(shí)間間隔CT復(fù)查,以盡可能早發(fā)現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)和/轉(zhuǎn)移,從而及時(shí)進(jìn)行治療,改善患者預(yù)后。

    綜上,螺旋CT是評估食管癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移的重要手段,對盡早發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移、改善食管癌患者預(yù)后具有重要價(jià)值。

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